Stanford,A型主动脉夹层术后并发症发生率Meta分析

张利丽,耿利娜,李佳娜，霍建臻

(1.榆林市第二医院,陕西 榆林719000；
2.榆林市第一医院,陕西 榆林719000)

急性主动脉夹层(Acute aortic dissection,AAD)系指主动脉中层由于遗传或代谢性异常出现退行性改变，使主动脉内膜撕裂口形成夹层血肿，从而造成主动脉真假腔分离的一种病理性改变[1]。其发病快、起病急，早期病死率高，即使是目前公认行之有效的外科手术治疗,其院内病死率依然高达30%[2]，且大多数为术后各类严重并发症导致[3]。目前虽有多篇文献报道关于术后并发症的问题，但因并发症种类多，病情复杂，各研究结果存在差异。本研究筛选自2010年1月至2020年6月发表的相关研究进行Meta分析，旨在筛选出急性主动脉夹层各并发症的出现几率及关联强度，为临床预防术后并发症、降低并发症导致的不良后果提供参考。

1.1 检索策略 利用计算机搜索的方式，检索PubMed、CNKI、WANFANG DATA等数据库，限定时间为2010年1月至2020年6月中文检索主题词包括急性主动脉夹层、主动脉夹层、并发症、危险因素等，英文关键词选用Acute、Aortic dissection、Complication、Risk factor等。

1.2 纳入标准与排除标准 研究类型为横断面研究。研究对象为中国大陆地区因急性主动脉夹层行手术者。干预措施为接受孙氏手术、主动脉根部手术、主动脉弓部手术、腔内修复、杂交手术等针对急性主动脉夹层的手术。结局指标为急性主动脉夹层术后并发症的种类及其发生率。排除标准：未说明并发症种类者；
样本资料交代不清者。

1.3 数据提取方式及质量评价 由两名研究者独立获取文献、提取资料并在完成后交叉核对。如发生分歧，则以讨论或延请第三者予以解决。两名研究者完成交叉核对后，提取文章中的如下信息：第一作者、发表年份、背景、设计、研究类型、纳入及排除标准、患者数量、手术方式、并发症类型、并发症病死率。文献质量偏倚方面，使用美国卫生保健研究与质量机构(AHRQ)推荐的横断面研究评价标准量表[4]。

1.4 统计学方法 使用Rev Man 5.4进行数据汇总，使用R 4.0.2统计学软件进行数据分析，采用数据包为Meta。统计方法参考罗美玲等[5]的单个率统计实现方法，结果以95%置信区间(95%CI)汇集的比例(%)表示；
使用I2检验评估各纳入文献间异质性(以I2>50%为存在统计学差异)；
若统计显示各研究间无异质性，则采用固定效应模型；
若统计学显示存在异质性，则排除明显临床异质性后采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析水准设为α=0.05，采用Eegg’s检验并分析发表偏倚。

2.1 文献筛选流程以及基本特征 在总计1278(CNKI=1102,PubMed=202,WANFANG DATA=989，排重后=1278)篇文章中，共找出15篇文章符合标准。在评价全文后，纳入11篇文献[6-16]进行Meta分析，患者共计1181例，其中并发症共发生423例。纳入研究的基本特征见表1，质量偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 文献质量偏倚风险评价

2.2 Meta分析结果

2.2.1 总发生率：11个研究全部纳入，不同报道中总发生率存在极大差异，最高为55%[6]，最低为12.9%[8]，经异质性检验I2=87%，故采用随机效应模型对研究结果进行合并，分析显示我国急性冠脉夹层术后并发症发生率为34.70%(95%CI:25.33%～41.06%),见图1。Eegg’s检验显示P=0.447，未发现发表偏倚，漏斗图检验基本对称，见图2。

图1 并发症总发生率森林图

图2 总发生率漏斗图(双重正反正弦转换，剪补后)结果

2.2.2 一过性脑功能紊乱的发生率：共有6篇文献报道了术后发生一过性脑功能紊乱，经异质性检验，认为异质性无统计学意义(I2=36.6%,P>0.1)，采用固定效应模型分析，结果显示我国急性主动脉夹层患者术后出现一过性脑功能紊乱的概率为10.58%(95%CI：7.84%～14.89%)，见图3。

图3 一过性脑功能紊乱发生率森林图

2.2.3 脊髓损伤的发生率：共有5篇文献报道了在术后发生了脊髓损伤，异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果显示其发生率为2.13%(95%CI:1.07%～3.47%)，见图4。

图4 脊髓损伤发生率森林图

2.2.4 脑梗死的发生率：共6篇文献涉及术后脑梗死发生，异质性检验I2=72.7%，行Meta回归分析排除异质性，发现主要来源为尚蔚[11]的研究。排除该研究后I2降为0%，使用固定效应模型分析，结果显示发生率为6.23%(95%CI：3.72%～9.21%)。见图5。

图5 脑梗死发生率森林图

2.2.5 肾衰竭的发生率:共10篇文献报道了术后肾衰竭的发生，异质性检验I2=38.4%，P=0.102，接近0.1，故保守采取随机效应模型，分析后得出发生率为7.42%(95%CI:5.28%～9.88%)，见图6。行Eegg’s检验检测发表偏倚，t=-0.243，P=0.814,提示不存在发表偏倚。此外，呼吸功能不全、肝功能不全、吻合口出血、肺部感染、低心排综合征等并发症虽有部分文献报道，但报道总数不足，差异较大，难以合并分析，故本研究暂不纳入。

图6 肾衰竭发生率森林图

国内关于主动脉夹层手术及其相关危险因素的研究已有一定数量，但大多数集中于手术方法、死亡因素等方面，对术后并发症的发生情况描述简略且标准不一，统计项目亦存在差异。故本评价使用无对照研究Meta分析的方式，对我国急性主动脉夹层手术并发症发生率进行综合分析，以期了解实际水平与严重程度，为术后医疗路径设计、人员配备等方面提供数据参考。

2013年的一项针对1812例患者的流行病学调查[17]显示，我国的急性主动脉夹层其好发年龄、病型分布、性别分布均与急性主动脉夹层国际注册研究(IRAD)所示数据[18]比较，总体平均年龄偏小10岁；
性别分布上男性发病率较IRAD的统计结果高一倍左右；
病型分布以Stanford B为主，与IRAD结果中Stanford A型为主不同，故对我国AAD患者开展专门的统计与研究有其必要性。

总发生率上，本研究提示的总发生率为34.70%，与IRAD所示数据近似。包括一过性脑功能紊乱、脊髓损伤、脑梗死在内的神经系统并发症是AAD术后最为常见的并发症，本研究显示其发生率分别为10.58%、2.13%、6.23%，有针对AAD死亡的Meta分析[19]显示神经系统并发症是导致死亡的主要原因之一。其发生原因或与术中脑循环暂时中断，脑部灌注不足，手术引起的斑块脱落落入脑循环以及术中需要切断脊髓血供等多因素有关[20]。提示在术后观察中需要密切注意该型并发症，及时干预，并注意提升手术手法，优化手术流程，减少手术引起的并发症发生。

肾衰竭本研究显示其发生率为7.23%，亦属于AAD术后需要密切观察的并发症。其多由于心脏外科手术包含大量如体外循环、输血等危险因素导致的急性肾损伤发展而成，有研究表明AAD术后急性肾损伤发生率达18%～55%[21],根据术后干预水平不同，其转化为需要持续肾脏治疗的概率为9%～27%[22]，有研究提示主要危险因素为双侧肾脏灌注情况、膀胱温度[23]、术前肌酐水平、体外循环时间、围手术期输血量[24]，故对术中以上危险因素较高的患者，在术后需要及时做好对应干预措施的准备，以免错失干预窗口。

在本研究的局限性方面，首先所纳入的研究时间跨度较大，虽已尽量选择近期发表的文献，但各研究的手术时间跨度大部分仍超过5年，对象基线资料亦存在一定差异；
其次，由于缺少对各并发症定义的统一标准，各研究基本按照自定标准定义并发症，本研究在筛选文献时因标准问题剔除了大量文献，导致纳入数量较少，总结性较弱；
其三，部分指标存在异质性，经敏感性检测仍无法剔除，影响了结果的准确性。

综上所述，本研究发现在AAD术后并发症的问题上，主要应关注神经系统并发症与肾脏衰竭问题，在临床路径设计以及手术过程中应当注意避开相关危险因素，以改善患者生存质量。