改良的腹膜透析导管固定方法在腹透置管术中的应用

张锁建 章旭 曹娟 周长菊 许琴 李海涛

扬州大学医学院附属泰兴市人民医院肾内科，泰兴 225400

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)患者的重要肾脏替代治疗方式。与血液透析(hemodialysis，HD)相比，PD能在家中操作，节约医疗资源[1]，能较好地保护残余肾功能[2]，前两年的生活质量更高[3]，生存率不低于HD[4。近年来“PD优先”的理念正逐渐形成[5-6]。良好的导管置入技术是保证PD患者有效进行治疗的关键。一项大型的多中心研究显示，肾内科医师与外科医师置入PD导管的早期并发症和导管存活率相当[7]，目前大多数中心亦是肾内科医师行PD导管置入。目前行PD导管置入技术包括腹腔镜置入术、经皮穿刺置管和常规开腹手术。腹腔镜置入可以直接观察到PD导管末端位置，并将PD导管末端固定在腹壁上，有效地减少了PD导管的漂管率[8]，然而腹腔镜需要专门设备以及具有相关资质医务人员操作，并未能得到肾内科医师的广泛使用。经皮穿刺置管是近年来发展起来的一项新的置管方法，具有创伤小、易操作等优点[9]，得到部分专家的推崇[10]，然而经皮穿刺有损伤腹腔内脏器风险以及有一定的漂管发生率[11-12]。本中心尝试在常规开腹PD置管术基础上行改良的PD导管腹壁固定术，取得良好效果，现报道如下。

一、研究对象

收集2014年6月至2019年6月在扬州大学医学院附属泰兴市人民医院肾脏内科确诊为ESRD并选择接受PD治疗的大于18岁的患者。所有患者均采用美国柯惠医疗(Covidien)公司的双cuff鹅颈直管，采用完全随机设计的方法随机分为常规手术组与改良腹壁固定组。常规手术组常规行开腹PD置管，改良腹壁固定组在常规开腹PD置管手术基础上行PD导管腹壁固定术。常规手术组60例，男38例，女性22例，年龄(50.2±12.4)岁，年龄范围为24～84岁；
改良腹壁固定组60例，男35例，女25例，年龄(50.8±13.9)岁，年龄范围22～80岁。收集患者的一般人口学资料包括性别、年龄、身高、体重，根据身高、体重计算体重指数(body mass index，BMI)和体表面积(body surface area，BSA)。收集血肌酐、尿素，根据肾脏病饮食改良公式计算估算肾小球滤过率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)。所有患者均在手术后2周开始进行PD治疗，起始透析方案为持续不卧床腹膜透析治疗或白天不卧床腹膜透析治疗。本研究经过医院伦理会审核批准(批号：XJS2014049)。

二、手术方法

1.常规手术组 硬膜外或局部麻醉后，取耻骨联合上方10～13 cm处左腹直肌旁切口，纵形切开皮肤，钝性分离皮下组织，将腹直肌的前鞘剪开约4～6 cm，钝性分离腹直肌，切开腹直肌后鞘，腹膜切开约5 mm切口，腹直肌后鞘腹膜同时缝合，预做荷包。导引钢丝插入PD管内，导引钢丝短于PD导管约2 cm，将PD导管沿腹膜切口插入腹腔，到达子宫直肠陷窝(女)或膀胱直肠陷窝(男)，进入时可有明显的落空感，注入生理盐水100～200 mL，见盐水呈线样流出后，收紧荷包。自下向上可吸收肠线连续缝合腹直肌前鞘，内cuff固定在腹直肌中，用隧道针将PD导管引出体外，使涤纶套距皮肤出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐层缝合。

2.改良腹壁固定组 在置入PD导管前，将腹膜剪开一5 mm左右的切口，弯头的血管钳从腹膜切口处伸入腹腔，将弯头血管钳头沿壁腹膜向下移动3～5 cm左右，再向浅层顶起，稍张开血管钳，用另一把血管钳钳夹腹腔内血管钳头之间的腹膜(A点)(图1A)。因弯头的血管钳紧贴壁腹膜下行，下行时可推开附近的网膜，可确保钳夹A点时，不会钳夹到网膜。提起第二把血管钳，将A点处腹膜向腹膜切口处牵拉，再以一把弯头血管钳沿2-0可吸收肠线圆针弧度钳夹针前端约1 cm，确保针尖不超出弯头血管钳(图1B)，将钳夹有圆针的弯头血管钳伸进腹膜切口，向浅层顶起，紧贴壁腹膜，向下移动至A点(图1C)，针尾不要进入腹腔，防止圆针松脱落进腹腔(万一发生圆针松脱，提拉尾端的可吸收线可安全退出腹腔不会损伤腹腔脏器)，持针器夹住针尾，进针同时松开弯头血管钳，将2-0可吸收肠线针尖穿出A点，可保证固定点在腹膜切口下方约2指位置(图1D)。尾端可吸收肠线在PD导管内涤纶套下方3～5 cm处绕圈打结固定，间隔1 cm左右再打一个线结(图1E)，自腹膜切口伸入PD管插入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，向腹腔内注入100～200 mL生理盐水，观察生理盐水引流顺畅，呈线样流出时，结扎荷包缝线，确认导管周围无渗液后，适当收紧可吸收肠线，固定PD导管，不要将第二个线结拉出腹膜外，防止固定太紧腹膜与PD导管相互摩擦，引起患者腹痛。由下向上间断缝合腹直肌前鞘，将深cuff埋入腹直肌内。并将2-0可吸收肠线另一端缝合固定在腹直肌前鞘，其余步骤同常规手术组。所有患者均由相同手术医师完成手术。

图1 手术过程中PD导管固定步骤 A.确定A点；
B.夹持缝针；
C.缝针穿过A点；
D.固定线引出腹膜；
E.在导管上打结

三、观察指标

所有患者随访6个月，观察两组患者手术用时、术后导管漂管发生率、网膜包裹发生率、腹透液渗漏发生率、疝气发生率、血性腹水率、腹膜炎、腹腔脏器损伤发生率、切口感染或愈合不良发生率。

四、统计学方法

所有数据采用统计学软件SPSS 19.0处理。正态分布的连续性资料采用Mean±SD表示，计数资料使用例数(n)和百分比(%)表示。两正态分布且方差齐的样本均数使用t检验，两样本率的比较采用χ2检验。当理论频数Tmin≥5时，使用直接χ2检验，当1≤Tmin<5，使用矫正卡方检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

一、患者一般资料

总计入组120例，其中男68例，女52例，常规组与腹壁固定组各60例。两组患者性别、年龄、身高、体重、BMI、BSA、肌酐、尿素、eGFR、白蛋白以及血红蛋白水平比较均无差异。(表1)

表1 两组患者一般资料比较

二、两组患者手术时间及并发症情况比较

两组患者均未出现腹腔脏器损伤、腹透液渗漏、血性腹水、切口感染或愈合不良。两组患者手术时间、腹膜炎发生率、疝气的发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)。但改良腹壁固定组无1例患者发生漂管及大网膜包裹，常规手术组发生了7例漂管，6例网膜包裹，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。传统手术组发生7例漂管，其中4例经过保守治疗后复位，3例再次手术复位治疗。传统手术组发生6例网膜包裹，其中4例保守治疗后缓解，2例再次手术切除网膜。(表2)

表2 两组患者手术用时及并发症情况比较

PD置管是患者顺利进行PD治疗的前提条件，科学合理的置管技术与维持性PD患者的生活质量密切相关。导管功能障碍包括漂管、网膜包裹、纤维蛋白堵管等[13]，是PD患者的常见并发症，其发生率虽低于腹膜炎，但却是PD早期技术失败的重要原因，也是导致PD拔管及重新置管的最主要原因[14]。

按传统PD置管方法，国外报道PD患者漂管发生率高达7.6%～16%[15-16]，大网膜包裹发生率达3.2%～27%[17-19]。分析PD漂管的原因由于导管在腹直肌内段长达15 cm，腹内段仅有腹膜处荷包一点固定，且PD导管质地轻软，易受腹透液浮力、肠蠕动、体位改变等外力因素移位。为减少漂管及网膜包裹，我们使用腹透导管腹壁固定技术，通过加大手术切口，暴露壁腹膜5～6 cm，在原固定点深cuff下3～5 cm处左右，以可吸收肠线固定，因腹腔内固定点存在，PD导管腹内段变为两点固定，且游离段PD管变短，导管不易移位，且即使发生移位，因导管复位的力较大，导管漂管位置不高，容易自行复位。本研究中改良腹壁固定组手术后无一例发生漂管，同时亦未发生网膜包裹，可能是由于本研究中改良的腹透导管固定位置离插入口较远，减少了导管向上移位与网膜接触的机会，不易被网膜包裹，同时两组患者中网膜多少亦未严格统计，部分患者手术切口位置可见大量网膜，部分患者无网膜，两组患者入组时网膜多少的不同可能会有选择上的偏倚，该导管固定方法对减少网膜包裹发生率的影响亦需进一步观察。传统的PD导管腹壁固定方法直接以小圆针引丝线穿出腹膜、腹直肌后鞘结扎固定，因腹膜切口小，手术视野小，盲目穿刺可导致腹腔脏器损伤或者缝合到网膜，导致网膜包裹导管加大漂管的风险，且固定点位置较浅，部分肥胖患者只能固定至深部涤纶套下方1 cm左右，固定效果不佳。亦有人使用腹腔镜下腹透导管固定，但这种方法要使用专门的腹腔镜设备，要经过专业的腹腔镜使用培训，术中全麻，增加了患者的医疗费用，且肾内科医生无法开展。因此，寻找一种安全可靠，简便易行的PD导管腹壁固定方法很有必要。笔者在行PD导管腹壁固定术时体会传统固定手术方法存在以下3个技术难点无法解决：(1)手术腹腹切口小，位置深，圆针直接穿刺无法穿到腹膜切口下方3～5 cm处，若固定位置太靠近深部涤纶套，固定效果欠佳；
(2)圆针腹腔内进针无法直视，易误穿网膜及腹腔腔器；
(3)若行PD管拔除手术，丝线残留腹腔增加腹腔感染机会。本方法针对以上难点进行改良：(1)利用腹膜的弹性，用血管钳将腹膜切口下方3～5 cm处的腹膜向腹膜切口下端牵拉靠近，将腹膜切口下方3～5 cm处的固定点腹膜A点位置拉至腹膜切口下方2 cm左右；
(2)以弯头血管钳钳夹穿刺针前端，保证针尖不超出弯头血管钳，以弯头血管钳头紧贴腹膜壁层向下进入腹腔，即使看不见针尖位置，进针深度深，由于接触点为圆滑的弯头血管钳头，紧贴壁层腹膜下行，不会误伤腹腔腔器及穿入网膜；
(3)用可吸收肠线进行固定可避免后期PD导管拔除时固定的丝线残留腹腔，即使2～3个月后可吸收肠线渐吸收，由于PD管与周围组织形成粘连，导管不易移位。将可吸收肠线固定选择在腹直肌前鞘，不固定在腹膜，考虑由于腹膜薄弱，若术后1个月内拔除PD导管，可能会撕裂腹膜，疼痛明显，而腹直肌前鞘比较坚韧，拔管操作不会损伤腹膜，拔除时不会造成腹直肌鞘的撕裂。国内亦有学者尝试低位PD置管[20]，对比低位PD导管置入术，由于腹直肌后鞘终止于脐下4～5 cm处的半环线，腹膜切口低于脐下4～5 cm处时做荷包缝合时只能缝合薄层的腹膜，易致腹膜撕裂，同时分离腹直肌时，由于无腹直肌后鞘，经验不丰富的术者易直接分破腹膜。按本方法行改良的PD导管腹壁固定术，可使固定点达到腹膜切口下方两横指处，不会误伤腹腔脏器及误穿大网膜，且无须使用特殊的手术器械，与传统的开腹腹透置管手术步骤基本相同，与传统开腹手术相比患者手术时间、血性腹水率、腹膜炎发生率、疝气的发生率、切口感染或愈合不良发生率差异无统计学意义(P>0.05)，安全可靠，肾内科医生可常规开展。

综上所述，改良的PD导管腹壁固定术，可降低PD患者的漂管率及网膜包裹率，不增加手术并发症及手术时间，减少患者二次手术的痛苦，同时简便易行，值得临床尤其是基层医院推广。

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