《辨证录》辨治痢疾的特色浅析

李煜阳 李敏

痢疾是一种常见的胃肠道疾病，以腹痛、腹泻、里急后重、下痢赤白黏冻或脓血为主要临床表现。目前认为痢疾主要因感受湿热病毒、内伤饮食而致邪蕴肠腑脂膜，气血凝滞，传导失司所致，相当于西医中的细菌性痢疾或肠阿米巴病[1]。中医很早就有了对痢疾的认识。《黄帝内经》将其描述为“肠游”“肠澼”“赤沃”等，对本病的病因及临床表现做了简要概括，认为外感时毒与内伤饮食是导致痢疾的两个重要环节。本病一年四季均可发病，以夏秋季为多，无论男女老幼，一旦发病，病势急骤，极易危及生命。目前中医药在治疗痢疾方面具有灵活多样、毒副作用小的特点，且与西药联用能不同程度地提高西药治疗效果，因而在临床上被广泛使用[2]。

陈士铎，字敬之，号远公，是明末清初著名的医家，著有《外经微言》《石室秘录》《辨证录》等书籍，对中医学说的发展多有创新。陈士铎医术高明，医德高尚，在《山阴县志》中便有记载他“治病多奇中，医药不受人谢”[3]1137。《辨证录》为陈士铎所著综合性医书，内容涵盖了内、外、妇、儿等各科病症，论述时常常结合医案，措辞精炼，具有较高的临床价值。《辨证录》中便有“痢疾门”，包含医案十二则，论述了不同类型的痢疾的病因病机、辨证治法、遣方用药等。本文将从《辨证录》中“痢疾门”入手，通过分析陈士铎的辨证思路及用药依据，探讨其诊疗思路特色，以期有益于痢疾的临床和研究。

1.1 重视湿热

陈士铎认为，痢疾的病因以“湿热”为主，时间则好发于夏秋之间，其常在医案开头便阐述清楚，以开宗明义，如“人有夏秋之间，先泻后痢，腹中疼痛……谁知是湿热之盛乎”，这与明清时期的大多数医家及现代医学的认识基本一致[4]。在“痢疾门”一章中，十二则医案内有九则与“湿热”有关，或为主因，或为诱因。

陈士铎在辨证痢疾时指出，湿热郁结于大肠，导致气血壅滞于体内，一方面会耗伤气血津液、损伤肠络、酿成脓血，形成痢疾，另一方面也会影响相关脏腑，如能使肝气郁结、下克脾土、上耗肾精；
或上传于肺、灼伤肺金；
或熏蒸于胃口，扰动心火使其郁而不通；
或侵犯膀胱、大肠，使湿热更难排除等。总而言之，陈士铎认为湿热为导致痢疾的主要病因，在侵犯大肠，影响其糟粕传送的功能同时，损伤五脏六腑，影响其生克、平衡关系，耗伤气血，形成恶行循环，加重痢疾的症状。但陈士铎同时指出，湿热虽为痢疾最基础的病因，人体自身的脏腑、气血功能失调的大环境亦需重视，并通过脏腑五行理论、气血理论阐释其关系。因此，陈士铎在治疗湿热为主因的痢疾时，在清利湿热的基础上，常结合其人基础脏腑疾病，或疏肝，或治肾，或清利肺热，或开郁心火，或分清别浊，使湿热各归其道而出等共同治疗，以求事半功倍之效。

1.2 运用脏腑五行理论论治

陈士铎受《内经》五行理论影响较深，并且在此基础上，根据自己的临床体悟，发展出新的内容，从原本的五行相生相克，发展为“生中有克、克中有生、生不全生、克不全克、生畏克而不敢生、克畏生而不敢克”六个方面，并与脏腑理论联系，解释阴阳生克、逆顺关系，提出阴阳本为一体、逆顺可以转化，五行核心在于变化等观点，丰富了中医基础理论，有学者因此认为，《内经》中所阐述的是五行之常，而陈士铎的理论为五行之变[5]。体现在“痢疾门”的辨证思路上则表现为，从脏腑联系中探讨痢疾的病因病机，试列举如下。

1.2.1 肝、脾、肾不和所致痢疾 在“痢疾门”第一则病案中，陈士铎认为，因患者肝木旺而克脾土，脾土难安；
脾土凋零，不能制水；
肾水见肝木旺，外泻以助长子气，更致肾水不收，肾精外溢。脾伤而致泻下，肝怒不藏血而见红，肾泄不藏精而见白，三者结合，发作痢疾，宛如鱼冻，红白相间。治法上陈士铎并不直接治脾，而采取了“平息肝气，稍加祛秽之药”的策略，使肝气得平，则肾气频收，脾土自安，下痢自止。这便是从五脏生克的角度，分析痢疾的成因及治法。

1.2.2 心胃、肾脾不和所致痢疾 从通常的五行脏腑角度看，常将脾胃共论为土，火生土，心属火，因此脾胃之病可求之于心，故有“补火生土”的治法。但陈士铎的理论则认为，脾胃虽均属于土，但脾属阴土，胃属阳土，而命门之火为水中之火，与土中之水的阴土阴阳性质相近，故脾之疾病可责之于肾；
阳土性燥喜动，与相火性质相近，而心火主一身之相火，因此胃之疾病可求之于心。其理论思想远究可至《内经》，近可承袭于补土派与温补派，但不同于常规的补土生火、脾胃混治，陈士铎讲究心胃、脾肾分而论之[6]。

在“痢疾门”的第八则病案中，患者因长期贪酒好饮，湿热酒气熏蒸于肾，肾衰不敌，通过于脾的联系，将湿热传入脾中，发为痢疾。对待上述痢疾，陈士铎主张“但治脾而痢不能愈，必须治肾”，通过祛肾之湿热酒毒来解脾之困局。在“痢疾门”的第四则医案中，人有腹痛做痢，上吐不食，下痢不止，甚至饮水难入。陈士铎将其病因总结为“胃中湿热之毒”，认为表面上胃火得湿，则郁而不宣，若此时投以饮食，则胃火被引动上炽，导致胃口闭塞，饮食不入；
但胃火旺盛的根本原因是心火的旺盛，因心火最为恶湿，与湿邪相结合，则郁停不散，停于胃口，加助胃火的声势，两火相结合，热势不能散，湿邪不能出，停于肠胃，才发为痢疾。陈士铎对这种痢疾的治法关键在“开郁火之门”，先打开心火的郁结，待心火得以温煦周身后，再以利水、逐秽、平肝的药物清理湿热里邪。

由上可以看出，陈士铎在治疗痢疾的过程中，不仅将脾、胃分而论治，还分别将脾、胃与肾、心通过五行脏腑理论联系起来，体现其辨治的理论特色。现代也有相关研究指出，“心胃相关”“脾肾相关”的理论在脏腑比邻、经络、生理病理的相关性上存在关联[7-8]。

1.2.3 肺、大肠、膀胱不和所致痢疾 《内经》认为，肺为“相傅之官，治节出焉”，能“通调水道”，大肠为“传导之官，变化出焉”，膀胱为“州都之官，津液藏焉”，三者对人体的二便有紧密的联系。陈士铎在此基础上，重视大肠与膀胱的传导、排泄湿热的能力，并认为肺气之清肃下行，是膀胱能正常排泄水湿的关键。由此，在“痢疾门”第六则医案中，陈士铎认为“暑热之毒，熏蒸于肺，肺不能受，乃移其热于大肠，而大肠奔迫，必郁结于膀胱矣”，指出暑热之邪侵犯肺脏，使气清肃功能失常，进一步导致大肠、膀胱湿热积聚，从而出现小便短赤、下利不止的症状。治法采用清利膀胱湿热，使湿热迅速从小便排出的思路，但又因“肺与大肠相表里，肺热而大肠始热，故不若先清肺经之热也”，指出清泄肺经湿热效果更佳，肺经清肃之气恢复，则膀胱气化、大肠传导功能亦能恢复，湿热有路可出，痢疾自止。

除上述情况外，湿热之邪还能直接侵犯大肠、膀胱导致痢疾。在“痢疾门”第二则医案中便描述，湿热侵犯人体，人体本能地希望通过大肠与膀胱将其排出，但因湿热互结，不得排出，影响大肠、膀胱功能，从而出现痢疾的“腹中疼痛，后重之极，不痢不可，欲痢不得……小便艰涩，小肠作胀”等症状，所谓“热欲下出，湿欲相留，彼此牵治于大肠之间，而后重现矣”“湿留于下焦……使水不得传入膀胱，水火战斗，仍从大肠而出，此小腹之所以发胀耳”。此种情况因湿热直接侵犯大肠，会有里急后重、小腹发胀的症状，因而与湿热从肺传导至大肠所致的下利脓血、次数频多、甚者一昼夜七八十次相比，下利次数较少，但腹胀情况明显，可以以此区分。

1.3 从气血角度论治

因痢疾中常伴脓血，重者有血液喷射而出，致气随血脱、气血亏虚，加之湿热内耗，阻滞、灼伤气血津液，因此陈士铎在辨证时注重气血的逆顺、盈亏，同时在治法上也注重气血的固护。

1.3.1 气血亏脱 《辨证录》在“痢疾门”第五、七则医案中，分别阐述了气脱导致的伴有手足厥冷的痢疾、气血亏虚导致阴阳离绝的痢疾。在第五则医案中，陈士铎认为，患者腹部不痛但下利不止，手足厥冷，均是因气脱而不能固摄、温煦所致，并指出“腹既不痛，何邪之有？”因此必须先止痢以救脱，不可再泻痢以攻邪，以免加重气血亏脱的症状。而第七则病案则有“下痢纯血，色如陈腐屋漏之状，肛门大开……面色反觉红润，唇似涂朱”的症状，陈士铎认为“凡下痢纯红”，代表阴血已伤，因阳气外脱，不能摄血所致，若此时医家误投攻邪之药，则阴血更伤，虚极则阴气下降而不得上升；
而“面色红润，唇如涂朱”，则代表阳气浮于上而不得降。此病案因气随血脱，不能摄血，到误投攻邪之剂，气血大伤，最后致“阳宜降而反升，阴宜升而反降”，阴阳不交，气脱欲绝。此时陈士铎采取的治法为“急救其阴……兼补其阳”，就是为了沟通阴阳，将尚未外脱离绝之气接续，以求阴阳恢复平衡。由上两案可看出，陈士铎擅于用动态的眼光看待气血阴阳的关系，认为下痢不止将导致气随血脱，从而引发四肢厥冷甚至出现阴阳离绝的险症。

1.3.2 血瘀 陈士铎在“痢疾门”最后一则医案中，提及了一种“似痢而非痢”的情况，即“人有痢久不止……下如清涕，内有紫黑血丝……人以为湿热之毒未除，谁知是瘀血未散乎”，指出存在因瘀血內停所导致的痢疾。因内外因素如情绪、外伤、饮食等使血流不畅，即成瘀血，因血能载气，气能行血，瘀血內停则气血皆停滞，久之则成痢疾，但此种痢疾与其他痢疾成因不同，因此按照常规止痢的方法疗效不佳，而需采用下其瘀血的治法。陈士铎在此无明确阐释瘀血所致痢疾的病机变化，但根据《丹溪心法》中描述湿热痢疾“干于血分则赤，干于气分则白”，表示湿热为因而气血瘀积为果[9]，笔者推测，原因可能为湿热之邪侵犯大肠，灼伤肠络，使气血运行失司，血脉瘀滞，久之腐血难去，新血不生，瘀腐成脓，化为痢疾。现代有学者认为痢疾也可包括西医学疾病溃疡性结肠炎，后者临床常表现为腹泻、轻中度腹痛、黏液脓血便、里急后重及不同程度的全身症状，以反复发作、迁延不愈为特点，与痢疾的临床特点相近，因此将其归为“久痢”范畴，并认为瘀血贯穿其病程始终，在治法上强调清湿化热，活血化瘀，取得较好疗效[10]，为陈士铎认为瘀血所致痢疾的观点提供有力支撑。

1.4 重视症状，详证略脉

陈士铎认为，辨证与辨脉均为医道中重要的部分，当时世人习医者，过于重视辨脉，但由于辨脉较为困难，导致“言人人殊，究不得其指归”，形成了“似宜辨脉，不必辨证也”的风气。针对这种风气，《辨证录·自序》强调了辨证的优势与重要性，认为辨脉与辨证均能掌握固然最好，“辨证更能辨脉，则治病益精”。但陈士铎也坦言：“辨脉难知，不若辨证易也”，且“古虽有从脉不从证之文，毕竟从脉者少，从证者众”，故摈弃了当时世人过分重视辨脉的风气，形成了“详证略脉”的辨证特色。

在“痢疾门”中，陈士铎极少阐述痢疾的脉象，而是注重不同证型痢疾中典型症状的差异，通过对典型症状的分析来达到鉴别不同类型痢疾的目的。如通过腹部痛与不痛反映邪气强弱，口中渴与不渴代表湿热程度等，又如“手足厥冷，乃气脱不能运也”“面色红润，唇如朱涂，正阳在上而阴沉下之显征也”等论述，都是通过对典型症状的分析从而引申出其病因病机、鉴别不同病因所致痢疾的体现。陈士铎详症略脉的辨证方式，为后世诊治、鉴别痢疾提供了更易上手、更有针对性的诊疗思路。

2.1 从因论治

从上述辨证分析特点中可得知，陈士铎在痢疾的病因上首推湿热，因而在治疗上，清利湿热就成为了其一大重点，这与中医学界一般认为的治疗痢疾的大方向相同。在清利湿热的基础上，陈士铎还注重从因论治：肝、脾、肾不和者，平息肝气；
心胃郁火者，开郁引火；
脾肾湿热者，解肾之困；
肺热下移大肠、膀胱者，清肺之热，分清泌浊；
气脱者止痢救脱；
气血亏虚、阴阳离绝者补阴求阳；
血瘀者活血化瘀等。陈士铎重视五脏与气血之间的联系，常常能从一个点位的病变发散至多个脏腑，并用变化的眼光看待阴阳、气血的转化，体现其独特的脏腑五行理论与阴阳生化思想。

2.2 阴中求阳

陈士铎在治疗痢疾时，始终注意阴阳的平衡。他认为，在清利湿热的过程中，必然导致阴阳的损伤，并写道“泻热必致伤阳，泻湿必致伤阴”，因而常在治疗时通过补阴的方式，既直接养护了阴气，又通过阴阳互根的方式间接补充了阳气，从而达到阴阳平衡。例如在“痢疾门”第三则医案中，陈士铎便指明“夫泻之既能伤阴阳，则补阴亦宜补阳矣，何仅补其阴，即能不伤其阳也？不知阴阳原两相根也”，通过补阴的方式同时固护阳气。而在第十一则医案中，陈士铎对待因气血下陷、湿热内蕴而导致的痢疾时，采取了“升其阳气，泻其湿热之毒”的治法，采用方剂“升和汤”(陈皮五分、熟地五钱、当归三钱、生地二钱、丹皮一钱、升麻一钱、甘草五分、黄芪三钱、白芍五钱、车前子三钱、黄芩一钱)，并言“此方名为升阳，其实补阴”“阳气之升，升于阴气之充也”，认为阳气的提升有赖于阴气的充盈，故通过大量诸如熟地、生地、当归、白芍等补阴药物，为阳气的提升夯实基础，再用黄芪补气，则阳气自举，达到“阴中求阳”的目的。笔者认为，陈士铎所秉持的通过补阴以求阳，通过养阴以升阳的阴阳平衡观点，与后世认为其重视温补，尤其对滋养先天水火的重视有相联系之处。陈士铎认为，肾中之水火为先天之水火，肾中之火藏于肾中之水中，故宜于水中补火[11]；
而火属阳，水属阴，通过固护阴气，通过阴阳转化，间接达到补阳的作用，再用少许补气、升阳之品调动阳气生发，达到阴阳运动平衡的作用，二者原理相似，可供后人参考。

2.3 辨证使用攻补

“痢无止法”与“痢无补法”为医家常用话语，指痢疾治疗时多以清利湿热、导滞通下为主，旨在通因通用。然而陈士铎在“痢疾门”中却认为，这两种说法并不绝对，应辨证对待，根据患者病情的不同，痢疾也可使用止法或补法。陈士铎指出，对待痢疾不可一昧使用通下之法，一方面痢疾若不及时止痢，久之易伤正气；
另一方面，痢疾常下利脓血，或红白相间，伤及阴血，且清利湿热、通下导滞之药常伤及阴阳，因此不能死板遵循痢疾无止法或补法。但他同时告诫，使用止法时应谨慎，“然不止痢，不过久病之难痊；
若止痢，每至变生于不测，是痢又不可轻言止也”，警示医者若贸然止痢，易出现将邪郁于内的情况，助长邪气肆虐，以至于出现更严重的症状。对于止痢的时机，陈士铎采取通过判断腹部痛与不痛的方式判断邪气的有无，“盖腹中作痛为邪，腹既不痛，何邪之有？”当腹中无邪且出现手足厥冷等元气欲脱的症状时，应及时止痢，保存元气。

至于“痢无补法”，陈士铎则提出“用补阴之药以治痢，则无不宜也”，提倡在治疗痢疾时加入补阴之药以固护阴血。痢疾主要病因为湿热内侵，本身就易灼伤阴血，加之痢疾常见下利红白、脓血，阴血夹杂而出，加重阴血亏虚的情况，阴阳平衡被打破，严重时将出现阴阳离绝的症状。因此，陈士铎提倡在治疗痢疾时使用补阴药物，既可防止清利湿热、通下导滞的药物过度伤及阴血，又可通过补阴的方式兼补阳，达到阴阳平衡。陈士铎认为，不论止法还是补法，都需强调辨证使用，在体内无邪时，及时止痢以固护正气；
而在治疗痢疾时，时时注重阴血的养护，才能保持阴阳协调。

3.1 善用滋阴药

在“痢疾门”的阐述中，陈士铎认为痢疾的病因首先考虑“湿热”，因而常使用清利湿热的药物。但他同时秉持着“泻热必致伤阳，泻湿必致伤阴”的理论及“阴中求阳”的治疗观念，善于通过使用白芍、当归、熟地、生地、牛乳等滋阴养血药来防止清热利湿药物对阴阳的损害，固护阴阳。在“痢疾门”收录的25个方剂中，白芍出现了14次，在“痢疾门”中出现的药物里排名第一，且剂量少则五钱，多则一两，甚至可达三两。陈士铎十分钟爱白芍，认为白芍“虽是平肝，其实乃益肝也”“其功全在平肝，肝平则不克脾胃……泻痢自去，痢痛自安矣”[12]112，平肝益肝，养血缓急，与当归合用，“治痢甚效”[12]113；
而当归虽性辛温，“但其性甚动，入之补气药中则补气，入之补血药中则补血”“如痢疾也，非君之以当归，则肠中之积秽不能去”[12]65，因而也是滋阴养血、逐秽祛瘀的要药。

现代医学也指出，当归-芍药药对具有治疗包括消化系统疾病在内的多种重大疾病，其治疗溃疡性结肠炎有多靶点效应，可能与调控生物蛋白质-蛋白质相互作用网络及多条生物体内信号通路有关[13]。其余如二地、牛乳等，亦是取其滋阴养血的功效，使方剂有清利湿热之利，而无伤阴动阳之忧，再佐之人参、茯苓等健脾益气之药，扶正祛邪，收效显著。

陈士铎除了使用方药治疗痢疾外，还十分注重日常生活的调护。在“痢疾门”第二则医案中，他在分析病机时认为“夏伤于热，必饮水过多，热虽解于一时，湿每留于肠胃，迨至秋天，寒风袭于皮毛，热必秘于脏腑”，点明夏季贪凉会导致湿气郁结欲内，秋天转凉，腠理闭合，热不得出，与湿相结，发作痢疾；
这与明代张景岳在《景岳全书》所认为的痢疾并非单独的暑热之邪，而是天气炎热过食生冷所致的观点相符[14]。

而在第八则医案中，病人因常年贪酒导致酒食内积，加之湿热内侵，发为痢疾。因而陈士铎认为，即便治好了一时的症状，若不改变生活习惯，则难以根除，所谓“此酒积之病，酒徒每每坐困，不得享长年之药，可不慎哉”，嘱咐患者要改变不良的生活习惯。

陈士铎通过对痢疾相关病因及预后的分析，告诫医者及患者要注意日常生活的调护，夏季不可贪凉，饮食起居要有节，保持良好的生活习惯，才能从根本上获得健康。

综上所述，陈士铎认为痢疾的形成原因较为多样，但直接原因为“湿热”内侵，通过影响肝、脾、肾、肺、心、膀胱、大肠等脏腑功能，或使气血亏虚、瘀滞不通等方式，使患者出现下痢不止、红白相间、甚则下痢脓血等症状。辨治上，陈士铎详证略脉，重视主要症状的抓取，在清利湿热的同时，擅于使用补阴药，固护阴气同时提升阳气，阴中求阳，同时注重病因的治疗，标本兼治，并注重日常生活的调护。陈士铎在《辨证录》中关于“痢疾”的论治，思路独特，用药精炼，面面俱到，值得后世参考、借鉴。

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