浅谈张介宾柴胡饮类方治疗血室受邪思路

官可祈 缪江霞 罗颂平

张介宾(1563～1640)为明代著名医家，他在博采众方之余，亦有自身独到见解，除了精通医学，亦擅于兵法。张介宾将兵法与医药融合，以治病立法比作战略战术，以立方选药喻为兵阵，衍生出“八略”治则治法，并将《景岳全书》引用之古方及自创方剂分别分为“八阵”方论，包括补、和、寒、热、固、因、攻、散8类。《景岳全书》“散阵”方剂共有131首，114首来自《古方八阵》，17首来自《新方八阵》。张介宾强调“散阵”方剂在于“散表证也”[1]1576，针对正邪盛衰以散表。

《景岳全书·妇人规》学术内容丰富，实用性强，结合理论及临床经验进行辨证论治妇人疾病。本文统计《妇人规》内“散阵”方剂共9首，应用频次共17次。其中“散阵”古方应用频次9次，以小柴胡汤为首；
“散阵”新方应用频次8次，只选取“柴胡饮”类方，并限于治疗经脉类“热入血室”及产后类“产后发热”二病。基于Apriori关联规则分析发现《妇人规》内“散阵”新方以柴胡、生白芍、陈皮为核心三味药组；
“散阵”方药多用生姜、柴胡、人参、生白芍、陈皮、生甘草、当归、炙甘草、半夏、黄芩等，实为小柴胡汤、“柴胡饮”类方主要组成。本文试就数据统计结果，比对张介宾同列为“散阵”的古方小柴胡汤和自创新方“柴胡饮”类方药物组成，论证探讨“柴胡饮”类方治疗妇人血室受邪思路。

1.1 血室受邪累及子宫、产门

张介宾认为妇女的“血室”基本就是子宫[2]，在《类经附翼·求正录》[1]797提到“故子宫者……医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室”。冲任之海与肝经及肝之气机疏泄关系密切，当妇人在经行之时，水谷精气所化之血由满而溢，从胞宫外泻，气血阴阳骤然转化交接[3]，有如枢机之转动开闭；
此时血室相对空虚，若正气不足，外邪容易乘虚而侵入血分，影响气血阴阳的转枢升降。

此外，张介宾亦有提及“子宫之下有一门，其在女者，可以手探而得，俗人名为产门”[1]797。产门位置与子宫相近，产后受邪也容易累及血室，如外邪与血相搏则结成瘀阻，瘀阻遏抑阳气输布则恶寒，阳气与邪气抗争则发热。这类枢机转动受阻、寒热交替发作的表现与小柴胡汤证的“寒热往来”相似。

1.2 血室受邪为内伤外感之“伤寒两感”

张介宾在《伤寒典·两感》[1]948提出：“两感者，本表里之同病，似若皆以外感为言也，而实有未必尽然者，正以外内俱伤，便是两感。今见有少阴先溃于内，而太阳继之于外者，即纵情肆欲之两感也；
太阴受伤于里，而阳明重感于表者，即劳倦竭力、饮食不调之两感也；
厥阴气逆于脏，少阳复病于腑者，即七情不慎、疲筋败血之两感也。人知两感为伤寒，而不知伤寒之两感，内外俱困，病斯剧矣。”他认为“伤寒两感”不限于两经外感发病，也可以存在内伤的因素[4]。当经行或产后之时，血室因气血骤少变得空虚，张介宾认为若此时感受外邪，多为外感表证兼有里虚的“伤寒两感”，发为经行热入血室或产后受邪发热。

1.3 散表古方使用人参、生姜，补而兼散

生姜、人参是《妇人规》“散阵”古方最常用的药对，是小柴胡汤中的组成之一。小柴胡汤首载于张仲景《伤寒论》，张介宾在《景岳全书》将小柴胡汤编入《古方八阵·散阵》，并在《伤寒典·热入血室》[1]971引张仲景原文：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，认为小柴胡汤为治疗热入血室的代表方之一，亦是《妇人规》应用最多的“散阵”古方之一。

张介宾认为姜“生者能散寒发汗”[1]1564“温散者也”[1]1576。《名医别录》描述生姜“味辛，微温。主伤寒头痛鼻塞，咳逆上气”[5]。生姜用于“散阵”方剂，有助将体内的风寒之邪发散于外。张介宾主张“虚人伤寒建其中”[6]，尤其人体在劳倦竭力、或饮食不调、或七情不慎、或疲筋败血感邪时，正气不足，则无以化生汗液以解表。因此在“挟虚伤寒”时不宜“任意攻邪”[1]961，应当兼补以散。人参作为兼补气血之药，一方面使气血充养，另一方面令汗液生化有源。正气充实则可助生姜发汗以解外感风邪，达到袪邪不伤正，扶正而不留邪的目的。

发汗是解表的重要治法。张介宾散表不拘泥于只应用六经辨证之药物，他在《新方八略·散略》提到可根据药物性味、表证寒热虚实特性以行温散、凉散、平散之法[1]1576。张介宾认为对于血室受邪的“伤寒两感”应配合运用汗法和补法[4]。

张介宾参考小柴胡汤药物组成及加减法，自拟6首“柴胡饮”类方[1]840(见表1)。“柴胡饮”类方比小柴胡汤增加应用养血(芍药、当归、熟地、生地)、理气(陈皮)的药物，却未有应用大枣。大枣在《新方八阵》方剂中多用作丸剂辅料，少有用于汤剂煎剂。“柴胡饮”类方中的数字对应河图中的五行关系，以说明其散表的作用[7]。

2.1 一柴胡饮

以一为数，“天一生水”[7]，水属寒凉，寓意寒散或凉散之剂。方中保留小柴胡汤的柴胡、黄芩、甘草，减去辛温之半夏、生姜及甘温之人参、大枣。黄芩苦寒泄热，配伍芍药、生地、陈皮，针对治疗热胜有火之寒热往来之证。

2.2 二柴胡饮

以二为数，“地二生火”[7]，火性温热，寓意温散之剂。方中保留小柴胡汤的柴胡、半夏、生姜、甘草，减去苦寒之黄芩及甘温之人参、大枣，配伍大辛而温的细辛及行滞通降的陈皮、厚朴，针对治疗寒胜无火等风寒之证。

2.3 三柴胡饮

以三为数，“天三生木”[7]，木对应肝，肝藏血而从血分，寓意补而兼散之剂。方中保留小柴胡汤中的柴胡、生姜、甘草，减去苦寒之黄芩、辛温之半夏、甘温之人参、大枣，配伍芍药、当归、陈皮，针对治疗因平素阴血不足而感受外邪时不能外达解散者。

2.4 四柴胡饮

以四为数，“地四生金”[7]，金对应肺，肺主气而从气分，亦寓意补而兼散之剂。方中保留小柴胡汤的柴胡、生姜、人参、甘草，减去苦寒之黄芩、辛温之半夏、甘温之大枣，配伍当归，针对治疗因平素正气不足之无力抵抗外邪者。

2.5 五柴胡饮

以五为数，“天五生土”[7]，土对应脾胃，为后天气血生化之源，寓意散而兼补之剂。方中保留小柴胡汤的柴胡、甘草，配伍当归、芍药、熟地、白术、陈皮，针对治疗因平素脾胃化源不足而感受外邪者。

2.6 正柴胡饮

以正为名，正而不偏，气血阴阳相对平和，寓意平散之剂。方中以三柴胡饮为基础方，将当归易为防风。张介宾认为防风“气平散风”[1]1539，能直接发散外邪[1]1587。正柴胡饮主要针对血气平和时感受外邪者而用[1]1587-1588。

表1 小柴胡汤与张介宾“柴胡饮”类方组成在《妇人规》中的应用比较

《妇人规》“散阵”新方均为“柴胡饮”类方，包括一柴胡饮、三柴胡饮、四柴胡饮、五柴胡饮、正柴胡饮(未有应用二柴胡饮)，用于热入血室、产后发热。张介宾在《伤寒典·论汗》提到：“夫汗本乎血，由乎营也，营本乎气，由乎中也，未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者。”他强调“女子体阴以血为用”[2,8-13]，经行期间或产后初期，气血骤少，妇人血室空虚，此时感受外感之邪，则阴血相对消耗，无以充足化生汗液以解表。因此“柴胡饮”类方在小柴胡汤基础上，增用芍药、当归、熟地、生地等药物，除了养血补血，其主要作用“求汗于血”，通过充养阴血，使汗液生化有源，配合散表药物，达到发汗解表散邪目的。

3.1 柴胡、生白芍、陈皮为核心药组

柴胡、生白芍、陈皮为《妇人规》“散阵”新方核心三味药组，张介宾喜用柴胡解表，认为柴胡味苦微辛而性微寒，其性凉能解血室受热[1]1538。

张介宾将芍药分为白芍药、赤芍药，提到生用、炒用使得药性有一定的不同[1]1547。本文在统计用药频次时，如原文无特别列明，均假设芍药为生白芍。生白芍在“柴胡饮”类方三味药组作用可归纳为三点：(1)生白芍“性沉阴，故入血分”[1]1547，可引柴胡及其他药物入血分以助散邪；
(2)生白芍性凉，有兼清血分热的作用；
(3)生白芍“微酸而收”，张介宾提到血虚感外邪时因阴虚而致津液减少，津液少则不能化汗解表[1]961；
生白芍一方面“酸甘化阴”有助补阴敛阴，另一方面与柴胡相配，一收一散，制约柴胡泄利之性，使其在微泻热、散外邪之余不致过度耗伤阴血本已空虚的血室。

陈皮为理气药，相配有助通利生白芍微酸收敛引起的胀滞，在四柴胡饮加减法中亦有提到“如胸膈滞闷者，加陈皮”[1]1587。陈皮本多用于“和阵”新方，用于“散阵”新方，实取其味辛能“通达上下，表里俱宜”[1]1563，增加散邪之效[8]。

3.2 养血药物选用四物汤加减

张介宾除了应用生白芍酸甘性凉以养阴血生化汗外，在“柴胡饮”类方中亦分别应用当归、熟地、生地等养血药物。

当归用于三柴胡饮、四柴胡饮、五柴胡饮。当归养血能行，一方面补养经行期间血室气血不足，另一方面“气轻而辛，佐以柴胡，有助解营虚表邪”[1]1546，但对于血室受邪兼有内热(即一柴胡饮)，或产后不虚而血室正开受邪(即正柴胡饮)，则少用当归。

熟地用于五柴胡饮，配伍当归、生白芍，针对产后气血耗损程度明显，脾胃无以化水谷精气为血，化源不足而致的感邪发热。熟地、当归，一静一动，达到补血濡养脏腑而不腻滞[14]，多补微散。主方未见川芎，考虑川芎多散少补，容易动血，不宜进一步耗散本已不足之气血；
但在加减法中提到“头痛者，加川芎”[1]1588，可见对于血室受邪者仍然可以灵活运用。

生地用于一柴胡饮，针对经行期间或产后感受外邪兼有内火，症见发热重而恶寒轻者。生地一方面配生白芍养阴血以化汗，助柴胡外散表邪，一方面配黄芩加强清热凉血作用，在“求汗于血”之余并能凉血，因此一柴胡饮有“凉散”[1]978方剂之称。

张介宾治病强调“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；
善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭”[1]1575。血为阴，气为阳，在四柴胡饮、五柴胡饮均应用益气药物，气中生血。不同点在于四柴胡饮针对素体元气不足、血室空虚而受邪，此时难以托邪而出，须用人参培助元气调气分[1]1587，兼能助当归补血化汗[1]1535。五柴胡饮针对脾胃中气不足生化气血无力，用白术“益气和中，补阳生血，益津液”[1]1536，调整脾胃气机，助熟地、当归养血而不滋腻，培血气以化汗。

3.3 散表药物选用柴胡、生姜、防风

“柴胡饮”类方除了应用柴胡、生姜散表外，亦有应用防风。张介宾认为柴胡性凉而散，能解伤寒邪热、寒热往来[1]1538，并根据经行期间血室感受外邪的寒热、气血偏虚的表现，配伍不同用药。生姜为药食同源之物，药性相对平和，适用于体质偏虚而感表邪者，能助发汗让表邪外达解散。

防风用于正柴胡饮，或在外邪较盛时佐而用之。张介宾认为防风“气平散风”[1]1539，评为“风药中之润剂”，可在产妇气血充足的情况下直接应用，发散较甚之外邪[1]1587。针对产妇如气血本无虚、强壮气实而感受寒邪，属产后不虚者可配伍生姜，为“平散”之方[1]979。

《妇人规》治疗妇人血室受邪未有应用二柴胡饮，原方针对治疗寒胜无火等风寒之证，组成未有养阴生血之品，未能化血为汗；
方中性温的半夏、细辛、厚朴，在阴血不足的情况下，不宜强汗[14]，以免加重病情。因此建议以三柴胡饮、四柴胡饮为基础加减应用。

3.4 产后受邪发热应散得散

产后受邪发热与热入血室相似，不同点在病发于产后，在产后之时感受外邪而发热。张介宾对刘完素提出的“产后不可汗”观点甚有保留[15]，认为病邪应散得散，不能一概而论。产后受邪发热应用之“散阵”新方中，除了保留治疗经行热入血室的一柴胡饮、三柴胡饮、四柴胡饮，亦有五柴胡饮、正柴胡饮(见图1)，分别针对产后失血多虚或产后正气不虚感邪时而应用。

图1 柴胡饮类方在《妇人规》热入血室及产后发热的应用比较

正柴胡饮是近代最为人广知的“柴胡饮”类方，取其“平散”特点，专治风寒感冒，已被纳入“全国中医医院急诊科室首批必备中成药”[16]，其他“柴胡饮”类方则较少被作为专方研究。

张振彪[17]、姜林芬[18]、罗原[19]虽以小柴胡汤加味为名治疗经期感冒，但加味用药中多包括防风、白芍、陈皮、白术等，可见其整体方药主要组成均有“柴胡饮”类方用药之意。此外，“柴胡饮”类方不仅应用于血室空虚受邪，蒲霞[20]以三柴胡饮加减治疗产后内伤发热，国医大师段富津[21]亦有应用三柴胡饮加减治疗血室瘀热兼有气血虚弱之经行内伤发热。对于“柴胡饮”类方治疗血室空虚(经行或产后)出现的内伤发热，其具体应用方法值得进一步挖掘分析。

张介宾在《妇人规》采用自创“散阵”新方“柴胡饮”类方治疗妇女血室受邪，其思路总结如下：(1)经产为女性生理特点，张介宾强调“女子体阴以血为用”。经行或临盆产后受邪时，要顾及阴血本已不足，属于血室空虚受邪之“内伤外感”，不可单纯应用一般解表剂散表，避免发散太过而进一步耗损阴血；
(2)血室空虚受邪，宜补而兼散，应用“柴胡饮”类方，以柴胡、生白芍、陈皮为核心药组，通过应用养血药物，一方面补养阴血之不足，另一方面“求汗于血”，使汗能生化有源，配伍平和散表药物助以散邪；
(3)张介宾治疗妇女疾病尤其重视气血寒热变化，须辨悉妇女或产妇体质加减应用药物散表，体现《新方八略·散略》“但用散之法，当知性力缓急，及气味寒温之辨，用得其宜，诸经无不妙也”的观点。