双能CT融合图像的延迟点征对缺血性卒中介入术后颅内出血的预测价值

何晓清，梁汉欢，戴顺钦，刘海安，黄丹丹，黄汉宁

1.广东省高州市人民医院影像科，广东 高州 525200；
2.广东省高州市人民医院神经内科，广东 高州 525200；
*通信作者何晓清 85301219@qq.com

血管内介入术是治疗急性缺血性卒中的有效方法，尤其是机械取栓，可以显著缓解疾病进展和降低病死率[1-2]。随着医疗技术的发展和我国基层县市级卒中中心的建立，接受血管内介入术治疗的缺血性卒中患者明显增多。颅内出血是脑血管内介入治疗的主要并发症，也是术后预后不良的主要因素[3-4]，术后出血转化发生率为46.0%～49.5%，出现时间不确定，大部分发生在术后36 h内[5]。对于术后是否存在出血转化，临床处置方案截然不同，无术后出血可抗凝、抗血小板治疗，如出现术后出血须立即停用抗凝、抗血小板等药物，以避免患者出血增多、病情恶化[6]。近年越来越多的学者关注缺血性脑卒中治疗后的出血转化，李翔等[7]应用全脑灌注联合多时相CTA预测大脑中动脉M1段闭塞卒中患者的出血转化。目前，双能CT及磁敏感加权成像均可早期诊断术后出血转化[2]。2018年美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南指出对于院内二级预防的影像学评估，所有急性缺血性卒中患者常规使用头部MRI的成本效益较低，不建议将MRI用于初步诊断或后续治疗[1]。对于缺血性卒中介入术后的出血转化，亟须寻找简单且能有效早期预测术后出血的方法，帮助临床监测出血发生、发展及调整后续治疗方案。CTA的点征与渗漏征、CT脑灌注（CT perfusion，CTP）的点征均被认为是持续性出血造成碘对比剂外渗，与出血进一步增加密切相关，是评估脑出血血肿增大的预测因素之一[8]。本研究拟采用双源CT的双能量成像技术对缺血性卒中患者介入术后1 h内进行检查，评价术后1 h双能CT检查融合图像出现的延迟点征对缺血性卒中血管内介入术后颅内出血的预测价值。

1.1 研究对象 回顾性分析广东省高州市人民医院2019年5月—2020年11月采用双源CT双能量成像扫描的167例缺血性卒中血管内介入术后患者，其中男116例，女51例；
年龄32～87岁，平均（64.3±10.6）岁，以术后24～72 h的CT平扫或MRI检查有无术后颅内出血为标准，分为术后出血组与术后无出血组。纳入标准：①进行血管内介入治疗的缺血性卒中患者；
②介入手术最后一次注射碘对比剂后1 h内行双能量CT检查；
③术后24～72 h行CT平扫或MRI复查。排除标准：①不能配合检查或图像质量较差导致不能诊断者；
②术后脑外伤、脑动脉瘤、脑血管畸形或脑肿瘤继发的颅内出血。介入手术使用的碘对比剂为碘克沙醇注射液。由神经内科医师对患者进行物理检查及实验室检查获取患者的基本信息、高血压病史、糖尿病病史、高血脂、脑卒中史及完成基线美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分。本研究通过广东省高州市人民医院伦理委员会审查和批准（GYLLPJ-2019076），患者或家属均签署知情同意书。

1.2 CT扫描及重建方法 采用第2代西门子双源炫速CT（Siemens Somatom Definition Flash）。扫描范围从枕大孔至颅顶。颅脑双能量扫描参数：A球管电压为80 kV、管电流为410 mAs，B球管电压为140 kV、管电流为205 mAs，准直器宽度128 mm×0.6 mm，矩阵512×512，视野260 mm，扫描螺距0.5，球管旋转时间0.28 s/转，开启迭代重建算法，卷积核H40f中等，融合图像的融合系数为0.7，自动重建层厚、层距均为5 mm类似常规120 kV CT平扫的融合图像；
将融合系数为0.3、层距0.75 mm、层厚0.75 mm的140 kV和80 kV的数据调入Syngo.via 后处理工作站，用Brain Hemorrhage软件生成碘分布图和虚拟平扫图像：在Color Lookup Table窗口，将颜色查找表模板设为灰阶（16位）/热体（16位），将链接窗值设为C：270、W：600，将Color Lookup Table窗口滑杆移至最右边即为突出显示碘的碘分布图；
将滑杆移至最左边即为去除碘后的虚拟平扫图像，将窗值设为C：40、W：80。

1.3 延迟点征判断标准 ①在缺血术区至少出现1个肉眼可观察到的高密度影；
②排除支架及钙化灶所致高密度后，CT测量高密度区的最大值至少＞90 Hu[9]。由2位具有8年以上工作经验的放射科主治医师采用双盲阅片法分别进行判读，CT值测量感兴趣区范围大于高密度区，避开支架及颅内钙化灶，取测量范围内的最大CT值，若判读结果意见不统一，则由第3位高年资医师阅片确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件。对2名影像医师的判定结果进行Kappa检验。使用诊断试验四格表分析，以术后24～72 h的CT平扫或MRI检查是否有术后出血为标准，计算敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测率、阴性预测率和准确率，评价术后1 h双能量CT检查融合图像的延迟点征预测术后出血的价值。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；
非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用非参数秩和检验；
计数资料以例（%）表示，组间比较行χ2检验。术后出血的相关危险因素采用二分类Logistic回归分析，以此分析延迟点征是否为术后出血的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 延迟点征影像学结果判读的一致性 采用双盲阅片的方式，167例缺血性卒中患者介入术后1 h内的双能CT融合图像中，54例2名影像医师均判读为延迟点征阳性、109例均为延迟点征阴性，4例判读意见不一致，经第3位高年资医师诊断，确定共57例为延迟点征阳性，110例表现为延迟点征阴性。2名影像医师对延迟点征的判读一致性较好（Kappa=0.946，P＜0.001）。

2.2 术后1 h双能量CT检查融合图像的延迟点征预测术后出血的价值 167例患者中，57例可见延迟点征，与术后24～72 h的CT平扫或MRI检查结果对照（图1），术后1 h内检查的融合图像延迟点征预测术后出血的敏感度为90.5%（38/42）、特异度为84.8%（106/125）、假阳性率为15.2%（19/125）、假阴性率为9.5%（4/42）、阳性预测率为66.7%（38/57）、阴性预测率为96.4%（106/110）、准确度为86.2%（144/167）（表1）。

表1 缺血性卒中患者延迟点征与术后出血的关系（例）

2.3 介入术后出血患者基线资料比较 167例患者中，42例有术后出血，125例无术后出血，57例出现延迟点征阳性，术后出血组与术后无出血组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、脑卒中史及脑卒中量表评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；
两组高脂血症差异有统计学意义（P=0.005）；
42例术后出血患者中，延迟点征阳性人数明显高于阴性者，差异有统计学意义（χ2=79.236，P＜0.001），见表2。

表2 缺血性卒中患者介入术后出血的基线资料比较

2.4 介入术后出血的独立危险因素分析 以术后有无出血作为因变量，将基线资料中差异有统计学意义的变量作为自变量纳入二分类Logistic回归分析显示，高血脂为介入术后出血的保护因素（β=-1.76，OR=0.17，95%CI0.03～0.95，P=0.043），延迟点征是介入术后出血的独立危险因素（β=3.939，OR=51.36，95%CI16.15～163.30，P＜0.001）。

3.1 延迟点征的特征 碘克沙醇注射液药代动力学显示，碘对比剂经静脉给药后快速分布于细胞外间隙，平均分布半衰期约为21 min，不发生代谢，蛋白结合率＜2%，主要经肾脏排泄，平均排泄半衰期约为2 h，约80%的注射量在4 h内以原形从尿中排出，97%在24 h内排出。正常情况下碘对比剂不能通过完整的血-脑屏障，当血-脑屏障受到破坏或血管通透性增加时，局部注射碘对比剂导致血管压力增高则可见碘对比剂外渗或碘对比剂外渗合并出血现象[10]。延迟点征是笔者提出的一种特殊点征，因双能CT扫描时间距介入手术最后一次推注碘对比剂的平均时间约28 min，发现该点征的时间较迟，故称为延迟点征，其表现为在缺血术区的点状、条带状或小片状致密影，CT值为90～2 053 Hu，其特点为：①在缺血术区碘对比剂外渗范围内至少出现1个肉眼可观察到的致密影；
②致密影可以是任何形态或大小；
③CT测量高密度区的最大值至少＞90 Hu。碘对比剂外渗的CT值取决于单位体积内碘对比剂外渗的量，外渗的量越大，CT值越高，且随着时间延迟，碘对比剂外渗会逐渐廓清，其密度会逐渐减低，因此术后越早检查，越有利于观察延迟点征。本研究在介入术后1 h内应用双能量技术鉴别碘对比剂外渗与术后出血，大大提高了碘对比剂外渗及点征的检出率，由于有一部分点征表现为在片状高密度区内呈相对高的斑点状致密影，且其CT值越大，预测出血的准确性越高，因此在感兴趣区中采用最高CT值，也有利于影像医师对延迟点征的判读。

3.2 延迟点征与CTA点征、渗漏征及CTP点征的关系CTA点征对自发性脑出血的血肿扩大有较好的预测准确性，目前认为CTA点征是代表血肿内活动性出血的一个动态过程[11]。Wada等[12]首先报道CTA点征为：①血肿中至少有1个点状高密度影（CT值＞120 Hu）；
②与血肿附近的血管完全分离；
③点状高密度影可以是任何形态或大小。Orito等[13]提出CTA渗漏征：在常规CTA扫描5 min后再次扫描，对比分析这两组图像，在血肿内部CT值变化最大的区域选一个直径约为1 cm的感兴趣区，如果该区域内的CT值变化超过10%，则为渗漏征阳性。CTP可以观察到同一层面不同时相的图像，可以提高点征的检出率，CTP点征阳性判定标准：①脑实质内≥1个增强斑点状病灶；
②病灶最大直径≥1 mm；
评分：数目（1～2个、≥3个各记1分、2分）、最大直径（1～4 mm、≥5 mm各记0分、1分）和最大CT值（120～179 Hu、≥180 Hu各记0分、1分），各项之和为0分则点征阴性，1～4分为点征阳性[14]。d"Esterre等[15]采用CTP的微血管表面通透性定量检测碘对比剂外渗的差异，出现斑点征区域的表面通透性明显大于对侧镜像区域，表明斑点征区域的血管通透性明显增加，发生血肿扩大的可能性亦明显增大。本研究在融合图像上观察到的延迟点征与CTA点征、渗漏征及CTP点征均为碘对比剂静脉注射后的外渗现象，不同之处在于观察的时间点不同，CTA点征为动脉期扫描即时观察到的碘对比剂外渗现象，渗漏征的观察时间为动脉期延迟5 min，CTP为动、静脉期不同时相的动态观察，延迟点征则为最后一次推注造影剂后1 h内观察到的碘对比剂外渗现象。

3.3 延迟点征的临床价值 急性缺血性脑卒中患者行血管内介入治疗术后24 h内出现对比剂外渗可能与术后出血风险增加有关[16]。邢鹏飞等[17]利用机械取栓术中平板CT显示的点征预测术后出血转化，提示术后出血风险高。本研究结果显示，术后1 h内检查的融合图像延迟点征预测术后出血的敏感度为90.48%、特异度为84.80%、准确率为86.23%，表明介入术后1 h内行双能CT扫描的融合图像上出现延迟点征对预测介入术后出血具有较高的价值，有助于筛选出可能发生术后颅内出血的高危患者。Logistic回归分析显示，延迟点征是术后出血的独立预测因子，而性别、年龄、高血压、糖尿病、脑卒中史及NIHSS评分对介入术后出血无明显影响。多项研究均证实双能CT对鉴别缺血性卒中血管内介入术后出血与碘对比剂外渗具有较高的准确性[7,18-19]。刘美洲等[20]对急性缺血性卒中动脉内溶栓治疗患者在术后2 h内行双能CT扫描，发现单纯利用融合图像与利用叠加图像对术后脑出血的诊断准确度较一致，而叠加图像较单纯融合图像诊断对比剂外渗的准确度明显提高，从78.57%提高到96.43%[21]。由于双能量成像的融合图像相当于常规120 kV的CT平扫图像，因此在没有双能量CT成像条件的医院亦可通过常规CT平扫观察缺血性卒中患者血管内介入术后1 h内的扫描结果是否存在延迟点征预测术后出血。由此可见延迟点征具有适宜临床推广的价值，能指导临床对可能发生术后颅内出血的高危患者进行密切观察和及时复查，有助于临床及时调整治疗方案，降低延误治疗的风险，可将其作为缺血性卒中患者介入术后密切随诊观察的指标之一。

3.4 本研究的局限性 本研究为单中心研究，研究结果可能与术者的操作存在一定的关系，如碘对比剂是否稀释、推注的剂量及速度等，需进一步开展多中心研究论证。

综上所述，缺血性卒中血管内介入术后1 h内行双能CT扫描的延迟点征较准确地预测缺血性卒中血管内介入术后出血，有助于筛选可能发生术后颅内出血的高危患者，指导临床对这类患者进行及时复查和治疗，为临床选择后续治疗方案及判断预后提供更多可靠的依据，具有较好的临床应用价值。