内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术在重度肩袖撕裂肩关节镜中的应用

陈挺霖 黄聿峰 潘凡武 林久灶 江起庭

肩袖包绕于肱骨头周围，将肱骨头稳定于肩胛盂上，以维持肩部周围肌力平衡，对肩关节稳定及活动具有重要作用［1］。肩袖撕裂在肩部损伤中占比较高，多由间接暴力所致，主要临床表现为活动受限、肿胀及疼痛，严重影响患者日常生活［2］。当前临床治疗肩袖撕裂的方法包括非手术治疗和手术治疗，其中非手术治疗包括药物、局部封闭、物理治疗（冷敷、电刺激等）和康复训练，主要适用于损伤程度较轻或无法接受手术的患者。而对于重度肩袖撕裂伤患者而言，非手术治疗效果往往不理想，应考虑采用手术治疗。肩关节镜下修补术具有创伤较小、术后恢复较快、预后较佳等优点，在肩袖撕裂伤中具有重要的应用价值［3］。但肩关节镜单排和双排固定技术均存在不足之处，限制了其应用范围，而缝合桥技术能够解决上述固定技术中的一些问题，故受到越来越多外科医师的认可［4］。缝合桥外排锚钉压线有不同方式，但是有关内排锚钉缝合桥技术在肩袖撕裂伤患者中的应用鲜见报道。本研究选取重度肩袖撕裂伤患者为研究对象，探讨了内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术在重度肩袖撕裂伤肩关节镜中的应用效果。

一、研究对象

选取宁德师范学院附属宁德市医院骨科2017年10 月至2021 年3 月收治的63 例重度肩袖撕裂伤患者进行回顾性病例对照研究。纳入标准：①术前经MRI 确诊为全肩肩袖撕裂伤；
②全层撕裂大小为3～5 cm，为重度撕裂；
③意识清楚，生命体征平稳；
④慢性损伤病程在18 个月以内。排除标准：①伴肩部臂丛神经损伤或上肢骨折；
②肩关节前方不稳；
③存在不可修复性撕裂伴肩胛下肌撕裂；
④慢性肩袖撕裂合并粘连性关节炎；
⑤有肩部手术史；
⑥合并类风湿关节炎、肩关节骨性关节炎或盂肱关节炎晚期；
⑦关节镜下显示脂肪浸润严重，无法缝合修复。将肩关节镜术中接受内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术的患者设为联合组（30 例），接受传统缝线桥技术者设为传统组（33 例）。联合组中男18 例、女12 例，年龄（58.26±4.33）岁，BMI （24.06±1.77）kg/m2；
患肩：左肩13 例、右肩17 例，肩袖撕裂大小（3.98±0.63） cm。传 统 组 中 男19 例、女14 例，年 龄（57.55±4.60）岁，BMI（24.12±1.84）kg/m2；
患肩：左肩15 例、右肩18 例，肩袖撕裂大小（4.04±0.57）cm。2 组上述基本资料具可比性（P 均>0.05）。本研究经宁德市医院医学伦理委员会批准（审查编号：20220301），患者均签署手术知情同意书。

二、手术方法

1.关节镜操作

采用全身麻醉，患者取侧卧位，患侧在上，后倾30°，采用骨盆固定架固定双侧。检查患肩活动度，若其活动受限，则采用前屈-外展-外旋方向手法进行适度松解。术中使用灌注泵，灌注压力控制于60～80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。以4～5 kg 牵引质量对患侧肩关节进行外展牵引。常规消毒铺巾，于肩关节后方入路，进入盂肱关节腔，通过从外向内方法建立前侧入路，探查盂肱关节腔内情况，若存在肩胛下肌撕裂则予以切开直视手术，清理病理性增生滑膜，可根据具体情况进行关节囊松解和肱二头肌长头腱处理。将关节镜插入肩峰下间隙，建立外侧附加入路，切除肩峰下滑囊，若发现肩峰下表面受到撞击则给予肩峰下减压（如松解喙肩韧带、肩峰成形术），以使肩峰平滑。适度清理肩袖表面及周围病变组织，清理、松解肩袖断端粘连，使其处于低或无张力状态。使用探针测量肩袖撕裂大小，评估撕裂肩袖性能以及断端边缘活动度，暴露肩袖足印区，打磨皮质至肱骨大结节表面渗血，形成新鲜骨床。2 组手术均由同一主刀医师完成。

2.缝合修补操作

联合组：使用开孔锥在肱骨头软骨缘外侧5 mm 处打孔，于适当距离分别前后置入2 颗5.0 mm 内排带线锚钉，采用缝合钩将4 对尾线轮流穿过肌腱组织，共8 个出针点，将第1、2 和7、8 出针点尾线分别打结固定；
将1、3、7 和2、6、8 出针点的尾线分别作为一组交叉固定于2 枚外排钉上（强生Versalok 钉）。固定后检查其是否牢固。确认牢固后，将4、5 出针点的尾线打结，按内排钉“缝线桥”的原理将肩袖均匀地压向大结节。剪去线结残端，完成修补。见图1A、C、D。

传统组：使用开孔锥在肱骨头软骨缘5.0 mm处打孔，并置入2 颗5.0 mm 内排带线锚钉，采用缝合钩将2 对尾端缝线穿过肌腱，第1、2 和3、4 出针点的尾线打结。然后于肱骨大结节处开孔，将2 颗外排锚钉（强生Versalok 钉）置于肱骨大结节外缘下方，将内排锚钉缝线的4 条尾端交叉穿入外排锚钉，拉紧缝线，固定外排锚钉于肱骨大结节处，完成修补。见图1B。

图1 缝合桥技术图

2 组患者麻醉苏醒后均进行适当的手腕关节屈伸锻炼，术后2 d 进行被动肩关节锻炼，之后进行康复训练。

三、观察指标

观察以下指标评估疗效：①分别于手术前1日、术后第3 日、术后第7 日和术后1 个月采用视觉模拟评分法（VAS） 评估2 组患者的疼痛情况，分值为0～10 分，分值越高表示疼痛越严重。②分别于手术前1 日、术后1 个月、术后6 个月采用量角器测量2 组肩关节主动活动度，测量方向为前屈、内旋、外展和外旋4 个方向，均连续测量3次，取平均值。③分别于手术前1 日、术后1 个月、术后6 个月采用Constant-Murley 肩关节功能评分（Constant-Murley）、美国肩肘外科协会评分（ASES）评估2 组患者肩关节功能，其中Constant-Murley 评估内容包括患者手术前后疼痛、日常活动和肩关节活动范围，总分为100 分；
ASES 评估内容包括主观疼痛和生活功能2 个方面，总分100分；
Constant-Murley、ASES 分值越高表示肩关节功能越好。④统计2 组术后6 个月肩袖再撕裂发生情况，采用肩关节MRI 影像学Sugaya 分级进行评估，1 级为肩关节MRI 显示肩袖肌腱厚度足，T2加权像呈均匀低信号；
2 级为肩关节MRI 显示肩袖肌腱厚度足，腱内可见高信号区；
3 级为肩关节MRI 显示肩袖肌腱厚度不足，但肌腱连续性完整；
4 级为肩关节MRI 斜冠状面和矢状面1～2 个图像显示轻微不连续，提示轻度全层撕裂；
5 级为肩关节MRI 斜冠状面及矢状面超过2 个的图像显示肌腱不连续，提示中等以上全层撕裂［5］。⑤统计2 组术后并发症发生情况。⑥术后1 年采用Neer评分评估2 组疼痛、肌力、肩关节活动等情况，90～100 分表示优，80～89 分表示良，70～79 分表示可，< 70 分表示差，统计2 组预后优良率。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0 处理数据，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，等级资料行秩和检验；
正态分布计量资料以 表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析；
P < 0.05 为差异有统计学意义。

一、VAS 评分

2 组术后第3 日、术后第7 日和术后1 个月VAS 评分均较术前降低（P 均< 0.05）。联合组术后第3 日、术后第7 日VAS 评分与传统组比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05），术后1 个月VAS 评分低于传统组（P < 0.05）。见表1。

表1 联合组与传统组VAS 评分比较（±s） 单位：分

表1 联合组与传统组VAS 评分比较（±s） 单位：分

注：同组内与术前比较，aP < 0.05；
同组内与术后第3 日比较，bP < 0.05；
同组内与术后第7 日比较，cP < 0.05；
与传统组比较，dP < 0.05。

组 别 手术前 术后第3 日 术后第7 日 术后1 个月联合组（30 例） 4.06±0.74 3.13±0.52a 2.56±0.73ab 1.38±0.42abcd传统组（30 例） 4.11±0.69 3.20±0.60a 2.79±0.81ab 1.67±0.45abc F 值时间/P 值 18.391/<0.05 F 值组间/P 值 6.057/<0.05 F 值交互/P 值 11.458/<0.05

二、肩关节主动活动度

2 组术后1 个月、6 个月肩关节前屈、内旋、外展和外旋主动活动度均较术前增大（P 均<0.05）。联合组术后1 个月、6 个月肩关节内旋主动活动度与传统组比较差异均无统计学意义（P 均>0.05），前屈、外展、外旋活动度大于传统组（P均< 0.05）。见表2。

表2 联合组与传统组肩关节主动活动度比较（±s） 单位：°

表2 联合组与传统组肩关节主动活动度比较（±s） 单位：°

注：同组内与术前比较，aP < 0.05；
同组内与术后1 个月比较，bP < 0.05；
与传统组比较，cP < 0.05。

组 别 时 间 前 屈 内 旋 外 展 外 旋联合组（30 例） 术前 111.83±26.49 37.75±11.23 86.50±20.94 25.20±9.81术后1 个月 134.75±21.23ac 65.91±10.57a 126.47±17.63ac 37.78±8.04ac术后6 个月 150.45±18.71abc 78.82±8.61ab 144.57±13.82abc 43.36±6.77abc传统组（33 例） 手术前 108.76±28.25 36.12±12.85 88.25±22.06 26.96±8.74术后1 个月 127.93±24.06a 62.54±11.02a 118.39±20.56a 32.27±8.53a术后6 个月 143.21±20.93ab 74.18±9.73ab 135.16±18.17ab 38.01±7.92ab F 值时间/P 值 42.653/<0.01 38.367/<0.01 49.464/<0.01 47.928/<0.01 F 值组间/P 值 182.331/<0.01 1.516/>0.05 191.652/<0.01 177.364/<0.01 F 值交互/P 值 22.762/<0.01 13.297/<0.01 25.534/<0.01 21.590/<0.01

三、肩关节功能

2 组术后1 个月、术后6 个月Constant-Murley、ASES 均较治疗前升高（P 均< 0.05）。联合组术后1 个月、术后6 个月Constant-Murley、ASES 均高于传统组（P 均< 0.05）。见表3。

表3 联合组与传统组肩关节功能恢复情况比较（±s） 单位：分

表3 联合组与传统组肩关节功能恢复情况比较（±s） 单位：分

注：同组内与术前比较，aP < 0.05；
同组内与术后1 个月比较，bP < 0.05；
与传统组比较，cP < 0.05。

组 别 时 间 Constant-Murley ASES联合组（30 例） 手术前 43.59±7.56 61.55±7.81术后1 个月 62.61±8.14ac 74.04±5.26ac术后6 个月 77.27±6.93abc 84.27±4.34abc传统组（33 例） 手术前 42.84±8.07 60.39±7.15术后1 个月 57.25±7.42a 69.85±6.33a术后6 个月 70.90±7.31ab 79.16±6.54ab F 值时间/P 值 63.158/<0.01 50.324/<0.01 F 值组间/P 值 215.634/<0.01 187.721/<0.01 F 值交互/P 值 37.519/<0.01 30.650/<0.01

四、Sugaya 分级

联合组术后6 个月Sugaya 分级优于传统组（P均< 0.05）。见表4。

表4 联合组与传统组术后6 个月Sugaya 分级比较［例（%）］

五、并发症

联合组术后没有伤口不愈合、持续性肿胀、感染等并发症；
传统组术后1 例出现感染，经抗菌药物治疗后好转，并发症发生率为3.03%（1/33），组间比较差异无统计学意义（χ2= 0.002，P > 0.05）。

六、随访情况

联合组术后1 年Neer 评分显示优、良、可、差的例数分别为15 例、12 例、2 例、1 例，优良率为90.00%；
传统组术后1 年Neer 评分显示优、良、可、差的例数分别为10 例、12 例、7 例、4例，优良率为66.67%，联合组预后优良率高于传统组（χ2= 4.950，P = 0.026）。

七、典型病例

患者男，55 岁，因跌倒后右肩部疼痛入院，入院后行MRI 检查，诊断为重度肩袖撕裂，进行肩关节镜下修补术，术中应用内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术。术后手术切口Ⅰ/甲级愈合。术后6 周内佩戴肩关节支具进行被动功能锻炼，术后12 周开始主动功能康复锻炼。术后3 个月功能恢复良好。术后1 年Neer 评分显示优。见图2。

图2 一例重度肩袖撕裂患者的影像学检查

手术治疗肩袖撕裂经历了几个时期，目前常用手术方法为全关节镜下缝线桥修复术。缝线桥技术包括打结和无结2 种，传统打结技术会因打结过紧导致内侧缺血坏死，而无结技术虽可以避免这种风险，但也存在平均载荷相对较低的不足［6-7］。本研究采用的缝线桥技术是打结法，但无需将内排锚钉打结固定太紧，在不影响血运的基础下，提高了固定效率。本研究显示，与传统组相比，联合组术后1 个月VAS 评分更低，且术后1、6个月肩关节前屈、外展、外旋主动活动度更大，Constant-Murley、ASES 均更高，提示内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术可以更好地减轻患者术后疼痛，改善患者肩关节的主动活动度和功能。联合组的内排锚钉缝线打结提供了内侧线结的生物学作用力，同时联合外排锚钉压肌腱线的缝合桥的固定作用，可以显著增强缝线桥的固定作用力，使肩关节在活动时，保持肌腱在足印区内的稳定，对肌腱具有保护作用［8］。此外，外排锚钉对肌腱线在滑囊侧的无结加压固定对修复术后外侧边缘肌腱所受的过度缝线挤压具有消除作用，能够避免肌腱出现“耳朵”畸形，同时肌腱线对肌腱表面的应力呈均匀分布，可避免肩峰反复磨损［9］。另外，肌腱滑囊侧所受压力也呈均匀分布，这能够缩短腱骨间的间隙，增强其贴附效果。内排锚钉缝合桥打结可以增强内侧锚钉周围肌腱封闭性，继而降低滑液渗入影响腱骨愈合的风险［10-11］。本研究的患者为中老年人群，部分患者存在骨质疏松，对于这类患者，即使外排锚钉压肌腱线技术的外侧锚钉固定失效，内侧锚钉线结也具有固定作用，这可降低肩袖修复失败的概率。

肩袖再撕裂为关节镜肩袖修复术后常见并发症，其发生率为11.0%～57.3%，部分患者可出现严重的功能丧失，而术中良好的固定修复技术能够有效预防术后肩袖再撕裂［12］。本研究中联合组术后6 个月Sugaya 分级及预后优良率均优于传统组，提示内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术有利于降低肩袖再撕裂发生率，改善患者预后。内排锚钉间的桥式固定可下压肩袖组织，增加肩袖与大结节的贴附面积及压力，为腱骨愈合提供有利条件。此外，内排锚钉的桥式固定使得内排锚钉对肩袖的点状固定变为面的固定，可分散肩袖组织应力，防止肩袖再撕裂，促进肩袖组织恢复。

综上所述，在肩关节镜下采用内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术治疗重度肩袖撕裂可获得良好的修复效果，有助于改善患者肩关节主动活动度和肩关节功能，降低肩袖再撕裂发生率。但由于本研究样本量及术后随访时间限制，且观察指标仅限于肩关节活动和影像学层面，未对腱骨愈合方面进行分析，故后续还需扩大样本量和延长随访时间，更进一步探讨内排锚钉缝合桥技术联合传统缝合桥技术的优势。