膝关节区创伤合并腘动脉损伤的诊治分析

杨铁权，余钻标，杨杰科

膝关节区创伤较易引发腘窝区相关血管的损伤，文献报道其合并腘动脉损伤的概率为4～20%[1]，其病因多为外伤骨折等，也有相关骨科手术引起的医源性损伤的报道[2-3]，该区域合并腘动脉损伤截肢率高达10～15%[4]。但在临床救治中，对此类损伤患者，往往由于骨折、脱位等这些客观致病因素较为显著，而其血管的损伤常较为隐匿，特别是基层医院急诊处理时未能及时有效的评估下肢血管及缺血情况，常导致首诊医师对腘动脉损伤的误诊及漏诊，致使部分患者丧失救治的黄金时间。因此，本文回顾性分析中国科学院大学宁波华美医院2017年6月至2021年1月收治的膝关节区创伤合并腘动脉损伤的患者资料，分析探讨该区域合并血管损伤的救治体会，以提高对该类患者的诊治水平，减少后期的截肢风险，现报道如下。

1.1 一般资料本组共11例，其中男9例，女2例；
年龄22～60岁，平均34岁。胫骨平台骨折7例（其中4例为高处坠落，3例为车祸外伤），打球摔伤致膝关节区脱位2例，医源性损伤2例（其中1例因膝关节后脱位复位后腘动脉损伤，另1例因关节镜手术术后出现腘动脉损伤）。临床表现为膝关节区活动性出血5例，足背屈功能障碍10例，远端肢体搏动消失8例，肢体麻木、皮温下降8例，失血性休克3例，下肢明显缺血伴皮肤花斑2例，另有2例当地医院已行手术治疗术后转送我院救治。7例为损伤后8 h内至我院行血管重建，2例为12～24 h，另2例为损伤后超过48h就诊。腘动脉损伤表现：腘动脉内膜挫伤伴血栓形成3例，腘动脉部分断裂4例，完全断裂4例。另有2例患者术中探查发现神经损伤。2例动脉损伤同时合并腘静脉损伤。

1.2 方法11例中9例行急诊手术。术中探查腘动脉及膝下动脉病变损伤情况，对失血性休克者行抗休克的同时进行血管探查。对血管完全横断无缺损者，若血栓取出后内膜无明显损伤，予以直接端端吻合；
若血管损伤在2 cm以上，则取自体大隐静脉或自体深静脉移植重建。对小腿严重创伤合并骨筋膜室综合征患者同期进行小腿单侧或双侧骨筋膜切开减压+VSD敷贴负压引流。术后6～8 h后予低分子肝素抗凝，并行抗感染补液等对症治疗。经典病例见图见封四彩图4～5。

11例中，2例由于血管未及时开通，患肢缺血严重，行膝下截肢。9例行急诊手术探查，并予腘动脉血管重建（2例行自体大隐静脉移植，3例行自体小腿深静脉移植，另有4例行腘动脉端端吻合），术后8例患肢重建血管血供良好，但其中1例重建术后因肌肉坏死伴感染行膝上截肢。本组术中6例患者同期进行小腿处骨筋膜切开减压+VSD敷贴负压引流。另有2例术中探查发现合并胫腓神经挫伤，导致背屈功能障碍，术后血管重建后虽皮温转暖，但背屈功能仍无法恢复。出院后通过电话及门诊进行随访，术后平均随访6个月。其中7例血管重建术后患肢运动及感觉功能恢复良好，能正常生活和工作，1例患者术后运动功能及感觉功能较差，但生活尚能自理。2例截肢患者已安装假肢，生活基本自理。另有1例截肢患者仍未安装假肢，且生活需他人照顾。

膝关节区是人体下肢活动的一个重要关节，该位置上腘动脉常受到关节的运动而被拉伸、扭转、弯曲、压缩等影响。同时，腘动脉紧贴股骨腘面和胫骨平台的唇状突起，它与腘静脉一起被包绕在相应的结缔组织鞘内，位置较固定，一旦膝关节周围创伤易致腘动脉损伤。该类患者在临床工作中并不少见，但在治疗上极易漏诊，贻误最佳手术时机，导致下肢急性缺血坏死甚至截肢风险。

本组2例患者由于基层医院治疗上的漏诊，来我院时已存在严重肢体坏死征象。其余患者术前均存在不同程度的延误治疗并出现相应的缺血症状前来治疗。如何有效降低漏诊、误诊率，笔者体会如下：（1）重视患者入院时的查体。观察患者患肢皮温皮色，有无趾端发冷、青紫等缺血性表现，重点触诊足背动脉及胫后动脉搏动情况，对于搏动触诊不明显需密切观察患肢足部背屈运动功能及感觉障碍等；
（2）对于高度怀疑血管损伤，则可进一步完善下肢血管B超或下肢动脉CTA检查，进一步了解血管损伤部位及程度；
（3）若肢体缺血严重，高度怀疑存在血管损伤等情况下，则需争分夺秒进行手术探查，以降低后期截肢的风险；
（4）加强首诊医师对此疾病认识与技术的提高，避免延误诊治。此类患者常合并膝关节区骨折，脱位等，往往在救治上抓住这些显性症状，而忽视了血管损伤这些隐匿性症状，一旦缺血症状时间延长，特别是部分患者夜间急诊入院，若夜间不仔细排查评估下肢缺血进展，待第二天查体时，患肢缺血已明显加重，甚至出现水泡，皮肤花斑等造成下肢缺血的不可逆损伤。

本组11例中，7例于受伤后8 h内得到手术治疗，重建血供。2例在12～24 h内进行血管重建，其中1例因当地医院骨折内固定术后22 h至我院行腘动脉血管重建，术后血供恢复可，但术后患肢出现局部肌肉坏死伴感染，后期行截肢治疗。另2例因患者膝关节损伤伴缺血2～3 d，后期也行截肢治疗。研究显示骨骼肌不可逆损伤的缺血时间为2～4 h，神经缺血时间为4～6 h，皮肤为12～24 h，因此6～8 h内为缺血损伤的抢救黄金时间，在该时间内的血管重建，大多都能避免截肢[5]。而超过12h的缺血损伤则截肢的风险大大增高。腘动脉区血管损伤的重建方式，目前主要有以下几种方式[6]：血管修补术、端端吻合术、血管移植及转流术（包括自体大隐静脉，膝下自体深静脉等）。对于腘动脉损伤较小的局部出血，或血管病损长度小于2cm的可采用前两种方式。而对于血管缺损大于2 cm以上，或分离后血管牵拉张力大，则采取血管移植重建膝下血供。本组9例血管重建患者中，有2例采用自体大隐静脉移植，3例术中就地取材，选取患侧正常段的小腿深静脉修剪后进行血管移植。采用膝下自体深静脉移植，优点是腘动脉损伤区域术中已切开暴露，此时取材较方便，且小腿区深静脉共分3组6支，供体血管较多；
但缺点是血管偏细，远期通畅性较大隐静脉差。因此，术中应根据具体情况进行合理选择。

本组9例重建血管的患者，有6例予小腿段骨筋膜切开减压+VSD敷贴负压引流。对于下肢创伤后骨筋膜室综合征的预防，目前在诊疗方面仍缺乏客观的评价标准[7]。将米尔等[8]认对于骨筋膜室综合征，可以用简单的穿刺导管测出筋膜间隔的压力，通常认为压力超过30 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），时间大于3 h，即可立即行手术减压。但由于导管压力测定的繁琐，当患者术前下肢肌肉肿胀明显、腓肠肌压痛明显、肌酸激酶较高者，笔者常规采用小腿肌肉切开并充分进行骨筋膜减压，术中予以VSD覆膜材料行负压引流，后期根据皮肤张力情况，再进行有必要的组织分离、牵拉缝合、II期植皮等方法进行创面修复。对于术中是否行单侧或双侧减压，笔者以减压充分为原则，避免因减压不充分而造成后期肌肉的再次坏死。同时在切开减压过程中，切忌粗暴分离，必要可予以缝扎止血，因为术中若止血不彻底，一旦VSD敷贴负压吸引后，则易造成失血加重，继发休克等症状，须引起高度重视。本组1例患者术中血管重建良好，但当患者返回病房并进行VSD负压引流时出现血色素进行性下降现象，并再次予以打开VSD敷料止血缝扎及后续输血治疗后，患者症状才得以纠正。

对于膝关节区损伤特别是合并胫骨平台区域的骨折，若术前存在血管损伤，处理的先后顺序也是一直备受争论[9-11]。若先进行骨折固定，后期行血管重建，对于腘动脉区的损伤，特别是术前已存在休克症状，或者下肢缺血时间较长的患者则不适宜。若先进行血管重建，后期行骨折固定，则对于骨折严重的患者，若血管重建后，后期搬运及骨科手术过程中可能导致血管的二次损伤，亦是不合适宜的。结合笔者的治疗体会，认为对于骨折严重的患者，手术中抓紧时间先行探查血管，重建腘动脉及膝下血管的血供，同期联合骨科医师行骨折外固定牵引。切忌当合并血管损伤时，同期行骨折钢板内固定治疗，因为此类创伤患者常合并肌肉钝挫伤，早期肌肉坏死不明显，若骨折内固定术后，一旦出现肌肉坏死感染，严重者截肢风险较大。

综上所述，对于膝关节区的创伤，临床救治要认真排查评估其血管损伤情况，尽早发现并及时重建血管是避免截肢的关键。特别是首诊医师需提高对膝关节区创伤后腘动脉损伤的认识水平，减少漏诊、误诊的概率，以提高该类患者的整体预后。