基于“平正轻灵”浅析花类药调理脾胃枢机之妙用

范乙林 何聪 王晓素

脾胃者中州之府也，其主枢机。《素问·灵兰秘典论篇》曰“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，《临证指南医案·不食》载“有胃气则生，无胃气则死”，皆强调了中土脾胃的重要性。脾胃升降协调，枢纽司之有度，则四象斡旋，五脏安和。吴鞠通《温病条辨》有言“治中焦如衡，非平不安”，结合历代医家的临证经验，可以发现“平正轻灵”的辨治法度在脾胃病治疗中起着至关重要的作用。花类药多性味平和，芳香灵动，与脾胃之性甚为贴合，以其调理脾胃枢机常有妙用。故将之经验总结，以飨同道。

脾胃者谓之五脏中枢之机要。“枢”者枢纽，“机”者气机。脾胃作为人体之“枢机”，可联系上下，沟通表里，为水谷之海、气血生化之源，肩负着荣养五脏，调节周身气机，维护五脏安和的重要职责，诚如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”

脾胃“枢纽”司者有度,生理功能运行正常，则后天之气充足，五脏六腑秉脾胃之气不断充养，生命活动得以继续。即有《脾胃论·脾胃盛衰论》所言：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃旺，则能食而肥。”

脾胃居中央以溉四傍。“中气为升降之源,脾胃为升降之枢轴”，脾气升发，则肝气得以升发，肾水随之上济；
胃气下降，则肺气能够肃降，心火随之下交[1]。路志正教授[2]亦提出“持中央，运四旁”。如肝与脾胃之病关系密切，肝与脾胃土木相乘相侮，互为制约，临证常见肝气郁结或肝阳上亢，克制脾土，使脾胃功能失调。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”(《金匮要略》)，临证之小柴胡汤即治肝实脾之典型方剂。又如肺主气，主宣发肃降，手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，揭示了肺与胃经脉络属关系，依“肺胃相关”之理，临证治疗肺病可用运化脾胃为手段，常有培土生金之法。

《脾胃论·脾胃虚实传变论》载：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”更是体现了临证顾护脾胃之气的重要性。脾胃枢机受损，机体气血无以化生，则难以维系五脏六腑的正常生理功能，故而临证应时刻谨记脾胃枢机健运有常为五脏冲和、气血和调之关键。

“平正”二字可从“脾胃衡平之态”“五脏冲和之态”“循法达变之治”三个方面论述。

2.1 中焦非平不安，治需顾护脾胃衡平

脾胃衡平是指在治疗脾胃病时应注重顾护脾胃枢机的衡平状态，正如《温病条辨》中所言：“治中焦如衡，非平不安。”脾胃是人身气机升降出入的枢机，“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”(《素问·玉机真藏论篇》)。两者同居中焦，共为后天之本，承担“中央土以灌四傍”的职责。脾胃之气充盛，纳运功能平和，食饮谷物得以源源不断地化生为水谷精微，人体气血津液得以生化有源，五脏得以安和。

然脾与胃虽俱为中州之土，其职能亦有差别，“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”(《临证指南医案》)。脾土升清，主司运化，水谷之精微得以布散；
胃土降浊，主司受纳，水谷之糟粕得以下传。脾之升有赖于胃之降，胃之降亦有赖于脾之升，两者既相辅相成，亦相反相成，集对立统一、互根互用于一体，共同完成充养全身的任务。

故调理脾胃需顾及二者之间平衡稳态，契合其升降相适、阴阳相成、寒温相宜、纳运相成、燥湿相济、虚实相允的特性，临证不可一味单纯补脾胃，应以达到阴阳平秘、寒热平调、虚实平允、气血平和的“以平为期”之态为目的[3]，诚如吴鞠通所云：“补中焦以脾胃之体用各适其性，使阴阳两不相奸为要。”

2.2 四象皆有脾气，调脾胃兼及五脏冲和

五脏冲和是指在以调补脾胃为中心的基础上，亦需兼及五脏功能的冲和平稳。所谓冲和，即为脏腑各司其职，各尽其用，共同维持机体内环境的动态平衡。

脾胃居五脏六腑的中心，为中枢之官，心肝肺肾生理功能的发挥有赖于脾胃水谷之气的充养，而脾胃作为“升降之枢”职能的体现，亦有赖于心肺肝肾升降浮沉的中和调平，乃有《景岳全书》所载：“然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中，亦皆有五脏之气，此其互为相使，有可分而不可分者在焉。故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃也。”

治五脏以调脾胃[4]，是调脾胃以安五脏的补充，两者相互依存，密不可分，故在脾胃病的诊疗上,要注意把控脾胃与其他脏腑的主次与平衡关系。例如：脾胃的升降有序离不开肝之疏泄，《素问·宝命全形论篇》曰：“土得木而达。”若肝气失疏，郁而横逆，犯及中焦，是导致脾胃枢机功能失衡的重要原因，临证治法选择上需体现“醒胃必先制肝，治肝可以安胃”的原则。脾胃的升降和畅亦有赖于肺之宣肃和谐，肺居至高，为五脏六腑之华盖，上者下行，肺气肃降有常利于胃气的通降有节[5]；
脾之升清依靠肺气之宣发[6]，“上焦如雾”，才得以布散水谷精微于全身，诚如喻嘉言所云：“凡脏腑经络之气，皆肺气所宣。”

2.3 谨记三因制宜，临证宜循法达变

循法达变是指在临证治疗脾胃病时需要循法守度，达变就新的中正之道。循法守度是指在调理脾胃的过程中，需遵循《黄帝内经》《伤寒论》等经典之法，在明确探求与把握脾胃疾病病机的同时，做到守法守方，此即中医辨证论治、治病求本的精髓所在[7]；
然而疾病的发生发展并非一成不变的，需根据“天时、地利、人和”角度综合调治，从因时制宜、因地制宜、因人而宜三因制宜出发适当调整用药，才可奏效甚捷。治病如行军打仗，“不谋万世者，不足谋一时；
不谋全局者，不足谋一域”(《寤言二·迁都建藩议》)。医者需要站在至高点全盘把控疾病演变过程，做到知己知彼，病虽千万，然理相同，正奇结合论治疗效方可显著。

3.1 用药需轻清和缓

“轻”即轻清、和缓。用药轻清，一来药量常不大，药味常不多，但用药精当，直达病所，既能发挥治疗作用，又不会留邪伤正。如防风、升麻、柴胡之属稍许用药即可达到升举清阳之功，清阳得升，浊阴得降，升降相宜，带动全身气血运行，谓“四两拨千斤”。二来用药柔和轻清，不过用重镇、滋腻之品，观叶天士《临证指南医案·胃脘痛》常用药多为轻清之品，如人参、茯苓、薏苡仁、麦冬、半夏、石斛、陈皮、桔梗、生姜等[8]。

用药和缓，指常用甘淡中庸之品缓图之，不急功近利，其用药看似平淡，实有长者风范。如钱乙治疗小儿疾病，用药常以丸、散剂，药性缓和而起沉疴，小儿稚阴稚阳，非缓和之药无以护其娇嫩脏腑。脾胃之病亦有同理，其中土已伤，若药石峻猛，再添负累，治病必然事倍功半。海派名医丁甘仁，其创建的丁氏学术流派在江南医界颇有影响，丁氏宗法张仲景而不拘泥于伤寒方，宗温病学说而不拘于四时温病，用药轻灵，以轻去实，所用药物药性大多平和，除阴阳偏颇之甚者鲜用附子、干姜、黄连、黄柏等大寒、大热之品，热则灼阴，寒则败胃，均为脾胃增添负担，两不相宜[9]。

3.2 组方宜灵活变通

“灵”指灵巧用事，遵古而不泥古[10]。不拘于古方、古法或某一经验方药，临证圆机活法，灵活变通，因时、因地、因人制宜。《伤寒论》之经方往往除记载本经正治外，还着重论述类证、变证、坏症等，比如桂枝汤证兼有咳喘，可加厚朴、杏子；
太阳病，但桂枝汤不解者，配合针刺风池、风府可助药力等。皆证明临证变通之重要。

现在，传统中医学与西医学不断交流汇通，让如今传统医学的“灵”不仅包括灵活变通、不拘古方。医者可以借助科技手段进一步加深对疾病的认知，例如上皮内瘤变、肠上皮化生等“望闻问切”不能发现的危险因素可以被早发现、早治疗，组方不只局限于中药，在完善相关检查的基础上，必要时中西药联合或相继使用亦可互相增效。不拘中西之别，不碍门派之见，圆机活法，择其善者而用，为如今传统医学组方之“灵”。

脾以运为健，胃以通为补，脾主升，胃主降，脾喜甘温刚燥，胃喜甘凉柔润。用药时，升降润燥寒热均需兼顾，故曰“治中焦如衡”，以下从“平调气机之周流”“平衡中焦之寒热”“平和戊己之润燥”详述花类药调理脾胃之妙用。

4.1 平调气机之周流

平衡气机，一者调理脾胃本身之升降，使脾胃升降有序；
二者使肝肺气机左升右降正常,龙虎回环井然有序[11]。花类药可通过升清降浊、疏肝理气、宣降肺气以平调气机之周流。

葛花和旋覆花是具有升清降浊之法的主要花类药[12]。葛花可升发清阳，醒脾和胃，每遇清气不升之飧泻、肠风均可适用。高濂的《遵生八笺》卷十一讲述解酲汤：“外解肌肉，内清阳明，令上下内外，分消其患，使胃中秽为芳变，浊为清化，泰然和矣。”“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花降气除满，如张仲景治伤寒汗下后心下痞坚、噫气不除所用旋覆代赭汤，应用颇广。《神农本草经》言其：“主结气胁下满，惊悸，除中上二焦结闭之疾。去五脏间寒热，皆咸润降下之功。”临证见胃通降失司，在上有嗳气呃逆，在中则脘腹胀满，在下则大便秘结，此时旋覆花皆可用之。葛花、旋覆花两者相伍，一升一降，升发脾之清阳，清化胃之秽浊，使脾胃恢复“中焦如沤”的生理状态。比之升麻、柴胡，大腹皮、厚朴等升降清浊药物，葛花、旋覆花药性和缓不燥烈，无劫阴之弊。

“人身左升属肝，右降属肺，当两和气血使升降得宜”(《临证指南医案》)，肝与肺一升一降，两经交接于肺中，如“龙虎回环”之势[11]，脾胃之升降随之并调。

肝主生发，肝疏泄功能正常，则全身气机调畅通达，肝气左升则助脾气同升。玫瑰花、绿萼梅为疏肝解郁常用花类药。玫瑰花味甘辛，性微温，归肝经，可疏肝解郁以增行气，又可芳香醒脾以助纳运。如《食物本草》所言：“玫瑰花利肺脾，有益肝胆，可辟邪恶之气，气芳香而味甘美，令人神爽。”绿萼梅酸涩而平，入肝胃经，疏肝理气，和胃生津，善治疗肝胃气机郁滞所致的胁肋胀痛、脘闷嗳气、纳食不香，以及痰气交阻所致的梅核气等病症。故而针对脾胃虚弱者兼有肝气郁滞，此时需疏肝解郁，又忌刚燥伤胃。玫瑰花、绿萼梅药性和而不猛，疏肝解郁而无刚燥之弊[12]，对于老年患者或者是脾胃虚弱者更为适合。

肺为华盖，其体清虚，其用宣降，其主治节。肺主宣降功能正常则可调节一身之气和液的运行，肺气右降则胃气同降。款冬花是降肺气的常用药物，《神农本草经》载其“味辛，温。主咳逆，上气，善喘，喉痹，诸惊痫，寒热邪气”，现代药理学发现款冬花含有挥发油类、酚酸类等活性成分，有润肺下气、止咳化痰的功效[13]。此外，又有洋金花、扶桑花、昙花、白兰花入肺经,亦可用于肃降肺气。

4.2 平衡中焦之寒热

中焦胃腑多血多气，不耐寒热，易被邪侵，病久多从热化。如肝气郁结，化火化热，横逆犯胃而肝胃郁热，又如湿邪侵犯中焦，湿性黏腻，郁久化火而脾胃湿热。花类药虽有苦寒泻热之功，然其柔和轻灵又不致苦寒太多而伤胃，故临床得到广泛应用。黄花地丁、金银花为常用药物。

黄花地丁，又名蒲公英，其功专阳明，泻湿热而不损脾土，比之山栀、黄连苦寒泻火更具平和轻灵之效。诚如《本草新编》曰：“蒲公英，至贱而有大功,惜世人不知用之，阳明之火，每至燎原，用白虎汤以泻之，以免太伤胃气。盖胃中之火盛，由于胃中土衰也，泻火而土愈衰矣……蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以久服长服而无碍。”金银花，别名忍冬、鸳鸯藤。金银花清热解毒，凉血止痢，可治阳明热盛之便秘、痤疮、口腔溃疡等症。其苦寒且不易败胃，代茶饮尤为合适，被誉为“世界四大保健品之一”[14]。《本草纲目拾遗》载其：“气味芬芳甘甜，可宽中开胃，清热解毒，代茶饮尤能散暑。”

“阳道实，阴道虚”(《素问·太阴阳明论篇》)，脾脏属阴易阳损，多病从寒化，胃腑属阳易阴伤，多病从热化。临床常见脾胃寒热同病，然治中焦如衡，清热祛寒均不得太过，花类药清泻实热，柔和轻灵，不致苦寒太过，解胃腑郁热常可用之。

4.3 平和戊己之润燥

脾为太阴脾土，喜燥恶湿，胃为阳明燥土，喜润恶燥。故脾脏易受六淫湿邪困阻。花类药质地轻清，辛以发散，长于宣化、燥化湿邪，使受困脾脏恢复其功。其用可从“宣化悦脾”“健脾化湿”分述。

宣化悦脾即使用轻清、芳香之品宣散透散湿邪使脾气得清的方法。厚朴花为厚朴的干燥花蕾，辛温苦燥，《饮片新参》曰“宽中理气。治胸闷，化脾胃湿浊”。厚朴花可芳香化湿，理气宽中，其行气化湿力似厚朴缓，对脾胃湿阻气滞所致胸腹胀满疼痛、脘闷不舒甚好，对老年患者及脾胃虚弱者尤为适用。与厚朴相比，厚朴花作用偏于中上焦，而厚朴偏中下焦[15]，因此其宣化功用更为突出。豆蔻花为白豆蔻之花，味辛性平，作用平和，可开胃理气，止呕除痞，长于宣化之功，用之醒脾悦脾常有佳效。正如《饮中新参》所载：“开胃理气，止呕，宽闷胀。”

脾主运化，脾脏本虚，则“脾气散精”之功受损，影响其“上归于肺，通调水道，下输膀胱”之能，机体水液的输布异常，导致内湿生成。加之脾脏虚弱，则更易感受外淫湿邪，最终内外湿邪合而困脾。此时脾气得健则湿邪自除。白扁豆花为健脾化湿常用药物，其解暑化湿，健脾和中，无温燥伤津之弊[12]，《四川中药志》曰其“和胃健脾，清热除湿”，对于脾虚湿困之呕逆、吐泻，食少久泄均可适用。如《本草便读》言：“扁豆花赤者入血分而宣瘀，白者入气分而行气，凡花皆散，故可清暑散邪，以治夏月泄痢等证也。”

脾胃燥湿相济,互根互用。“燥郁不能行水而又夹湿,湿郁不能布精而又化燥”[16]，如若脾胃任一方受病，则可见到燥与湿兼夹出现,此时尤需平衡,祛湿需顾护胃阴，润燥亦兼顾脾运,花类药质清力缓，不致燥湿太过而伤胃阴，为平和戊己润燥之良药。

脾胃作为人体枢纽，居中央以溉四傍，脾胃枢机运化失常，五脏运转枢纽失司，四象不得斡旋。脾胃升降有序，则五脏安和，即使四象阴阳略有偏颇，亦可随中土升降调节和合有序。然治脾胃如衡，非平不安，遣方用药需“平正轻灵”，使脾胃之体各适其性，阴阳两不相奸。花类药轻清灵动，一可调理气机，使脾胃清浊得分，龙虎回环有序；
二可平衡寒热，使胃腑郁热得去，脾阳正气不虚；
三可协调润燥，使脾脏湿浊得化，胃腑阴液不伤。临证治疗脾胃病以求阴阳衡平，虚实平允，气血合和，花类药以其平正和缓、轻清灵动与脾胃之性十分相合，临床应用前景广阔。