前锯肌平面阻滞对老年胸背部带状疱疹后神经痛患者镇痛作用的研究*

高献忠，华 敏，岳 侃，管 华，徐晨婕

(南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院麻醉疼痛科,江苏 南京 210000)

带状疱疹后神经痛(PHN)指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是临床上最常见的神经病理性疼痛疾病之一[1]。PHN的发病率随着年龄的增加而升高[2]。PHN的主要临床表现为阵发或持续性烧灼样、电击样、针刺样疼痛，同时常会伴有睡眠及情感障碍，严重影响患者的日常生活，对社会、经济也产生了很大影响。目前，PHN的治疗方案主要有药物治疗、物理治疗及包括神经阻滞、神经毁损、脊髓调控等在内的微创介入治疗[1,3]。在药物治疗方案中，加巴喷丁胶囊是PHN一线使用药物[1]。在微创疗法中，综合考虑风险、费用等多种因素，神经阻滞治疗较其他方法应用更为普遍。目前，临床上针对胸背部PHN的神经阻滞方案主要是胸段硬膜外腔阻滞、胸椎旁阻滞、肋间神经阻滞等[3]。超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)是由BLANCO等[4]于2013年首先提出的一种神经阻滞技术，其通过超声引导将局部麻醉药物注射至前锯肌与背阔肌之间，阻滞肋间神经来源的外侧皮支而产生镇痛作用，目前尚少见SAPB对PHN疗效的研究。本研究拟观察超声引导下SAPB联合口服加巴喷丁胶囊对老年胸背部PHN患者的临床镇痛治疗效果及安全性，从而为临床诊疗提供参考。

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2016年5月至2020年12月于本科诊疗的老年胸背部PHN患者76例作为研究对象，其中男35例，女41例；
年龄60～86岁。将其随机分为对照组(A组)及SAPB组(B组)，每组38例。A组中男18例，女20例；
B组中男17例，女21例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.1.2纳入标准 (1)年龄大于或等于60岁；
(2)带状疱疹皮肤疱疹愈合后疼痛仍持续存在大于或等于1个月；
(3)视觉模拟评分法(VAS评分)≥6分；
(4)罹患带状疱疹后接受过正规抗病毒和营养神经治疗，入组前1周内未曾使用过其他外周神经镇痛药；
(5)胸、背部无手术、外伤史；
(6)患者知情同意。

1.1.3排除标准 (1)合并患有血液系统疾病、严重心肺或肝肾功能不全等疾病者；
(2)全身感染、穿刺部位皮肤破损或有局部感染者；
(3)糖尿病血糖控制不佳者；
(4)严重凝血功能障碍者；
(5)对本研究所用药物过敏或其他不宜行神经阻滞治疗者。

1.2方法

1.2.1治疗方案

1.2.1.1A组 口服加巴喷丁胶囊(江苏恒瑞公司，规格：0.3克/粒)，具体用药方案：第1天晚睡前口服0.3 g，次日中、晚各口服0.3 g，第3天起早、中、晚各口服0.3 g。酌情增加口服加巴喷丁胶囊剂量直至疼痛程度明显减轻或消失，单日最大剂量3.6 g。所有患者门诊及电话随访，同时暂停使用其他镇痛药物。

1.2.1.2B组 在A组药物治疗基础上联合采用腋中线第5肋水平SAPB治疗。患者取仰卧或侧卧位，将高频线阵超声探头(频率6～13 MHz，Sonosite S-Nerve)矢状位放于腋中线第5肋水平，针尖平面内穿刺抵达背阔肌和前锯肌之间，回抽无血后推注药物(0.25%罗哌卡因20 mL+得宝松0.5 mL+甲钴胺500 IU)，超声下可见前锯肌浅面产生一个逐渐增大的梭型低回声影(图1)。首次治疗后第2、4周分别追加注射治疗1次。试验期间若患者疼痛VAS评分大于7分疼痛严重无法耐受，则临时口服曲马多0.1 g镇痛。

图1 超声引导下前锯肌平面阻滞

1.2.2观察指标

1.2.2.1疼痛程度 分别记录患者治疗前和治疗后第1、2、4、6、8周的疼痛VAS评分、睡眠质量量表(QS)评分和不良反应。QS评分对患者睡眠质量进行评估，0分为睡眠正常，4分为无睡眠。

1.2.2.2于末次随访后进行镇痛效果评估 采用VAS加权值(VAS-WV)作为疗效评价指标，VAS-WV=(A-B)/A；
A为治疗前的VAS评分，B为治疗后第8周的VAS评分。按VAS-WV结果分为4种疗效：≥75%为治愈；
50%～<75%为显效；
25%～50%为有效，0～<25%为无效。总有效率=(治愈例数+显效例数)/观察例数×100%。

2.1两组一般资料比较 两组患者间的年龄、性别、体重指数及病程差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组治疗前后VAS评分比较 两组患者之间治疗前的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后B组各随访时间点的VAS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分)

2.3两组患者治疗后镇痛效果比较 治疗后第8周，B组的镇痛总有效率为78.95%，A组为36.84%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者治疗前后QS评分比较 治疗前两组QS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后B组各随访时间点的QS评分均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者治疗后疗效比较

表4 两组患者治疗前后QS评分比较分)

2.5两组不良反应发生情况比较 A组5例患者出现轻、中度头晕，嗜睡等不良反应，未予特殊处理，继续用药治疗后消失。B组4例患者出现轻度头晕、嗜睡等不良反应，未停药，1例患者首次治疗后诉穿刺点轻度疼痛，2周后穿刺点疼痛消失。B组无一例发生气胸、穿刺部位感染等并发症。B组曲马多用量较A组少。两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

PHN是带状疱疹后遗留下的以感觉神经系统损伤为基础的神经病理性疼痛，其确切发病机制目前尚不明确，可能与外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入有关[1,5]。PHN治疗的主要目标是尽早、有效地缓解患者的疼痛症状及伴随的睡眠及情感障碍等症状，从而提高患者的生活质量和工作能力。目前，PHN尚无特效的治愈方案。加巴喷丁胶囊是PHN中国专家共识中推荐的一线治疗用药[1,5]，但单用加巴喷丁治疗PHN疗效并不十分理想。因此，为达到最佳疗效，常需将加巴喷丁与其他药物或疗法联合应用[6-7]。

目前，神经阻滞疗法是治疗PHN的常用方法之一。针对胸背部PHN目前常采用硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞等疗法。胸段硬膜外阻滞操作难度及风险较高，对患者的凝血功能和医师的技术水平要求高，对患者心肺功能、循环状态的影响也相对较大[8]。肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞时因局部感觉神经存在重叠支配，常需要多部位同时注射，因而增加了并发症发生率，且临床上至今尚未对椎旁神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛达成统一共识[9]。老年人因其生理特点，对上述风险的耐受程度降低。

SAPB是BLANCO等[4]在2013年首次提出的一种新型神经阻滞方式。BLANCO等对4例女志愿者行SAPB后记录其感觉异常情况，并行磁共振成像(MRI)扫描和三维重建来观察药物分布情况，结果发现注射0.125%布比卡因治疗后30 min，志愿者T2～9脊神经水平皮肤出现麻木。在前锯肌浅层或深层注射引起的感觉阻滞区域是一致的[3]。此后，SAPB被应用于肺癌手术[10]、乳腺癌手术[11]、肋骨骨折[12-13]的镇痛，并取得了良好的临床效果。有报道将SAPB用于急性带状疱疹的镇痛治疗[14]。ANDREW等发现1例病程5 d的T5节段带状疱疹患者因剧烈疼痛，在加巴喷丁、对乙酰氨基酚、羟考酮等药物镇痛均无效后，接受了超声引导下前锯肌平面注25 mL 0.25%布比卡因治疗，治疗后患者的疼痛VAS评分在20 min内从10分减轻到2分，且无任何并发症[14]。

SAPB对慢性神经病理性疼痛的镇痛效果研究相对较少。2016年，TAKIMOTO等[15]报道，1例73岁乳腺癌术后慢性疼痛患者用普瑞巴林、杜洛西汀、非甾体类抗炎药等镇痛药均无效，但通过每隔2～4周注射10 mL 1%利多卡因共10次SAPB治疗后,患者腋窝及胸壁区域的灼痛、潮热、麻木等症状明显改善。2020年，SIR等[16]报道，1例因车祸致第5～7肋骨骨折后出现患侧胸壁长期剧烈烧灼感和电击样疼痛的21岁男性患者，在非甾体类抗炎药、加巴喷丁、抗抑郁药、阿片类药物及多种物理治疗均无效后，接受了SAPB注射25 mL 0.25%布比卡因+8 mg地塞米松治疗，治疗后30 min患者疼痛完全消失，治疗后1个月，患者VAS疼痛评分降至2分，第2次注射后1、6个月随访时患者均无疼痛感。

目前，SAPB对胸背部PHN的镇痛效果尚少见相关研究报道。本研究通过SAPB联合口服加巴喷丁治疗老年胸背部PHN患者发现，SAPB不仅能在早期快速有效缓解疼痛，还有助于提高远期疗效，改善患者的睡眠及生活质量。SAPB对PHN患者睡眠质量的改善可能与快速缓解疼痛有关。

关于SAPB的镇痛机制，BLANCO等[4]通过MRI成像技术研究认为SAPB是通过阻滞肋间神经来源的外侧皮支而产生镇痛作用。MAYES等[17]在尸体上行双侧SAPB分别注射乳胶和亚甲蓝，结果肋间神经外侧皮支均能检测到乳胶和亚甲蓝，这也表明SAPB可能是通过阻滞肋间神经外侧皮支产生镇痛作用。

在安全性方面，BCH等[18]、SAAD等[19]研究发现，相对于胸段硬膜外阻滞、胸椎旁阻滞、肋间神经阻滞等方法，SAPB对血流动力学的影响更小，损伤神经、血肿、气胸等风险也更小，其操作简单、安全性和有效性高，尤其适合肥胖、凝血功能未知等患者[18-20]。本研究中仅1例患者在首次阻滞治疗后诉穿刺点轻度疼痛，2周后消失，未出现其他并发症。目前，SAPB所用局部麻醉药种类、浓度及容量无统一标准，还有待进一步的对比研究[20-22]。

综上所述，采用前锯肌平面阻滞联合口服加巴喷丁胶囊可以有效缓解老年胸背部PHN患者疼痛症状并改善其睡眠质量，且无明显不良反应。本研究不足之处在于：单中心研究且只对76例患者进行了8周的随访评估，后续有待通过多中心合作、扩大患者年龄范围、增加患者数量、延长随访时间及对比不同药物浓度及容量等方面进一步研究该治疗方案的疗效和机制。