慢性乙型肝炎肝硬化患者并发肌少症的相关因素

王亚

(商丘市第四人民医院 传染病科，河南 商丘 476000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)可进展为肝硬化，患者的临床表现常为乏力、头晕、食欲减退等，若得不到及时有效的治疗，患者机体营养代谢发生改变，易出现骨质疏松、肌肉减少症(简称肌少症)等一系列营养相关并发症[1]。其中，肌少症可使CHB肝硬化患者骨骼肌量流失，肌肉强度及功能下降，患者常出现站立困难、步履缓慢等，身体活动功能受到严重影响[2]。因此，分析CHB肝硬化患者发生肌少症的影响因素，及时采取有效的干预措施对降低肌少症发生率、促进疾病转归具有重要作用。鉴于此，本研究旨在分析CHB肝硬化患者发生肌少症的相关因素。

1.1 一般资料选取2018年6月至2021年6月就诊于商丘市第四人民医院传染病科的140例CHB肝硬化患者作为研究对象，其中男91例，女49例；
年龄38～66(54.72±3.42)岁；
肝功能Child-Pugh分级[3]A级 86例，B级54例；
CHB病程2～8(5.26±1.33)a。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①CHB肝硬化符合相关诊断标准[4]：伴有乏力、头晕、厌食油腻、肝区不适等典型症状；
乙型肝炎表面抗原阳性，且阳性病史>6个月；
肝功能检查可见丙氨酸氨基转移酶轻至中度升高或反复异常，天冬氨酸氨基转移酶及血清总胆红素水平升高，血白蛋白水平下降；
红细胞、白细胞、血小板减少；
②认知功能良好，可配合本研究；
③病情稳定；
④患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①因肝硬化至器官移植中心进行肝移植；
②合并血液系统疾病；
③合并其他病毒感染性疾病；
④合并恶性肿瘤；
⑤合并精神疾病；
⑥合并免疫系统疾病；
⑦入院前2周内服用过减肥药物或接受过糖皮质激素治疗；
⑧心脏装有影响人体成分测量的起搏器、金属支架等。

1.3 肌少症判定方法及分组所有患者均接受恩替卡韦、干扰素等药物治疗6个月。治疗期间，采用人体成分分析仪(广东沃莱科技有限公司，型号WL-FG263)，运用多频生物电阻抗法检测患者肌肉质量；
检测前嘱患者禁食2 h以上，排空大、小便；
取仰卧位，双足分开10～15 cm，手背向上，双手放于身体两侧；
使用酒精消毒电极接触部位皮肤，将电极片分别放于右手腕部、手背、右足踝及足背；
测量并获取躯干、左上肢、右上肢、左下肢、右下肢肌肉含量、人体全身水量、细胞外水分等指标；
计算四肢骨骼肌含量(appendicular skeletal muscle，ASM)及四肢骨骼肌质量指数(appendicular skeletal mass index，ASMI)，ASM为左上肢、右上肢、左下肢和右下肢骨骼肌含量之和，ASMI为ASM(kg)除以身高(m)2所得的值；
参照相关标准，男性ASMI<7.0 kg·m-2或A女性SMI<5.7 kg·m-2即诊断为肌少症[5]。将发生肌少症的CHB肝硬化患者纳入发生组，未发生肌少症的患者纳入未发生组。

1.4 一般资料收集方法设计一般资料填写表，内容主要包括：(1)性别(男、女)、年龄、体质量指数、肝功能Child-Pugh分级(A级、B级)、饮酒史[(有、无)，有饮酒史定义为患者饮酒时间>6个月，或入院前每周至少饮酒1次]、吸烟史[(有、无)，有吸烟史定义为患者连续或累积吸烟时间>6个月，且入院前经常或偶尔吸烟]、营养风险[有、无，采用住院患者营养风险筛查NRS-2002量表[6]评估患者的营养风险，该量表主要从疾病严重程度、营养状况、年龄等方面进行评价，总分为6分，年龄>70岁者总分加1分，评分≥3分提示有营养风险]、合并糖尿病[7](是、否)、合并高血压[8](是、否)。(2)实验室指标：入院时抽取患者清晨外周空腹肘静脉血8 mL，分别装于2支试管中，取其中1支试管，以2 500 r·min-1离心速率、10 cm离心半径离心处理15 min，取上清液，采用免疫比浊法测定血清白蛋白水平，试剂盒选自重庆润康生物科技有限公司；
采用循环酶法测定血氨水平，试剂盒选自长沙楚翔生物科技有限公司；
操作需严格按照试剂盒说明书进行。取另1支试管，加入肝素抗凝，采用血细胞分析仪(深圳雷杜生命科学股份有限公司，型号Hemaray 81)测定血红蛋白、血小板、白细胞水平。血清白蛋白正常值：35～51 g·L-1。血氨正常值：11～35 μmol·L-1。血红蛋白正常值：男性120～160 g·L-1，女性110～150 g·L-1。血小板正常值：(100～350)×109L-1。白细胞正常值：(4.0～10.0)×109L-1。

2.1 肌少症发生情况140例CHB肝硬化患者中40例(28.57%)发生肌少症。

2.2 一般资料发生组中有营养风险、合并糖尿病患者占比高于未发生组，体质量指数低于未发生组，血氨水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组其他一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 CHB肝硬化患者发生肌少症的影响因素将表1中差异有统计学意义的一般资料(体质量指数、营养风险、合并糖尿病、血氨水平)作为自变量并赋值，见表2。将肌少症发生情况作为因变量，发生赋值为1，未发生赋值为0。经logistic回归分析结果显示，有营养风险、合并糖尿病、血氨水平高是CHB肝硬化患者发生肌少症的危险因素(OR>1，P<0.05)，体质量指数高是其保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 CHB肝硬化患者发生肌少症影响因素的logistic分析

肌少症是以肌肉力量下降、肌肉功能减退为特征的一种慢性消耗性疾病，可影响CHB肝硬化患者营养状态和身体机能，诱发跌倒、残疾等诸多不良事件，对患者身体健康造成严重损害[9]。本研究结果显示，140例CHB肝硬化患者中发生肌少症40例，发生率为28.57%，发生率较高。因此，深入研究并寻找CHB肝硬化患者发生肌少症的影响因素十分必要。

本研究结果显示，发生组有营养风险、合并糖尿病占比高于未发生组，体质量指数低于未发生组、血氨水平高于未发生组。且进一步经logistic回归分析显示，有营养风险、血氨水平高、合并糖尿病是CHB肝硬化患者发生肌少症的危险因素，体质量指数高是其保护因素。分析其原因如下。(1)有营养风险。存在营养风险的CHB肝硬化患者体内营养物质摄入量不足，无法满足机体正常代谢需求，易导致肌肉质量下降，诱发肌肉功能障碍。同时，营养摄入不足还可导致患者体内肝糖原合成、储存和分解能力降低，引起糖异生水平异常升高。而糖异生的合成主要依靠蛋白质和肌糖原分解产生的丙氨酸和乳酸，糖异生水平升高会促进肌肉蛋白质降解，增加患者肌少症发生率[10]。对此，建议临床应对所有CHB肝硬化患者进行全面的营养评估，并为存在营养风险的患者制定高能量和高蛋白质饮食，以改善患者机体营养状况，降低肌少症发生率。(2)血氨水平高。血氨可激活一系列分子信号通路，使肌肉生长抑制素表达增加，从而促进肌肉减少症的发生。同时，血氨还可通过促进真核类起始因子2磷酸化，使蛋白质合成受到抑制，从而阻碍肌肉生长，诱发肌少症[11]。这与王倩等[12]研究结果相一致，证实血氨水平高是CHB肝硬化患者发生肌少症的独立危险因素。对此，建议临床可采用乳果糖、新霉素等药物降低CHB肝硬化患者体内血氨水平，恢复骨骼肌蛋白质平衡，降低肌少症发生率。(3)合并糖尿病。糖尿病患者多伴有胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可刺激肌肉组织内的氨基酸转运蛋白，使骨骼肌内蛋白质合成量减少，增加患者肌少症的发生风险；
同时，糖尿病产生的糖基化产物还可诱发患者体内超敏C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α等炎症因子水平升高，引起肌肉蛋白丢失和肌肉功能障碍，从而诱发肌少症[13]。对此，建议临床可通过饮食指导、药物控制等手段对CHB肝硬化患者进行干预，以降低患者体内血糖水平，预防患者发生肌少症。(4)体质量指数。体质量指数与体内脂肪总量密切相关，体质量指数偏低说明患者体内脂肪量较少，而脂肪量减少会导致患者骨骼肌合成代谢速度减慢，肌肉功能下降，易增加患者肌少症发生风险。同时，体质量指数过低的患者更易患骨质疏松症，而骨质疏松可引起肌肉力量下降，加快肌少症的发生、发展过程[14]。正如肖慧娟等[15]研究结果所示，体质量指数低是肝硬化患者发生肌少症的重要影响因素。对此，建议护士可指导患者多进食高蛋白质、高能量食物，并鼓励患者适当进行运动锻炼，以提高体质量指数，预防肌少症的发生。

综上所述，有营养风险、血氨水平高、合并糖尿病、体质量指数高是CHB肝硬化患者发生肌少症的相关因素，临床可据此制定针对性干预措施，以降低肌少症发生率，改善患者预后。