INSURE,技术后行有创机械通气治疗呼吸评分≥8,分早产儿RDS,的疗效

王永明，马利勇，马 丽，王 荣，马海佳，刘 琴

（银川市妇幼保健院新生儿科，宁夏 银川 750001）

早产儿呼吸窘迫综合征（respiratory disctress syndrome，RDS）是由于肺发育不成熟及肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的新生儿严重呼吸系统疾病，是早产儿死亡原因之一[1-3]。研究表明[4-6]，产前糖皮质激素、肺表面活性剂及机械通气的使用可降低RDS 早产儿的病死率。近年来使用INSURE 策略治疗早产儿RDS 取得良好的效果，该技术为气管插管后应用肺表面活性物质，然后拔出气管导管，使用经鼻正压通气支持（NCPAP）[7，8]。但使用该技术时仍有部分RDS 患儿需有创机械通气治疗，考虑与RDS 的严重程度有关。本研究主要观察有创机械通气与INSURE 技术在治疗呼吸评分≥8 分早产儿RDS 的治疗效果，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2020 年7 月-2021 年6 月银川市妇幼保健院产科出生并于生后30 min 内入住新生儿重症监护室的RDS 早产儿51 例作为研究对象。纳入标准：①胎龄≤34 周；
②符合典型RDS 症状并通过胸部X 线片证实为RDS[9]；
③呼吸评分[10]≥8 分。排除标准：①生后严重窒息，5 min Apgar 评分＜3 分的早产儿；
②生后需立即行气管插管-机械通气治疗的早产儿；
③患有严重脏器畸形的早产儿。使用随机数字表法将早产儿分为观察组25 例和对照组26 例。两组胎龄、男性比例、出生体重、1 min及5 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会批准，监护人知情同意并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[，M（Q1，Q3）]

表1 两组一般资料比较[，M（Q1，Q3）]

1.2 方法 所有入组早产儿生后立即给予NCPAP，设定呼气末正压（PEEP）6～8 cmH2O，调节吸氧浓度（FiO2）以维持经皮血氧饱和度在90%～94%，并行床旁胸部X 线片检查明确存在RDS[11]。

1.2.1 对照组 使用INSURE 技术：给予固尔苏（意大利凯西公司）200 mg/kg 后拔除气管导管，给予NCPAP 支持治疗（PEEP 6～8 cmH2O）[12]。INSURE 策略治疗过程：使用INSURE 技术后72 h 内FiO2≤40%患儿呼吸窘迫症状改善，经皮血氧饱和度≥90%，血气分析pH 值≥7.2，动脉血氧分压（PaO2）≥50 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≤60 mmHg为INUSRE 治疗成功；
失败为使用INSURE 技术治疗后患儿呼吸窘迫症状恶化，在72 h 内需气管插管-机械通气治疗。

1.2.2 观察组 给予固尔苏（意大利凯西公司）200 mg/kg后行有创呼吸机辅助通气治疗（VN500，Drager），设定呼吸机模式A/C+VG，VG 5 ml/kg，FiO225%～40%，吸气时间0.3～0.35 s，呼吸频率40 次/min，PEEP 6～8 cmH2O，吸气分压18～22 cmH2O[13]。待呼吸困难缓解，吸气分压降至13 cmH2O,血气分析：pH＞7.25，PCO2＜50 mmHg，PO2＞50 mmHg 给予拔除气管插管改NCPAP 支持治疗。

1.3 观察指标 比较两组有创通气时间和撤机后使用CPAP 时间、血气指标及氧合指标（PaCO2、PaO2/FiO2、PAO2-PaO2）及并发症发生情况[支气管肺发育不良（BPD）、脑室内出血（IVH）≥Ⅱ级、早产儿视网膜病（ROP）≥Ⅱ级]。

1.4 统计学方法 使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；
不符合正态分布的计量资料以[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验或矫正χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 两组有创通气时间和撤机后使用CPAP 时间比较 观察组有创通气时间、撤机后使用CPAP 时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组有创通气时间和撤机后使用CPAP 时间比较（，h）

表2 两组有创通气时间和撤机后使用CPAP 时间比较（，h）

2.2 两组干预前后血气指标及氧合指标比较 干预前、干预后1 h，两组PaCO2,PaO2/FiO2，PAO2-PaO2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
干预后6、24 h，观察组PaCO2，PaO2/FiO2，PAO2-PaO2优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预前后血气指标及氧合指标比较（）

表3 两组干预前后血气指标及氧合指标比较（）

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组BPD 发生率低于对照组（P＜0.05）；
两组IVH≥Ⅱ级、ROP≥Ⅱ级发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[n（%）]

2016 年欧洲指南推荐，对早产儿RDS 应首选INSURE 技术支持治疗[14]。但部分早产儿在使用INSURE 技术后仍需要再次气管插管-机械通气治疗，从而导致病死率、支气管肺发育不良、颅内出血、早产儿视网膜病等疾病发病率增加，因此对早产儿RDS 应根据病情、胎龄等选择合适的呼吸支持方案[15]。

陈志凤等[16]研究发现，对呼吸评分≥8 分的早产儿RDS 使用肺表面活性剂治疗后直接给予机械通气治疗，应用呼吸评分量化指导RDS 早产儿治疗可提高INSURE 技术的使用率，降低机械通气的使用率，缩短用氧时间及降低住院费用。因此，建议对呼吸评分≥8 分的早产儿使用肺表面活性剂后直接给予机械通气治疗，待呼吸窘迫缓解、血气指标明显改善后可考虑拔除气管插管给予经鼻无创呼吸支持治疗。本研究结果发现，观察组有创通气时间、撤机后使用CPAP 时间短于对照组（P＜0.05）；
观察组BPD 发生率低于对照组（P＜0.05）；
两组IVH≥Ⅱ级、ROP≥Ⅱ级发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示与INSURE 技术相比，对呼吸评分≥8 分的早产儿RDS 应用肺表面活性剂后直接给予机械通气治疗能限制缩短机械通气时间，并且能明显减少撤机后使用CPAP 支持治疗时间及支气管肺发育不良的发生率，考虑原因为给予机械通气治疗并叠加VG 模式后可减少肺容量性损伤，使用同步模式后减少了呼吸做功，增加了通气效率，从而减少了机械通气时间及撤机后使用CPAP 时间及支气管肺发育不良的发生率[13-15]。而使用INSURE 技术失败后因肺表面活性剂不足导致肺不张，继发损伤肺泡毛细血管内皮，血管通透性增高，使得血液中血浆蛋白外渗到组织间隙及肺泡表面中，导致肺表面活性剂合成、运输及加工障碍，进一步加重肺组织损伤，从而增加支气管肺发育不良的发生率。与INSURE 技术比较，呼吸评分≥8 分的早产儿RDS 应用肺表面活性剂后直接给予机械通气治疗可改善氧合及二氧化碳分压，这与采用机械通气后能使肺持续膨胀，增加通气效率及减少呼吸做功有关。

综上所述，对呼吸评分≥8 分的早产儿RDS应用肺表面活性剂治疗后给予有创机械通气效果优于直接使用INSURE 技术,能够减少无创通气的时间，改善氧合指标，降低支气管肺发育不良的发生几率。