关于阑尾脓肿手术治疗体会

李海聪 许永健 王兴强 李斯靖

（广州市番禺区第二人民医院，广东 广州 511430）

阑尾脓肿是急性阑尾炎未及时的获得有效的治疗干预，导致阑尾被大网膜粘连包裹成为炎性包块，继而阑尾发生坏疽、穿孔、局限性腹膜炎等情况形成阑尾脓肿[1-2]。阑尾脓肿患者的主要表现为右下腹部可触及肿块、发热、腹痛、局限性腹膜炎，血常规白细胞中性粒细胞百分比升高，B超显示混合性包块，腹部CT显示阑尾脓肿等。若患者未及时得到有效的治疗干预，有可能形成腹腔脓肿、内外瘘、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克和脓毒症等情况，从而对患者的生命健康造成严重的影响。尽早行腹腔镜下阑尾周围脓肿清除阑尾切除术是治疗阑尾脓肿的有效方法，并且术中运用超声刀在腹腔镜下阑尾切除术是早期治疗阑尾脓肿的有效治疗方法，在超声刀的辅助作用下，对患者阑尾周围脓肿进行清除及阑尾切除，可有效提高患者的手术治疗效果，避免出血及肠瘘的发生，实现对阑尾脓肿早期根治的可能性，从而避免患者二次住院手术切除阑尾，大大减少患者医疗住院费用及缩短住院时间。超声刀具有出血少、对周围组织脏器伤害低、术后恢复快等优势，超声刀作用于人体组织中具有切割与凝闭的作用，不会引起组织干燥、灼伤等不良反应，刀头在操作的过程中不会有电流通过人体，超声刀在手术室中被广泛的应用，同时也具有无血手术刀之称[3-4]。为了进一步探讨阑尾脓肿治疗方法及超声刀在腹腔镜下阑尾周围脓肿清除及阑尾切除术中的应用效果，此次研究将2020年1月至2022年8月期间在我院行腹腔镜下阑尾脓肿清除及阑尾切除术的60例患者作为研究对象，探讨阑尾脓肿手术治疗体会，详见下文。

1.1 一般资料 选取2020年1月至2022年8月期间在我院行腹腔镜下阑尾脓肿清除阑尾切除术的60例患者为此次研究对象，其中男性患者的占比为56.67%（34/60），女性患者的占比为43.33%（26/60），患者的年龄范围区间最高年龄值为67岁，最小年龄值为23岁，患者的平均年龄值为（45.46±4.12）岁。

纳入标准：①所有研究对象及其家属均对本次研究知情，并签订相关知情同意书。②所有研究对象均无手术禁忌证。③所有研究对象均无认知障碍及沟通障碍。

排除标准：①合并存在心、肾等脏器功能障碍者。②合并存在凝血系统障碍者。③依从性较低或中途退出研究者。④相关临床资料存在缺陷者。

本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 方法 对所有患者均使用了超声刀在腹腔镜下阑尾脓肿清除阑尾切除术，具体操作如下：对患者经气管插管全身麻醉干预后，以三孔法作手术切口，在患者的脐下缘切开1 cm切口并置入10 mm的Trocar为观察孔，同时建立患者的人工气腹，设置患者人工气腹压力值为12～14 mm Hg，另外直视下在患者的脐部及左髂前上棘连线中外的三分之一位置与平脐右侧腹直肌旁位置处，分别做长度为5 mm的切口，并且将相应的Trocar置入其中。对患者腹腔内的实际情况进行仔细的探查，于3条结肠带交汇处对患者的阑尾根部位置进行确立，首先采用钝性分离逐步分开阑尾脓肿粘连带，动作轻柔，注意勿损伤周围粘连肠管，借助吸引器吸取脓腔脓液及坏死组织，使用超声刀切除包裹住阑尾的大网膜，周围粘连钝性分离不开时可使用超声刀切割分离，充分显露出患者的阑尾，然后用超声刀在阑尾根部位置切断阑尾系膜，然后用套扎线结扎阑尾根部，在距离阑尾根部0.5 cm位置处将阑尾剪断，同时借助超声刀对阑尾残端黏膜实施灼烧处理。对于阑尾脓肿形成时间太长，周围肠管麻痹炎症扩张，阑尾与肠管粘连太紧密的，在分离过程中为了避免对肠管损伤，也可加做5 mm操作孔辅助。而对于阑尾根部出现糜烂坏疽穿孔情况，将无法完成阑尾根部套扎操作，则需要应用丝线采取“U”字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。手术最后需要将患者腹腔中的脓液完全的吸除，放置腹腔引流管引流脓液及观察术后腹腔情况。

60例阑尾脓肿患者经过此手术治疗干预后，均获得成功，且在手术后未出现出血及肠瘘等情况，患者的平均手术时间为（55.12±7.58）min，手术中未出现脏器损伤及其他后遗症并发症等。60例患者中有2例患者进行中转开腹手术干预，患者在术后无不良反应出现；
患者的术后排气时间为（12.78±2.15）h，术后住院时间为（5.98±0.52）d；
切口未出现感染，术后切口愈合良好。

近年来，由于腹腔镜微创手术的兴起，医疗器械持续发展及技术水平不断提高，越来越多人开始对腹腔镜下的阑尾脓肿手术进行了研究。一些学者建议从诊断阑尾脓肿后应该尽快进行腹腔镜探查阑尾脓肿清除阑尾切除术，一期切除阑尾，以防止二次手术，因为早期阑尾脓肿，形成炎症包裹粘连并不严重，钝性加锐性分离一般都可解决。本次通过对60例阑尾脓肿患者进行手术治疗干预，并且手术后切口并未出现感染，整体没有不良反应，愈合良好。因此，本文就相关阑尾脓肿患者手术治疗提出相关的个人体会。

阑尾炎属于临床中较为常见的一种外科疾病，是由各种原因导致阑尾管腔阀发生堵塞情况，或者是激发细菌感染而引起的炎症[5-6]。阑尾炎根据患者的病程长短，可分为急性阑尾炎（由阑尾管腔堵塞、细菌入侵导致）及慢性阑尾炎（大多由急性阑尾炎转变而来）两种；
阑尾脓肿属于一种较为严重的急腹症，主要是阑尾的炎症较重或者是阑尾发生化脓、坏疽以及穿孔等情况引起的脓性渗出，致使阑尾周围的网膜、肠系膜或者肠道包裹渗出液，阻碍其向腹腔其他部位的蔓延，从而形成的一种腹腔包裹性的脓肿[7-8]。阑尾脓肿患者的主要表现征为腹痛、腹胀、右下腹可触及肿块、压痛及反跳痛局限性腹膜炎，血常规结果显示白细胞中性粒细胞百分比升高，腹部B超显示混合性包块，CT显示阑尾脓肿等。阑尾脓肿患者需要及时接受有效的治疗措施，若阑尾脓肿患者发病后未及时获得有效的治疗干预措施，患者的病情将会持续进展，情况严重的可能会并发腹腔脓肿，化脓性门静脉炎，细菌性肝脓肿，肠内、外瘘形成，感染性休克和脓毒症等情况，将会对患者的生命健康造成严重的危害。因此，早期手术干预是治疗阑尾脓肿的有效方法，通过手术方式可有效的清除患者的感染病灶，促进病情恢复。

超声刀被用在腹腔镜下阑尾周围脓肿清除阑尾切除手术中。超声刀的应用原理是通过特殊转换装置，将电能转化为机械能，经高频超声震荡，使所接触生物组织细胞内水汽化，蛋白氢键断裂，组织被凝固后切开以及血管闭合。超声刀对周围组织的热损伤远小于电刀，其精确的切割作用，使它可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割。同时超声刀在切割时不会造成过多的烟雾及焦痂，且无电流通过人体，提高了手术的安全性，减少了手术的难度及术中出血量，避免不必要的肠管损伤导致肠瘘。在以往腹腔镜阑尾手术切除中，多采用高频电刀开展手术治疗，阑尾炎并脓肿形成与周围系膜组织、肠管粘连严重，手术术野显示不清，使用高频电刀的刀头裸露无保护垫，电刀实施切割对凝血的控制精准度不够理想，无法在粘连的重要脏器周围实施分离操作，且局部产生高温，容易造成周围脏器热损伤导致出血、肠瘘，而且存在组织脱痂术后出血再次手术，大大增加了患者的手术及住院时间。而通过在腹腔镜阑尾脓肿清除阑尾切除手术中采取超声刀辅助手术，而超声刀刀头产生的局部热能小及保护垫作用，对3 mm以下的血管起到更精确的封闭的作用，由于超声刀产生的辅助能量相比较电刀的能量更小，可有效的促进血管周围蛋白的凝固，对较小的血管起到封闭的作用；
并且超声刀在腹腔镜阑尾脓肿切除手术中产生的烟雾更小，充分的保障了手术医师的清晰手术视野，有助于手术的顺利实施[9-10]。应用超声刀处理阑尾血管以及阑尾时，可发挥较强的凝血作用，同时能够精准的实施切割操作，并且不会对周围组织造成损伤；
在对于阑尾与周围粘连实施分离操作时，可有效的避免对患者的肠管等脏器造成损伤；
在切断阑尾组织的同时即可对残端灭活，并且有效的凝结闭合组织，避免阑尾腔体中的脓液流至患者的腹腔中，避免患者发生感染，在提高手术治疗安全性的同时，提高患者的预后效果，促进患者的术后恢复[11-12]。

腹腔镜下运用超声刀行阑尾脓肿清除阑尾切除术是治疗阑尾脓肿的有效手术治疗方法，术中运用超声刀分离粘连带，吸净脓液，寻找并确定阑尾的实际位置后，使用超声刀游离阑尾并完全切除阑尾病灶取出腹腔，腹腔放置引流管。在腹腔镜下超声刀的有效运用下，对阑尾脓肿患者实施手术治疗干预，其具有对患者造成的创伤小，可有效的减轻患者的痛苦，相比较传统保守治疗或置管引流术后二次阑尾切除手术的住院时间更短，费用更低，后遗症并发症更少等特点，并且能够有效的降低患者手术难度，提高手术质量，促进患者的术后恢复。

腹腔镜手术具有一定的优势，由于阑尾周围脓肿腹腔炎症粘连严重，有可能出现多个脓肿，而开腹手术时腹胀局部空间视野有限，不能看清楚肠管粘连情况，只能用手指钝性分开脓腔及电刀锐性切开粘连带分隔的脓腔，手指分离粘连的力度不好控制，导致患者术中可能已发生小肠瘘，这与手术中大量的手术器械及电刀造成的肠壁热损伤黏膜组织破坏有关。而且多在术后才发现肠瘘发生。在腹腔镜下，二氧化碳气腹后视野空间更全面清晰，腹腔内的大块组织更容易实现钝性分离，更容易显露出回盲区，也可以早期发现肠瘘，便于术中修复肠壁破口。

阑尾脓肿是由于各种内外原因引起的炎性反应，这种病变比较常见。早期发现和早期处理，大多数患者可以在很短的时间里痊愈，并且病死率低。

对于阑尾脓肿，既往先采取保守药物抗感染治疗，效果不佳时选择进行超声引导或剖腹探查脓肿置管引流术，然后再进行二期住院外科手术切除阑尾。大部分的研究者都相信，阑尾脓肿进行剖腹探查一期阑尾切除手术是一种很难的手术方法，在手术中和手术后可能会出现肠瘘、阑尾残株炎、大出血、切口脂肪液化感染、腹腔脓肿及感染性休克等一系列的并发症。因此，在感染消失3个多月后才可以进行手术，将其摘除。但是，传统的保守疗法不仅耗时，效果不理想，而且有很高的粘连性肠梗阻后遗症风险。局部脓肿破裂伴有腹膜炎、腹腔多个脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等。另外，非手术药物保守治疗也无法彻底防止急性阑尾炎的反复发作以及阑尾周围的感染和脓肿等。但实施手术治疗该病时也需严格掌握手术指征，根据手术的适应证给出治疗方案。①阑尾脓肿的急性期，伴有高热及毒性反应，长期服用抗菌药物后症状不明显，白血细胞不减少。②伴有腹腔扩散或有肠梗阻的表现。③病情恶化，反复高热，脉搏加快，心率加快，基础生命体征不稳定，并有败血症感染性休克的迹象。④诊断不清楚、回盲部肿物，不排除并发回盲部肿瘤，需要手术的病例。如果阑尾脓肿持续1周以上，进行保守疗法仍无疗效，且病情反复或恶化，则需尽快采取外科手术干预，以免耽误病情，加大手术难度，增加患者术后并发症及后遗症的产生，对患者的康复影响较大。

目前，我国对阑尾脓肿的处理还没有一个规范。一些人采取了保守疗法，在局部使用抗生素或配合中草药后，可使脓肿逐步被控制并慢慢吸收缓解，但由于病程持续时间较长，会使患者反复疼痛难忍，症状反复发作加重，需要进一步实施外科手术治疗的患者比保守治疗的患者要多得多。开腹行阑尾脓肿清除阑尾切除的患者不仅术后恢复缓慢，创伤大，切口长，术后切口感染、阑尾残存脓肿、肠粘连等都有较大的发生率。近年来，由于内镜技术水平的不断提升，医疗器械的不断完善，早期行腹腔镜下阑尾脓肿清除阑尾切除术是一种有效、安全的方法。龚国道等认为，经内镜对盲肠周边脓疡的处理是一种既安全、又创伤小、恢复快、并发症少的手术方法[13]。马骁等相信，对于所有的急性阑尾炎，使用内镜是最佳的外科治疗[14]。

与传统常规的外科开腹阑尾切除技术相比，经腹腔镜下阑尾切除术具有良好的疗效。微创手术的操作损伤小、术后恢复快，腹腔镜微创手术炎性反应程度及免疫功能损害对腹腔脏器的影响明显小于开腹手术，术后疼痛、腹胀等不适症状减少，这也是患者术后身体快速康复的原因之一。①在充分的二氧化碳气腹下，视野全面，观察清楚，明确了腹腔内的病灶，清除了感染的病灶，彻底切除阑尾，清洗彻底，残留的脓疡和腹腔感染发生率低，恢复迅速。由于开腹手术的视野有限，难以完全清理出腹内所有的脓腔脓液及坏死粘连组织，因此需要在术后使用大量的抗生素来抑制感染。有些患者需要做二次手术，这样会耽误很多的治疗。阑尾周围脓肿通常由回盲部、阑尾、部分回肠、大网膜、肠系膜及腹壁组成，腹腔镜进入腹后，常规探查腹腔情况，然后重点检查回盲区。经详细检查，确定感染部位和脓腔体积后，用吸引器将腹壁、侧腹膜与脓肿间的粘连分离开来，若有脓液溢出，应合并抽吸脓液；
如果没有脓液，可以继续通过肠钳、分离钳分离大网膜组织、回肠与回盲部之间的粘连带，使脓腔显露，尽量不使用任何尖锐的分离钳，以免造成肠道的损害。②在分离过程中，动作轻柔，耐心逐步分离粘连带，直视下使用超声刀切除不能钝性分离的粘连带及坏死组织，吸引器尽量吸净操作视野中的脓液，以免影响视野的清晰度；
如阑尾脓肿与周边有较深紧密的粘连，难以分开，容易造成相邻的器官损伤，造成肠外漏或大量出血的，也可加做5 mm操作孔，再进入一肠钳辅助分离扩张肠管，创造空间以利于超声刀的使用，清除坏死的组织，并在其附近或靠近脓腔的位置放置引流导管。③由于腹腔炎症严重，阑尾根部通常炎症质脆，对阑尾根部的结扎要适度，尽量避免力度过猛，结扎线切割离断根部，导致残端粪漏。如果是术中发现阑尾根部糜烂穿孔，将无法完成阑尾根部套扎操作，则需要应用丝线采取U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。④在阑尾切除后，同时借助超声刀对阑尾残端黏膜实施灼烧处理，以阻断黏膜的分泌，降低术后残留的感染病灶。为了防止脐下切口感染，切除阑尾及其他坏死组织需放置入一次性无菌胶带后经脐下切口取出。可以使用大量生理盐水、甲硝唑重复冲洗腹腔并吸净腹腔液体，以减少腹腔感染病灶，及避免术后重新出现的腹腔积液感染形成腹腔脓肿，也能显著降低患者的腹泻情况。⑤在术中，要视情况制订手术方案，阑尾脓肿反复发作，病程太长的患者，腹腔镜下探查发现周围脏器肠管粘连严密，解剖层次不清楚，有严重回盲区质硬肿块的患者，不排除阑尾肿瘤，不要盲目地追求微创手术，需向患者家属交待清楚术中情况，征得患者家属签字同意中转开腹行手术治疗。⑥虽然急诊手术中很难发现有阑尾肿瘤的情况，但是仍然要注意一些有可能出现的阑尾肿瘤，对于阑尾质地较硬，阑尾出现黄褐色质硬肿块，需彻底切除阑尾及周围组织并送病理检查。⑦对于腹腔镜下阑尾脓肿清除阑尾切除术，腹腔镜具有一定的优越性，但对于心肺功能差，一般身体状况太差不能耐受气管插管全身麻醉手术的，或下腹部有重大手术病史、腹腔感染，腹部CT显示腹腔广泛粘连严重的，不宜进行腹腔镜下操作，术前应该选择进行剖腹开放手术。⑧术后早期下床活动以加速肠道康复，早期恢复经口进食，减少粘连性肠梗阻并发症的发生。

综上所述，随着医院基础设施的提高及医护人员技术的进步，对阑尾脓肿治疗方法的更新改变，阑尾脓肿在无心肺等重要脏器功能障碍，或合并存在凝血功能障碍等禁忌证情况下，可以耐受手术的，应该早期行腹腔镜下阑尾脓肿清除阑尾切除术，并将超声刀应用于腹腔镜下阑尾周围脓肿清除阑尾切除手术中的手术治疗效果良好，可有利于避免患者在手术中、术后发生出血、肠瘘情况，降低患者发生并发症的风险，促进患者的术后恢复，减少住院时间及医疗费用，具有较高的临床应用价值。