环血管技术在胰十二指肠切除术中的应用
来源：优秀文章 发布时间：2023-01-23 点击：
刘 荣，刘 渠,2，赵国栋，赵之明，高元兴，尹注增
1 解放军总医院第一医学中心 肝胆胰外科医学部，北京 100853；
2 解放军总医院第三医学中心 器官移植科，北京 100039
胰十二指肠切除术是治疗胰头和钩突恶性肿瘤的标准术式[1]。胰头周围解剖结构复杂、肿瘤生物学行为差异大，故胰十二指肠切除术是最复杂、难度最高的腹部手术之一[2-3]。传统的胰十二指肠切除术通常会先离断胰腺颈部，再完成胰腺钩突的切除[4]，这样可能在离断胰颈后遇到肿瘤侵犯肠系膜血管而无法切除的情况，而且15% ～20%的患者可能会出现右肝动脉发自肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)的变异，传统的手术方式可能会误伤右肝动脉[5]。为了提前判断肿瘤的可切除性，更好地控制术中出血，提高肿瘤的R0切除率和清扫的淋巴结范围，学者们提出了“动脉优先”“钩突先行”等手术入路[6-9]，这些手术入路的关注点主要在于如何提前评估手术可切除性，如何将胰腺钩突更好地从肠系膜血管分离，如何实现更高的R0切除率。由于胰头解剖结构复杂、技术难度较高，这些手术入路目前只在较大的胰腺中心采用。为了提高胰十二指肠切除手术的标准性和规范性，提高恶性肿瘤切除的彻底性，笔者提出了“四标手术”和“靶域切除”的理念，让术者在手术中能够做到有标可循，能够按照不同肿瘤的生物学行为来制定切除范围[10-11]。在这两个理念的指导下，本文进一步提出了“环血管技术”，希望该技术的应用能够从手术学的规范性和肿瘤学的彻底性两个维度来推动胰十二指肠切除术的发展，使更多的患者从手术中获益。
环血管技术是指沿血管长轴游离血管，纵向环形切除血管周围软组织、神经和淋巴结的技术。该技术的关键首先是寻找主要的解剖标志，即四标手术中的寻标[10]。术者可以利用术前的影像学检查来明确手术关键血管的解剖位置，通过适当的游离来寻找和显露解剖标志。在确定解剖标志后，通过进一步的游离将解剖标志全程显露。在这个过程中可以运用悬吊带对血管进行悬吊，以便于环血管的完整切除。环血管技术可以简单地描述为先中间纵行切开再向两侧环状剥离。对于动脉来讲，笔者建议采取鞘内解剖的方式直至显露动脉外膜，对于静脉则需要紧贴其表面进行游离和切除。在胰十二指肠切除术的过程中，当作为解剖标志的肠系膜上动静脉、肝动脉、门静脉(portal vein，PV)被逐渐寻找到并充分全程显露后，手术的切除部分便基本完成，需要切除的软组织、神经和淋巴结都被清扫完毕。环血管技术与“动脉优先”和“钩突先行”的理念侧重点并不相同，更强调实际的手术技术与操作方法，通过与不同的入路方式相结合，能够更好地判断手术的可切除性，避免传统手术不可逆的胰颈离断，也能够在更加彻底地完成淋巴结清扫的同时，避免误伤重要血管及其分支，如果有变异的右肝动脉，也更容易识别和保护。
在打开胃结肠韧带后，解剖胰腺下缘，探查肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)的腹侧，然后沿着胰头和横结肠系膜之间向右侧分离，充分下降结肠肝曲。切开十二指肠降段的侧腹膜，完成广泛的Kocher切口，以便充分显露下腔静脉和左肾静脉，直至腹主动脉的左侧缘[12]。在左肾静脉与主动脉交叉的上方可以寻找到SMA的起始部。将胰头向左上方翻起，在显露SMA起始部后，沿着血管的轴线纵向切开SMA周围的结缔组织，注意在距离SMA起始部1 ～ 2 cm处可能存在变异的右肝动脉。如果存在变异的右肝动脉，需要用悬吊带将其悬吊并保护起来。至此，能够准确地判断肿瘤与肠系膜上动静脉的关系，评估肿瘤的可切除性。继续沿SMA右侧壁向远端游离，结扎胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，直到将钩突系膜从SMA全部切除，显露出门静脉和肠系膜上静脉的侧壁。继续沿门静脉右后侧，由远端向近端，将胰腺钩突从门静脉后方剥离，完成完整的钩突切除。在游离过程中会遇到2 ～ 3条通往胰头的静脉分支，分别予以结扎离断，直至脾静脉汇合处(图1)。如果出现肿瘤侵犯门静脉的情况，需要分别对侵犯门静脉段的远端和近端进行游离并悬吊，再分别阻断门静脉的远近端及脾静脉，来完成门静脉的切除和重建。
图1 环血管胰腺钩突切除(UP：钩突；
SMA：肠系膜上动脉；
PV：门静脉；
SMV：肠系膜上静脉；
IPDV：胰十二指肠下静脉；
IPDA：胰十二指肠下动脉)Fig.1 Circumvascular technique in uncinate process resection (UP:uncinate process; SMA: superior mesenteric artery; PV:portal vein; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein; IPDA: inferior pancreaticoduodenal artery)
解剖胰颈上缘，在游离第8组淋巴结后可显露肝总动脉，进一步解剖胰腺上三角及门静脉前壁。悬吊肝总动脉，沿其表面纵行切开肝总动脉表面的结缔组织，由远端向近端，环肝总动脉剥离8a组淋巴结(图2)。继续向后方解剖至门静脉表面，仍然用环血管技术，沿门静脉正中位置纵行切开表面结缔组织，并分别向左右两侧剥离。在胆囊管汇合处的胆管上方离断胆总管后，将左侧的12a、8a和8p淋巴结连同12p淋巴结自门静脉后方牵拉至胆总管一侧，完成淋巴结的整块切除和肝十二指肠韧带的骨骼化(图3)[12-14]。
图2 环血管游离肝总动脉(GDA：胃十二指肠动脉；
PV：门静脉；
CHA：肝总动脉；
PHA：肝固有动脉)Fig.2 Circumvascular technique in common hepatic artery mobilization (GDA: gastroduodenal artery; PV: portal vein; CHA:common hepatic artery; PHA: proper hepatic artery)
图3 环血管肝门淋巴结清扫(LN：淋巴结；
PHA：肝固有动脉；
GDA：胃十二指肠动脉；
PV：门静脉；
RGA：胃右动脉；
CHA：肝总动脉；
SMV：肠系膜上静脉；
IPDV：胰十二指肠下静脉)Fig.3 Circumvascular technique in hilar lymph node dissection(LN: lymph nodes; PHA: proper hepatic artery; GDA:gastroduodenal artery; PV: portal vein; RGA: right gastric artery; CHA: common hepatic artery; SMV: superior mesenteric vein; IPDV: inferior pancreaticoduodenal vein)
传统的胰十二指肠切除术通常首先离断门静脉/肠系膜上静脉的小分支，将门静脉和肠系膜上静脉从胰腺中分离出来，再将其向左侧牵拉，以暴露出钩突和SMA周围的腹膜后区域，最后再将来自SMA的动脉分支和胰头神经丛离断。这种手术方式对于SMA的显露不佳，操作空间小，难以保证SMA切缘阴性，很难达到R0切除。回顾性研究表明术后的局部复发经常发生于该腹膜后区域，严重影响患者的预后[15-16]。此外，传统胰十二指肠切除先进行SMV和PV的探查，而在离断胰腺颈部后再行肿瘤和SMA/腹腔干的切除性评估，这样往往会出现胰腺颈部离断后发现肿瘤无法达到R0切除的情况，而且对于肿瘤和PV的牵拉也容易造成肿瘤的医源性转移[5]。由于视野的遮挡，对于变异率较高的副右肝动脉的起源也难以辨认，容易在术中损伤该动脉。2006年Pessaux等[9]首先报道了动脉先行的右后侧入路，自此以后学者们又相继提出了肠系膜入路、左后入路、前入路等入路方式[8,17-19]，通过多种入路的联合应用，解决了因肿瘤侵犯、肥胖、炎症等导致SMA无法充分显露的问题。在此基础上，2010年Hackert等[6]介绍了钩突优先的切除方法，通过近端空肠和钩突的优先离断，一方面结合组织张力能够清楚地观察到SMV和SMA的分支血管，更好地控制出血，另一方面也能够更好地观察到钩突的组织边缘，确保切除的完整性。尽管动脉先行和钩突优先提高了胰十二指肠切除的安全性和有效性，但在实际操作中由于其技术难度大、对解剖知识的储备要求高，目前动脉先行和钩突优先入路仍然主要在大型胰腺中心开展。
2022年笔者提出了定标、寻标、校标、优标的“四标手术”理念，通过对手术重点解剖标志的寻找，将手术一步步分解开，将复杂手术简单化，不仅有利于手术医生更好地理解手术过程，也有利于实现手术的标准和规范化[10]。另外，根据肿瘤生物学行为，还提出了切除肿瘤高危转移区域的靶域切除技术[11]。在此基础上，笔者将“环血管技术”应用于胰十二指肠切除，以肠系膜血管、肝动脉和门静脉为轴线，纵行环血管切除周围的软组织，包括胰头分支血管、胰腺系膜、血管周围淋巴结和神经丛，以及其他连接组织。其意义在于：1)将复杂手术简单化，有助于“动脉优先”和“钩突先行”入路的推广应用；
2)通过显露重要的血管解剖标志，完成整个标本的完整切除，提高了R0切除率；
3)根据肿瘤的不同类型和侵犯范围，个体化确定淋巴结和SMA神经丛的切除范围；
4)能够预先判断肿瘤的可切除性，防止损伤重要血管。“环血管技术”融合了动脉优先和钩突先行的方法概念，是四标手术理论的具体实施方案。沿血管轴线纵行解剖、环状切除的方法简单易行，便于术中寻找关键的解剖标志，通过对胰腺系膜的完整切除以及血管周围淋巴结和神经丛的彻底清扫，可以实现胰十二指肠切除的根治性和规范性，有助于缩短术者的学习曲线，让更多的患者能够从手术中获益。