中医双心病房模式与入院全周期管理策略初探

王瑞婷，王显，张立晶，刘鹤，刘若一，徐立，王玥，赵鹏

双心医学是心身医学的重要分支，又称为心理心脏病学或行为心脏病学，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学[1]。当前越来越多的研究证实，心理健康不仅对心血管疾病本身具有影响，同时也对改善心血管健康和降低心血管疾病风险具有积极作用[2]。美国心脏协会认为应更多关注患者的心理健康、幸福感以及注重精神-心脏-身体之间的联系[3]。我国双心医学起步较晚，自1995年由胡大一教授提出以来，临床医生对双心问题的认识不断提高，患者也从双心医学模式中明显获益[4]，其发展任重而道远，尤其是双心模式如何在心血管病房中具体实施，目前尚无行之有效的操作规范和管理模式。

中医学虽未明确提出双心疾病一词，但《黄帝内经》中对于心理因素和躯体疾病之间的联系有诸多论述，近年来众多研究也证实了中医药治疗部分双心疾病具有明显优势[1]。北京中医药大学东直门医院心内科在胡大一、王显教授的倡导下，借助中医药资源优势，推广中医双心诊疗模式，积累了一定的临床实践经验，探索性地构建了一套心血管病房中医双心诊疗模式下的入院全周期管理策略，可将其归纳为“筛、治、护、评、访”五大诊疗模块（图1），现总结如下。

图1 中医双心病房模式与入院全周期管理策略流程图

患者入院后，应先对其心理及躯体化症状进行筛查，全面评估精神、心理、性格和社会风险因素。评估不仅可奠定后续治疗的基础、明确治疗方向，也可筛选出严重心理精神疾病的患者。这类患者不适于综合医院普通内科住院治疗，应转诊至精神专科医院，这是精神卫生法和诊疗常规的要求，也是防范医疗风险的需要。在具体筛查方法上，我院采用中医五态人格测评、心理量表测评和躯体化障碍测评。

五态人格测评源于《灵枢·通天》中“阴阳五态人”的论述：“盖有太阴之人，少阴之人，太阳之人，少阳之人，阴阳和平之人。凡五人者，其态不同，其筋骨气血各不等”。基于此理论，使用现代心理学测量与统计方法，按国际同类测验编制要求，经标准化工作制订完成了《五态人格测验》量表，近年来广泛应用于临床[5]。现代研究发现五态人格与SCL-90量表各因子存在相关性：太阴人格维度与量表中10项因子呈正相关，最易产生心理问题，正如《灵枢·通天》所言，“太阴之人，多阴而无阳，其阴血浊，其卫气涩，阴阳不和”[6]。患者入院后，可对其进行五态人格测验，亦可采用五态人格简版的测评，简版测题数较原版缩减为43题，节省答题时间的同时，其信度及效度仍符合应用的标准[5]。

人格形成后，短时间内较难发生改变，为便于更加直观的评估患者当下的心理社会风险以及评价短期疗效，可从问诊清单和心理量表两方面测评。根据欧洲指南的推荐，在问诊过程中医生通过简单具体的问题大致了解患者的社会经济地位，工作家庭的压力，是否存在社交隔离的情况，是否存在抑郁焦虑的状态，是否存在敌意，是否为D型人格，是否存在创伤后应激障碍，是否存在其他精神障碍，具体设问方法见附表1[7,8]。通过问诊清单大致了解患者心理社会背景后，借助测评量表对具体项目进行量化评价，便于直观反应疗效。其中针对焦虑、抑郁评估的量表较多，且应用较广泛，常用量表有患者健康问卷-9项（PHQ-9）[9]、广泛焦虑问卷-7项（GAD-7）[10]和躯体化症状自评量表（SSS）[11]，3个量表的联用在评估患者焦虑抑郁状态的同时，协助判断患者的躯体症状与心理因素之间的关系，且均为患者自评量表，可推广性高，评价项目少，患者配合度较高，故我院在所有患者入院后均对其进行PHQ-9、GAD-7和SSS量表的测评。

表1 2016版欧洲心血管指南中针对临床实践中评估社会心理风险因素的核心问题

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）可协助测评[12,13]，但这两种量表应由专业人员施测，并仅在有心理测评专业人员的医院实施。若条件允许，还可针对问诊时患者可能存在的社会心理风险因素展开问卷测评，具体如下：工作家庭压力评估方面，常用量表有付出-回馈工作压力模型量表（ERI）[14]、工作内容量表（JCQ）[15]；
社交隔离可考虑采用社会支持评定量表（ESSI）；
创伤后应激障碍的患者，可用事件影响量表-修订版（IES-R）[16]；
针对敌意，可用状态-特质愤怒量表（STAXI）[17]；
D型人格可用D型人格量表（DS-14）[18]。

在量表选择上，应注意避免量表过多、题目过多，采用国际广泛接受、有中文版信度效度研究的量表。

在进行“筛”模块的社会心理评价后，根据其测评结果，有针对性的制定治疗方案，以下具体介绍我院常用的四种疗法。

2.1 中医辨证论治双心疾病，心理社会因素贯穿疾病发生发展全过程，情志特点在辨证要素上是必不可少的，正如《素问·阴阳应象大论》所言“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”。可根据“筛”模块的五态人格测评结果辨其阴阳盛衰，同时运用赵志付教授创立的“中医心身医学刚柔辨证”理论，从情志刚柔角度辨治双心疾病。病机上，情志致病首先伤肝，导致肝的疏泄失常，引起机体刚柔不济，气血阴阳失调。若患者素体阳刚，七情过极，因肝气疏泄太过而出现刚实证；
刚实证日久，随着患者年龄增长，阴气日亏，加之外界七情因素不断刺激，更耗阴血，可转为刚虚证。若患者素体阴柔，七情过极，因肝气疏泄不足而出现柔实证；
柔实证日久，随着患者年龄增长，阳气日亏，加之外界七情因素不断刺激，更耗阳气，可转为柔虚证。治疗上则应调和阴阳。刚证以柔肝为主要治则，用药遵循酸甘化阴以柔肝治刚，刚实证则应根据具体辨证加入清热、化痰等药物，刚虚证则应加重滋阴之力。柔证以疏肝为主要治则，主药以柴胡、香附、枳壳等疏肝行气解郁，柔实证可加健脾、化痰之药，柔虚证则应加重温阳之力[19]。

2.2 自律神经训练在双心疾病中，由于社会心理因素而导致的负面情绪和身体紧张感会不断加重疾病，故寻找一种放松疗法更有利于双心疾病的缓解，常见的方法包括自律神经训练法、肌肉放松法、生物反馈治疗、呼吸疗法[20]。我院采用的为自律神经训练法，是一种缓解是由焦虑和紧张引起的身体症状的疗法，1932年于德国创立，1950年传入日本并得到了长足发展。由训练师对患者进行肢体“沉重感”等心理催眠暗示，从而使身体和心理同时放松，缓解焦虑紧张。国际上广泛地应用于多种精神心理疾病、心身疾病和缓解日常生活压力，主要包含七个公式：第一步安静练习，第二步四肢重感练习，第三步四肢温度觉练习，第四步心脏调整练习，第五步呼吸调整练习，第六步腹部温度觉练习，第七步前额降温训练。该疗法需注意一些禁忌症，如低血糖的患者，未进行血糖监测的患者，原发性精神疾病患者，如在进行训练的过程中血压升高或训练后患者的不安全感增加，须谨慎使用[21]。

我院由医生评估入院患者是否存在该训练法的禁忌症后，由接受培训的医师带领患者每日进行一次自律神经训练，指导患者摆放正确的体位，通过引导词对其进行心理暗示，帮助患者掌握训练要点。训练结束后通过询问患者感受来判断训练方法是否正确。教会患者方法后，将语言引导词以录音形式自行播放，患者每日可自行自律神经训练3次，每次3 min。该方法简便易行，对场地环境要求低，有助眠效果，出院后在家中可自主练习。

2.3 中医非药物疗法入院患者利于开展中医非药物疗法进行双心疾病的治疗，常用疗法有针灸、耳穴压丸、泡脚等，且出院后仍可在家中进行泡脚等疗法，现逐一介绍。

针刺治疗情志病的疗效已在临床与基础研究中得到验证，现代研究发现，针刺可通过调控神经递质、神经营养因子、细胞因子、神经内分泌统、相关信号传导通路等方面达到抗焦虑及抗抑郁的治疗作用[22]，并可起到降压作用达到双心同治的效果[23]。焦虑、抑郁均属于中医“郁病”范畴，其基本治法以舒心解郁，疏肝理气为主，取督脉及手足厥阴、手少阴经穴为主，常用印堂、百会、水沟以安神解郁，太冲疏理肝气，内关和神门以调理心气、舒心解郁[30]。亦可选择电针、头皮针、腹针、梅花针等，均有一定疗效[25]。但针刺疗效与患者的人格有一定关系，《灵枢·行针》曰：“重阳之人，其神易动，其气易往也”，“血气淖泽滑利，故针入而气出”，“气与针相逢”，可见阳气越旺盛，越容易得气，针刺疗效较快且较好，较小刺激即可达到疗效；
相反，阴气越旺，阳气越少的人对针刺的反应较小，故应数刺或重刺激。临床应根据“筛”模块的人格分析结果辨别阴阳的盛衰从而更好的治疗[26]。

耳穴压丸疗法效果佳、不良反应发生率低，临床应用广泛，有助于调节内脏及脑部功能，缓解情志表征。可根据脏腑辨证，常选用肝、心、神门、交感等穴位，郁病病位在肝，与心相关，故取肝、心治其病位，配合神门、交感以调神解郁、镇静安神，且现代研究表明神门是调节大脑皮层兴奋与抑制的要穴，可调节大脑皮层功能起到益气养血安神的作用，有学者单用神门一穴治疗抑郁也取得了较好疗效，患者出院后可点按神门穴协助治疗[24,27,28]。

中药足浴是一个简便易行的疗法，患者在院与出院均可自行操作。中医学认为，人体脚上存在着能反映五脏六腑功能状态的反射区，足部有穴位60余个，其经络腧穴与五脏六腑关系密切。足浴可刺激足部穴位，从而达到促使阴阳调和的目的。现代研究表明，足浴对改善自主神经功能有积极的影响，同时可改善睡眠质量和放松精神。睡前温水足浴，或中药足浴均可提高患者睡眠质量从而达到放松心情的目的[29]。

在我院，根据“筛”模块中五态人格测评结果和刚柔辨证理论选穴，每周一、三、五进行针刺治疗；
周一、周四左右耳交替进行耳穴压丸治疗，嘱患者每日定时按压耳穴3～5次；
中药泡脚在每晚20～21点进行，将代煎好的中药方兑热水稀释后足浴，时间不宜过长，以微微汗出为宜，勿令淋漓。

2.4 中医心理治疗中医心理疗法体系早在《黄帝内经》时期就初步形成，记载了许多具体的方法，如情志相胜法、祝由疗法、说理开导法、暗示疗法等。

情志相胜法，是在中医五行相生相克理论为基础产生的疗法，在临床中应用颇多。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》中就有记载，“怒伤肝，悲胜怒；
喜伤心，恐胜喜；
思伤脾、怒胜思；
忧伤肺，喜胜忧；
恐伤肾，思胜悲。”即当一种情志过极就会伤其对应脏腑而发病，可以用另一种“相胜”的情志来“制约”、“转移”或“平衡”它，正如《儒门事亲·九气感疾更相为治衍二十六》所说“故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；
喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之；
恐可以治喜，以恐惧死亡之言怖之；
怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；
思可以恐，以虑彼志此之言夺之。”在临床上可针对患者过极的情志，可对其进行情绪转移、制约和平衡，亦可用文学、美术和音乐等文雅的方法来实现[30-32]。

祝由疗法，又称移情变气疗法，《黄帝内经·素问·移精变气论》中曰“古之治病，唯其移情变气可祝由而已。”所谓“祝由”即由医者引导患者明确诱发其疾病的原因，进而引导患者改变其诱发疾病的不良行为[30-32]。

说理开导法，是通过语言交流，使患者树立信心、安定情绪，从而达到治疗疾病的目的。即应先“告之以其败”，让患者认识到疾病的危害，引导其正确认识疾病；
其次“语之以其善”，告知患者疾病的预后，提高其治疗信心与配合度；
三要“导之以其所便”，告知目前的治疗方案与日常护理方法；
四是“开之以其所苦”，明确患者的担忧点并加以开导，缓解其精神压力[30-32]。

暗示疗法，即通过语言或某种刺激物以含蓄、间接的方法对患者的心理状况加以干预，诱导患者建立自信或改变其不良情绪及行为。《黄帝内经·素问·调经论》曰：“按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏，邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得。”即强调在针灸的同时加之暗示疗法可增强疗效[30-32]。

根据患者具体的心理状况，选择合适的中医心理疗法，以达到心理疾病与身体疾病同治的效果。中医临床心理治疗师每周参与查房1次，及时发现患者的精神心理变化，指导医生治疗。

在进行治疗的同时，应注意对患者日常生活的护理与指导，引导其认识并建立健康生活方式，减少疾病再发的概率。

3.1 临床护理护患沟通在疾病的治疗过程中十分重要。应重视护理时与患者的交流，倾听和共情是和患者交谈必须注意的细节。临床研究显示，良好的护患沟通在规范患者行为、提高临床疗效方面具有重要意义。护患沟通主要包括语言沟通和非语言沟通。语言沟通过程中应控制语速，保持耐心。给患者发药时，告知药物的使用方式，简要介绍治疗的意义，提高其依从性[33,34]。

3.2 中国传统健身术“中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南”指出，所有人都应当增加运动、减少久坐，即使少量增加身体活动也能带来健康获益（ⅠB类）[35]，根据患者病情进行适量运动。中国传统的健身术，历史悠久，内容丰富，如八段锦、太极拳等，可在进行锻炼的同时协调身心，达到养生保健的作用。八段锦[36]，其运动强度低，动作缓慢，协调，易于学习。现代研究表明八段锦可有效缓解高血压患者的症状，提高睡眠质量，调节血脂代谢，改善身体功能，且在减轻身体或精神疾病患者抑郁和焦虑症状方面具有较好疗效。郭维琴教授根据心系疾病气虚血瘀的基本病机，以益气活血通脉为法则，在传统功法基础上独创郭氏养心益智操。可疏通手少阴心经、手厥阴心包经、足太阳膀胱经气血，从而改善心血管疾病患者的整体精气神[37]。

医生根据患者病情，筛选出适合病床上活动、房间内活动和户外活动三类不同活动量的患者，护士对不同活动量级的患者进行每日运动指导，病床上活动者一般只进行四肢的缓慢抬举等运动，房间内活动者可进行短距离散步等运动，户外活动者一般由护士带领进行集体八段锦、太极拳、郭氏养心益智操等培训练习。建议患者出院后坚持不同量级的中医传统健身术的锻炼。

3.3 生活调护《黄帝内经·素问》云“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”可见养生原则不外乎五点，一是“法于阴阳”，顺应四时阴阳变化，调养身心；
二是“和于术数”，适当运用适合于自身的养生法术，如导引、吐纳等，以养精神；
三是“食饮有节”，注重饮食的饥饱、四是“起居有常”，生活作息规律；
五是“不妄作劳”，注重劳逸结合。即“避风寒，畅情志，节饮食，慎起居”[42]。

向患者倡导健康生活方式，戒烟戒酒，少看手机，早睡早起，积极参与体育活动，并对饮食情况进行指导。

患者出院前，借助入院时的测评量表，再次测评并详细记录，已达到评估疗效的作用，既帮助医生了解此次治疗的得失，又可下一步指导患者的门诊后续治疗。

双心疾病患者具有心理社会发病基础、五态人格的偏倚和刚柔不能相济的病机，出院后易再次感受情志刺激、再发不当心理认知、重回不健康生活方式，导致疾病复发或恶化，出院后随访的重要性不低于入院治疗。

患者出院后，嘱其定期门诊随诊，定期电话随访。根据病情变化及时调整心理与躯体、药物与非药物的治疗措施。医生主动随访，对患者也是一种心理支持和鼓励，强化已建立的正确认知与健康生活方式，帮助患者建立战胜疾病的信心。

本文将我院中医双心病房模式进行总结，尝试将入院全周期管理策略归为“筛、治、护、评、访”五大诊疗模块，即：入院筛查、中医双心治疗、中医双心调护、疗效评估、门诊随访。五大模块，相对独立，又互有联系，建议各医院根据科室和医护培训情况选择性开展，具备一个模块的实施条件就开展一个模块，最终达到五大模块联用。治疗模块中的四种治疗手段，可独用或联用，均取得了良好疗效。

随着社会发展，患者心理压力加大，双心医学模式显得尤为重要，世界心身医学会权威人士提出世界心身医学要向中医学寻找智慧。中医双心病房模式目前仍在探索、不断完善之中，不足之处再所难免，具体实施细则有待进一步规范细化。建议有条件的中医院心血管科，可参照此五大诊疗模块，开展双心病房诊疗模式，从而提高临床疗效。