LARS人工韧带增强修复急性闭合性跟腱断裂的临床疗效观察

庄继川 郭 氧

（厦门大学附属第一医院杏林分院骨科，福建 厦门 361000）

跟腱断裂随着参与运动人群增加，发生率逐年增加[1]。手术修复跟腱连续性具有再断裂风险小、有效预防小腿肌肉萎缩、缩短病程等优势[2]，其中又以开放手术视野暴露清楚、缝合可靠，在临床运用较广，尤其对于运动员、年轻患者。术后早期功能锻炼和尽早负重有助于获得更佳功能恢复并缩短康复时间。为探索跟腱术后快速康复、重返运动的术式，我院2019年6月至2021年6月，采用LARS 人工韧带（产品规格：CR 30）增强修复14 例急性闭合跟腱断裂，疗效满意，现报告如下。

1.1 一般资料：纳入标准：①明确外伤史，可伴跟腱处疼痛；
②病程≤2 周；
③触诊皮下存在空隙；
④腓肠肌挤压试验阳性；
⑤MRI 或超声提示位于跟骨结节上3～6cm 的完全性跟腱断裂。排除标准：①跟腱开放伤；
②病理性断裂；
③合并跟腱止点撕脱骨折；
④不能耐受手术者；
⑤未签署知情同意书者。本课题合计纳入14 例，分别为男13 例，女1 例，年龄29～67 岁，均值为42.79 岁。其中左侧6 例，右侧8例。均为运动伤，含2 例高处跃下受伤。受试者在术后6 个月内均获完整随访。

1.2 手术方式：全麻后，取俯卧位，不使用气囊止血带。采用跟腱内侧纵行切口为手术入路，逐层切开皮肤、皮下组织与跟腱腱膜，过程中尽量保护腱膜血运及完整性，显露跟腱断端后，清理失活部分，修整断端呈马尾状的纤维。在踝关节跖屈位20°～30°，用不可吸收缝线（美国强生公司的ETHIBOND）以Krackow 缝合方式吻合断端，在跟腱止点内侧，与矢状面成45°在跟骨结节处预先置入1 枚带线铆钉（美国强生，Gryphon 带双线锚钉，直径3.0mm），将LARS 韧带（CR 30）片状部分展开包裹跟腱断端，条带部分采用Bunnell 缝合方式分别贯穿跟腱组织后，在跟腱近端打结。再将铆钉缝线用Bunnell 缝合方式连续贯穿LARS 韧带及跟腱组织，在跟腱近端打结。最后再用3/0 可吸收线加固LARS 韧带周边，贴合人工韧带及跟腱组织，并修复腱周组织恢复正常外观。逐层缝合切口，绷带加压包扎伤口。

1.3 术后康复锻炼方案：术后第1 天，无外固定制动下，指导患者行足踝屈伸锻炼，2 周内拄拐保护下部分负重，2～4 周逐渐脱拐全负重，4～6 周恢复正常行走。

1.4 疗效评价标准：术后1、2、3、6 个月进行随访，予美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足功能量表评分，记录皮肤恢复情况及存在的并发症。

本研究中14 例患者术后均完成全部随访。术后1 个月的AOFAS 踝与后足功能评分为（68.1±2.1）分；
术后2 个月的AOFAS 踝与后足功能评分为（86.4±7.1）分，疗效评价优9 例，良5 例，优良率100%；
术后3 个月的AOFAS 踝与后足功能评分为（91.6±1.1）分，疗效评价优12 例，良2 例，优良率100%。至末次随访时，所有患者均获得良好的运动功能。1 例术后切口愈合不良，经清创后二期愈合；
无感染或跟腱再断裂情况。

作为人体最强大的肌腱，跟腱为腓肠肌腱与比目鱼肌腱向下移行而成，止于跟骨结节后方，其闭合性断裂常出现在跟骨结节上3～6cm 处，因为此处血供较少、宽度较窄、应力集中。临床手术治疗方式有多种，包括开放修复、微创修复和经皮修复在内，术后应予外固定至少6 周。然而长期制动将导致关节僵硬、吻合后强度不够引起再断裂以及切口感染、重返运动周期长等不利影响。考虑到以上，临床需要更坚固的跟腱增强修复方式。现有增强修复方法有跖肌腱转位修复、自体肌腱移植、生物合成材料以及同种异体肌腱增强等。自体腱存在来源有限、取腱或可致供区受损等弊端，现今组织工程学发展迅速，故而临床越来越多医生致力探究如何运用生物补片替代自体腱修补断裂的跟腱。

LARS 人工韧带，由聚酯纤维（聚对二苯甲酸乙二醇酯）制成，属支架型人工韧带，其组织相容性好，仿人体韧带的编织排列方式提供了强度和拉伸能力，改良后的微孔率亦有利于成纤维细胞长入[3]。常用于修复膝关节交叉韧带，此外它还越来越频繁地被用在人体各处肌腱的修复中，如肩袖、髌腱、股四头肌肌腱等[4-5]。为了提高跟腱修复强度，我们用LARS 人工韧带以片状覆盖包裹跟腱断端，一方面增加纤维与自体组织接触面积，促进成纤维细胞长入；
另一方面为跟腱提供良好的生物屏障，防止与皮下组织粘连。作为三头肌复合体的延伸部分，强有力的包裹性缝合有助于在跟腱断裂中分离的腓肠肌和比目鱼肌肌腱获得束缚性吻合，避免因三者肌内张力差异导致愈合后的肌延长，帮助步态末期下肢主动蹬离地面的正常发力，进而恢复由三头肌支撑的膝-踝联合功能[4]。

正常步态下跟腱受力约500N，人工韧带（CR30）具有1000N 的抗拉力强度，故而增强修复急性跟腱断裂后，可早期负重。有研究[5]发现体外肌腱干细胞受到一定应力负荷下的功能锻炼后，其衰老显著逆转，肌腱本身细胞结构和机械强度均获得改善，期间还观察到细胞分化和I 型胶原形成，提示锻炼可能诱导了愈合基因表达。此外，施加了机械负荷的肌腱愈合后获得更好的强度和材料性能[6]。还有研究[7]表明，跟腱断裂术后早期负重不增加跟腱延长率及术后并发症的发生率。我们此次研究也证实了，术后2 个月时患者的AOFAS 功能评分较术后1 个月显著改善，说明跟腱修复术后患者早期负重，有助于快速康复，近期疗效显著，且提高了患者的满意度，但仍需远期随访观察。术后1 例出现伤口愈合不良，经清创缝合后二期愈合，直到随访结束，未出现感染及跟腱再次断裂的病例，安全性良好。

综上所述，通过使用LARS 人工韧带修复闭合性跟腱断裂，不仅能避免取自体腱引起再损伤，还能提供支架结构，促进断端腱性组织修复；
并且术后即有足够抗拉强度，帮助患者早期负重，加速康复，是一种安全有效的手术方式。