心血管内科护理质量控制指标构建与应用*

——冯亚新 杨春玲* 吕婷婷 周爱霞 么 莉 李振香 徐建鸣 侯岩芳 赵爱萍 崔晓宁 杜 鹃 宋霈霈 周艳丽 杨兰菊 杨琳琳

2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心发布了13项护理敏感质量指标[1]；
2020年，国家卫生健康委员会办公厅发布了《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》[2]，均从国家层面为护理质量管理提供了依据，但其为普适性指标，未能体现专科特性。《中国心血管健康与疾病报告2020》[3]显示,心血管病死亡位居我国城乡居民总死亡原因的首位。质量指标是评价护理质量的关键[4]。目前，我国关于心血管内科护理质量指标的研究较少，已有研究中指标的专科特色不突出、可操作性不强[5-6]。2019年，全国护理质量促进联盟组织推进专科护理质量控制指标建设工作。聊城市人民医院作为联盟成员单位，牵头构建了心血管内科护理质量控制指标，以期客观评价心血管内科护理质量，改善患者健康结局。

1.1 成立研究小组

研究小组由护理部主任、心血管内科护士长以及心血管内科专科护士共8名成员组成，其中：高级职称6名，中级职称2名；
硕士3名，本科5名。小组成员负责查阅文献、拟订指标、编制专家函询问卷、整理分析专家意见等工作。

1.2 拟订初稿

1.2.1 文献回顾 首先，研究小组以“护理质量”“心血管内科”“指标”“专科护理”“患者结局”“nursing quality”“cardiovascular medicine”“indicators”“specific nursing”“patient outcome”等为检索词，检索中国知网、中华医学期刊全文数据库、FMRS外文医学信息资源检索平台、PubMed等数据库收录的2016年1月-2020年1月相关文献，并对其进行筛选。然后，依据心血管内科疾病指南、标准、专家共识和《护理结局分类》[7]等，从结构、过程、结果三方面初步拟订了心血管内科护理质量控制指标框架。

1.2.2 小组访谈 邀请某三甲医院2名心血管内科医生、2名心血管内科专科护士、6名护士长参与访谈。访谈对象纳入标准：(1)本科及以上学历；
(2)中级及以上职称；
(3)临床工作时间>10 a。访谈提纲包括“您认为现阶段心血管内科护理质量控制指标是否合理”“您认为心血管内科护理质量评价应注重哪些方面”“您对目前形成的心血管内科护理质量控制指标有何建议”。访谈由护理部主任主持，两名护士协助进行现场记录。访谈结束后，研究小组整理访谈结果，并修改指标，形成包含一级指标3项、二级指标7项、三级指标39项的心血管内科护理质量控制指标初稿。

1.3 专家函询

1.3.1 选择函询专家 纳入标准：(1)本科及以上学历；
(2)中级及以上职称；
(3)在心血管领域工作≥10 a，对研究内容熟悉；
(4)自愿参与；
(5)熟练电脑操作，能在规定时间内完成问卷。在全国护理质量促进联盟的支持下，本研究邀请了来自河北省、山东省、天津市3个省市14家三甲医院共32名专家进行函询。函询专家平均年龄(45.7±5.2)岁；
平均工作年限(20.31±6.80)a；
硕士5名，本科27名；
高级职称20名，中级职称12名。

1.3.2 实施专家函询 征得专家同意后，研究小组于2020年3月-4月采用现场调研与电子邮件相结合的方式进行两轮函询。函询问卷包括问卷说明、问卷正文及专家一般资料三部分内容。两轮函询要求专家依据Likert 5级评分法对指标重要性进行赋分，从“非常不重要”至“非常重要”依次赋分1分～5 分。研究小组依据指标重要性赋值均分和变异系数，并结合专家反馈意见筛选指标。当指标重要性赋值均分>4分或变异系数<0.25时予以保留[8]。

第一轮函询后，根据专家意见，并结合小组讨论意见，删除19项三级指标，包括重要性赋值变异系数>0.25的2项指标(心力衰竭患者30 d再住院率、急性ST段抬高型心肌梗死开通冠脉时间)、不易量化的3项指标(介入围术期护理措施规范落实率、房颤患者抗凝药物服用依从性、心力衰竭住院患者体质量监测依从性)、未体现心血管内科特色的14项指标(医护比、护士学历构成、护士职称构成、危重患者安全转运集束化护理措施规范落实率、预防住院患者跌倒集束化护理措施规范落实率、预防住院患者压力性损伤集束化护理措施规范落实率、压力性损伤患者护理措施规范落实率、预防气管插管非计划拔管集束化护理措施规范落实率、预防中心导管相关血流感染集束化护理措施规范落实率、预防导尿管相关尿路感染集束化护理措施规范落实率、预防呼吸机相关性肺炎集束化护理措施规范落实率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率、住院患者对护理工作满意度、护理人员满意度)；
修改2项三级指标，将“血管活性药物渗出率”修改为“血管活性药物外渗发生率”，将“致命性心律失常识别处理及时正确率”修改为“致命性心律失常正确处理措施落实率”；
新增2项三级指标(造影剂肾病预防措施落实率、急性ST段抬高型心肌梗死患者早期下床时间)。最终，共有22项三级指标进入第二轮函询。第一轮函询发放问卷32份，回收问卷30份，问卷有效回收率为93.75%；
专家权威系数为0.93；
协调系数W值为0.156。

第二轮函询后，专家对各指标的重要性赋值均分均>4分且变异系数均<0.25，但专家认为指标较多，临床难以实施。因此，研究小组参考《护理质量过程管控工具包2018》和《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南(2018版)》[9]进行讨论后，认为指标应聚焦冠状动脉介入治疗、胸痛中心监管、心力衰竭患者容量管理和血管活性药物规范使用等方面，故删除了12项三级指标(介入手术安全核查执行率、介入手术患者交接规范落实率、介入手术患者随访率、注射低分子肝素后并发症发生率、血管活性药物外渗发生率、急性心肌梗死患者I期康复参与率、注射低分子肝素护理措施规范落实率、预防心肌梗死患者便秘护理措施规范落实率、冠状动脉介入术后护理措施规范落实率、致命性心律失常正确处理措施落实率、心肌梗死患者便秘发生率、造影剂肾病预防措施落实率)。最终确定了10项三级指标，包括结构指标3项、过程指标3项、结果指标4项。第二轮函询发放问卷32份，回收问卷32份，问卷有效回收率为100%；
专家权威系数为0.91；
协调系数W值为0.143。

1.4 专家论证

在两轮专家函询结果基础上，全国护理质量促进联盟专家按照心血管内科疾病特点，结合《三级医院评审标准(2020年版)》《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标(2021年版)》以及心血管内科相关指南、标准和专家共识等，分别于2020年12月和2021年3月对指标进行了两次审议。第一次审议后，删除《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》中要求的3项通用指标(床护比、护患比、每住院患者24 h平均护理时数)；
删除不易量化的1项指标(急性ST段抬高型心肌梗死患者早期下床时间)；
修改2项指标，将“心力衰竭患者体液管理护理措施规范落实率”修改为“急性心力衰竭患者容量管理重点护理措施规范执行率”，将 “冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率”修改为“经桡动脉行冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率”。第二次审议后，将“血管活性药物使用护理措施落实率”修改为“血管活性药物规范使用执行率”，将“心力衰竭患者出院30 d随访率”修改为“心力衰竭患者出院30 d内随访率”。最终确定心血管内科护理质量控制指标，见表1。

2.1 应用过程

2021年6月-12月，在全国护理质量促进联盟四组即河北省、山东省、天津市共14家三甲医院进行心血管内科护理质量控制指标应用。

2.1.1 建立质量管理小组 在14家三甲医院成立专科护理质量管理小组，小组成员纳入标准: (1)从事心血管内科工作>10 a，具有扎实的心血管专业理论知识; (2)熟知心血管内科护理质量控制指标;(3)具备良好沟通能力;(4)能熟练操作信息系统。同时，每家医院指定1名联络员，负责组织每月查检以及数据统计上报。

2.1.2 培训指标收集与统计方法 2021年5月，在联盟四组内召开小组会议，对心血管内科护士长、带教老师及骨干护士进行培训，内容包括指标定义、计算公式、查检工具、数据收集方法等。

2.1.3 收集与上报指标 2021年6月-8月在14家三甲医院进行3次基线调查，由每家医院联络员于月底将调查结果发送至指定邮箱，由质量管理小组总负责人汇总统计结果。2021年9月，在联盟四组内召开小组会议，针对存在问题进行分析，进一步明确各项指标监测说明及公式注解，并对联络员提出的问题进行答疑。2021年10月-12月正式应用指标，由每家医院联络员进行查检和统计，并将电子版资料统一发送至指定邮箱。

2.2 应用效果

实施临床监管后， 心血管内科护理质量控制指标均得到了改善(P<0.05)。急性心力衰竭患者容量管理重点护理措施规范执行率评价项目中，“出量管理目标值达标，符合容量状态”规范执行率较低；
血管活性药物规范使用执行率评价项目中，“应用心电监护仪监测生命体征”规范执行率较低；
经桡动脉行冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率评价项目中，“肿胀”发生率较高。心血管内科护理质量控制指标实施前后具体情况见表4。

3.1 心血管内科护理质量控制指标体现了专科特性

目前，我国心血管内科护理质量控制指标存在专科特性不强、未量化等问题[11]。本研究针对心血管内科患者病情重、变化快的特点[12]，参考相关指南、标准、专家共识及专家建议等，筛选出突出心血管专科特色、影响患者结局的6项指标，并制定了查检记录表。

表1 心血管内科护理质量控制指标

表2 急性心力衰竭患者容量管理重点护理措施规范执行率查检记录表

表3 血管活性药物规范使用查检记录表

表4 心血管内科护理质量控制指标实施前后具体情况/例次(%)

容量管理是急性心力衰竭患者治疗和护理的关键环节。研究[13]显示，对老年急性心力衰竭患者实施精细化容量管理，能够改善其心功能，降低急性心力衰竭再发率。因此，监测急性心力衰竭患者容量管理重点护理措施规范执行率指标，可以引导护士对急性心力衰竭患者进行准确、规范的容量管理，同时帮助护理管理者了解护士急性心力衰竭容量管理措施落实情况，为进一步改进工作提供支撑。

血管活性药物是心血管内科常用药物。有研究[14]称，血管活性药物给药错误率高达10.7%～50.3%。药物的规范使用是实现用药安全的重要保障。目前，血管活性药物输注仍存在不规范[15]。护士是血管活性药物输注的主要执行者，“血管活性药物规范使用执行率”指标宜作为心血管内科护理安全质量评价指标之一[16]。

直接经皮冠状动脉介入是急性STEMI患者的首选再灌注措施。指南[17]推荐，对于行直接经皮冠状动脉介入的STEMI患者，应尽早给予负荷剂量双联抗血小板药物治疗，以有效降低患者缺血风险。《中国胸痛中心认证标准》(第六版)指出，所有急性冠脉综合征患者从确诊到负荷量双抗给药时间应控制在10 min以内。故将“急性STEMI患者自确诊10 min内服用负荷量双抗药物治疗率”作为心血管内科一项护理评价指标，以保障患者及时用药，恢复血流，改善预后。

由于个体差异、术中穿刺次数及术后护理等因素，经桡动脉行冠状动脉介入术后患者穿刺部位会出现渗血、出血、皮下血肿、瘀斑、张力性水疱、假性动脉瘤等并发症，影响患者短期生活质量。研究[18]表明，给予相应护理干预措施，可以预防和减少经桡动脉行冠状动脉介入术后穿刺部位并发症的发生。因此，通过监测经桡动脉行冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率，可以帮助护士了解并发症及其危险因素，采取预见性护理措施，最大限度减少并发症发生，改善患者预后。同时，介入术后穿刺部位并发症发生率也是反映患者安全、体现医疗护理质量水平的重要指标。

TNI是心肌细胞死亡最敏感和最特异的标志物。《中国胸痛中心认证标准》(第六版)指出，建立床旁快速检测肌钙蛋白方法，从抽血完成到获取报告时间不应超过20 min。杨欣等[19]构建的STEMI急救护理质量指标体系也将“20 min 内心肌损伤标志物出报告率”作为一项监测指标。对急性STEMI患者TNI抽血完成到获取报告20 min内达标率指标进行监测，有利于医务人员及时诊断急性心肌梗死患者，采取相应干预措施，进而改善预后，保障患者安全。

心力衰竭患者病死率较高，且易反复发作，严重影响患者生活质量。患者反复出现容量超负荷和再入院主要与知识缺乏、不健康行为等有关[18]。多项研究[20-22]显示，做好随访管理，可提高心力衰竭患者遵医行为和治疗依从性，进而改善其生活质量。随访率可以通过信息系统获取，客观且可量化。将“心力衰竭患者出院30 d内随访率”作为心血管内科护理质量控制指标之一，可以评价心力衰竭患者延续性护理措施落实情况。

3.2 心血管内科护理质量控制指标应用建议

第一，在基线调查时，“急性心力衰竭患者容量管理重点护理措施规范执行率”“血管活性药物规范使用执行率”这两项指标样本量较少。建议对此类患者随时督导，监测≥30例次后进行对比分析，具体监测频次根据医院情况而定。

第二，“急性STEMI患者自确诊10 min内服用负荷量双抗药物治疗率”和“急性STEMI患者TNI抽血完成到获取报告20 min内达标率”两项指标，对于未进行胸痛中心认证的医院可以不监管，也可以应用查检记录表进行手工录入。

第三，在指标监测过程中，联络员反馈手工录入耗时、费力，增加了护士工作量。建议依托信息化平台建立心血管内科护理质量管理模块，在保证收集数据准确、科学的同时，提高护理工作效率。

第四，虽然实施临床监管后，血管活性药物规范使用执行率有所提升，但应用心电监护仪监测生命体征规范执行率仍较低。这与心电监护仪多用于重症监护室、普通病房使用较少、护士重视程度不够等有关，还需给予重视。同时，经桡动脉行冠状动脉介入术后穿刺部位并发症发生率虽降低，但肿胀发生率仍较高。由于行冠状动脉介入术后，穿刺部位需进行加压处理，会在一定程度上影响血液循环，若护士指导不到位，加之家属不重视，会引发肿胀。对此，可通过制作上肢抬高垫和上肢悬吊带，录制改良手指操视频，建立心血管医生、护士、中医医生、康复治疗师协作机制等，提升患者综合管理水平。