早产儿经口喂养困难支持策略的研究进展

苏杉杉 燕美琴

早产儿是指出生胎龄＜37周的活产新生儿[1]，据报告，全球每年约有1484万早产儿出生，早产发生率为10．6%，我国为6．7%～7．3%，全球早产儿发生率呈上升趋势[2-3]。早产儿过早离开母亲子宫的保护，需要不断对外界复杂的环境做出反应，但早产儿各器官组织发育未成熟，极易出现各种临床并发症，特别是喂养相关并发症，如经口喂养困难、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎等，不利于早产儿的预后及生长发育[4-5]。安全有效的喂养是提高早产儿生存质量、促进早产儿生长发育的基础[6]，经口喂养则是早产儿喂养的最佳途径，也是早产儿喂养的最终目标。因此，如何促进早产儿早日实现经口喂养已成为迫切需要解决的问题。近年来，国内外针对改善早产儿经口喂养困难，提高早产儿经口喂养能力进行了大量的研究，本文通过对早产儿经口喂养困难的现状及危害、改善早产儿经口喂养困难的支持策略及其效果进行综述，旨在为开展早期干预以改善早产儿经口喂养困难提供参考依据。

早产儿，特别是胎龄＜34周的早产儿，其口咽部肌肉功能发育不成熟，各种感觉功能不健全，先天性反射未形成或尚不完善，在喂养时常表现为无吸吮或吸吮力度不足、吞咽障碍及吸吮-吞咽-呼吸之间的不协调，从而导致经口喂养困难。有研究指出，经口喂养困难是早产儿最常见的并发症之一，发生率约为10．5%[7]，其中胎龄＜34周早产儿的发生率是35～36周早产儿的3．34倍[8]。

早产儿经口喂养困难会导致肠外营养或管饲的持续时间延长，长时间的肠外营养或管饲喂养不仅会增加新生儿高血糖、高血脂、胃肠道局部炎症等发生的风险，还会使早产儿口咽部感觉刺激丧失，错失早期锻炼吞咽、吸吮能力的最佳机会[9-10]。同时，早产儿出院的一个关键指标是实现完全经口喂养[11]。经口喂养困难会推迟早产儿出院时间，进而增加家属的医疗负担。早产儿喂养困难的严重性及早日实现经口喂养的重要性已得到医护人员的广泛重视。早日实现经口喂养不仅对早产儿的近期发育产生积极的影响，还可以作为促进早产儿远期神经发育和生长发育的重要干预内容。

2.1 口腔运动干预

口腔运动干预是指在管饲喂养到完全经口喂养阶段，对早产儿口腔内、外与吸吮-吞咽-呼吸相关的组织或肌肉实施按摩刺激和非营养性吸吮，从而改善早产儿口咽部的生理基础并促进其功能成熟的干预方法[12-13]。早产儿口咽部是全身感觉传入最多、最丰富的部位[14]，当对早产儿进行口腔运动干预时，感觉接收器受到外界刺激，可促进神经通路的建立，提高神经系统的兴奋性，促进口腔运动功能的协调[15]。此外，对早产儿口腔肌肉组织进行按摩，可降低口部肌肉的敏感性，增强口周肌肉群的力量，提高早产儿的吸吮能力，改善喂养困难[16]。口腔运动干预在国外诸多医疗机构中已被纳入早产儿康复治疗项目中，但据调查，国内88个医疗机构中仅有22%的机构在早产儿喂养期间对其进行口腔运动干预[17]，普及率并不理想。张岚等[18]基于循证护理程序探讨了口腔运动干预对早产儿经口喂养的影响，结果显示，基于循证的早产儿口腔运动干预有效地提高了早产儿的经口喂养能力，促进了早产儿的喂养进程，这为口腔运动干预在临床的应用提供了更有力的参考。

2.2 母亲声音刺激

母亲声音刺激是指在安静的空间或暖箱内模仿早产儿在母亲子宫内接收到的声音，以促进早产儿生长发育的干预方法。刺激来源可以是录有早产儿母亲声音或心跳声的播放器，也可以由早产儿母亲直接进入新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）对早产儿说话、唱歌或讲故事[19]。胎儿在子宫内就已具备听觉能力，对于胎儿来说，母亲声音是最先听到的声音，同时也是最重要的声音刺激[20]。早产儿过早离开母亲子宫，入住NICU，母亲声音刺激被剥夺，同时监护室中嘈杂的监护仪报警声、其他患儿的哭声、医护人员的说话声等对于早产儿来说均是陌生的声音，研究表明，嘈杂紧张的声音环境会使早产儿的心率升高，行为睡眠紊乱，影响其生长发育[21-22]。母亲声音则是作为一种安慰性的听觉刺激，可以改善早产儿的自主神经系统，使早产儿处于放松的状态，从而使早产儿各项生理指标及生命体征更趋于稳定，促进早产儿体力的恢复，以实现更好的经口喂养[23]。

2.3 嗅觉/味觉刺激

嗅觉刺激是指采用熟悉气味或芳香气味的物质，通过嗅觉感受器和嗅觉神经，传导至大脑皮层产生嗅觉反应的干预方法[24]。味觉刺激是指味觉感受器受到味觉的刺激，形成神经冲动，传入味觉中枢，从而产生味觉反应。嗅觉/味觉刺激作为一种强大的感觉刺激输入，在激活生理吸收前起着重要的作用，其会触发一系列吸收前的生理反应，统称为头相反应[25]。头相反应可以增加唾液分泌，增加胃肠蠕动，增加消化酶和消化相关激素的分泌，以促进早产儿的消化吸收及代谢过程[26]。早产儿早期管饲喂养或肠外营养绕过口腔和鼻腔，限制了早产儿暴露于母乳气味和味道的机会。嗅觉/味觉刺激则为早产儿提供了这个机会，并且母乳经济实惠，对早产儿无任何不良影响。对早产儿进行嗅觉/味觉刺激充分体现了以患儿为中心和以家庭为中心的优质护理理念。目前国内对于嗅觉/味觉刺激的相关研究还较少，未来研究可借鉴国外的干预手段或联合其他干预探索其对早产儿的影响。

2.4 口腔免疫疗法

口腔免疫疗法又称初乳口腔滴注，是Rodriguez等[27]于2009年提出的，即用注射器或无菌棉签将初乳滴注或涂抹于早产儿口腔内，直接由口咽黏膜吸收的过程。早产儿尤其是低出生体重儿神经及口咽部肌肉功能发育不成熟，在生后最初几天常不能经口进食，只能通过管饲或静脉给予营养，此时口咽部淋巴及黏膜不能接触初乳中的保护性成分，限制了初乳及经口喂养对早产儿的保护作用，应用初乳进行口腔滴注或涂抹则弥补了对早产儿造成的损失[28]。初乳口腔滴注的安全性与可行性已在国内外得到验证[27，29]。在初乳口腔滴注过程中，初乳中的保护性因子可与口咽部相关淋巴组织相互作用，合成并分泌免疫活性物质，或通过黏膜直接吸收以促进消化道发育成熟，或直接分布在口腔黏膜表面起到局部黏膜免疫保护作用，同时还可诱发早产儿吸吮动作，锻炼早产儿的口腔运动功能[29-31]。

2.5 联合干预

联合干预是几种干预形式的组合，喂养困难是多种因素共同作用的结果，因此相对于单独进行某种干预而言，联合干预可能会使早产儿获益更多。口腔支持是喂奶时对下颌的支撑性动作[32]，崔慧敏等[33]将口腔运动干预与口腔支持联合并通过德尔菲法构建了综合口腔运动方案，结果发现，综合口腔运动干预提高早产儿经口喂养能力的效果更明显，这说明在喂养时辅以口腔支持能更好地协助早产儿吞咽，促进吸吮与吞咽的协调。随着我国中医技术的发展，鲁萍等[34]将口腔运动干预与穴位按摩刺激联合应用并取得了显著效果，通过按摩面部不同的穴位，可以刺激穴位下分布的神经及血管，对早产儿的神经系统发育起到积极作用；
同时按摩穴位可使吞咽肌收缩，调节面部口唇肌运动，改善早产儿口唇闭合功能。随着早产儿经口喂养研究的不断深入，研究者还尝试采用母亲声音刺激联合非营养性吸吮[35]、口腔运动干预联合吞咽训练[36]及触觉、视觉、听觉和前庭多感官联合干预[37]等不同方式进行早产儿经口喂养的研究，从不同的角度探讨了早产儿经口喂养困难的支持策略，并取得了一定的成果，对改善早产儿经口喂养困难具有重要意义。需要注意的是，在联合干预的应用中，大量研究证明了联合干预的积极作用，但对于联合干预效果是否优于单独干预及不同干预之间的差异，尚缺少对照研究。

3.1 早产儿经口喂养能力相关评估方法

目前评估方法包括以下4种。①非营养性吸吮系统评分（Nonnutritive Sucking System Score，NNS）：由巴西圣保罗大学Neiva等[38]编制，用于评价新生儿吸吮和吞咽能力，总分86分，评分≥50分即提示可以开始经口喂养，≤32分评定为不可经口喂养，只能鼻饲喂养，评分在33～49分之间提示可结合临床及患儿情况给予安全的口腔喂养干预方式，达到安全经口喂养。国内学者张岚等[18]将其汉化，汉化后量表的Cronbach’sα系数为0．896，重测信度为0．798。②经口喂养技能评估量表（Oral Feeding Skill，OFS）：由Lau等[39]开 发，根据早产儿经口喂养时的喂养效率和喂养成效来区分是由喂养技能不足还是由疲乏导致的经口喂养困难。共分为4级，喂养成效＜30%且喂养效率＜1．5 mL/min为Ⅰ级，为最不成熟的级别；
喂养成效＜30%且喂养效率≥1．5 mL/min为Ⅱ级；
喂养成效≥30%且喂养效率＜1．5 mL/min为Ⅲ级；
喂养成效≥30%且喂养效率≥1．5 mL/min为Ⅳ级，为最成熟的级别。③早产儿经口喂养准备评估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS）：由Fujinaga等[40]研制，由纠正胎龄、行为、口型、口腔反射、非营养性吸吮1 min 5个维度共18个条目构成，总分36分，当分值≥30分提示可经口喂养，＜ 30分则不可经口喂养。④新生儿口腔运动功能评估量表（Neonatal Oral Motor Assessment Scale，NOMAS）：根据下颌和舌的情况将吸吮形态划分为正常、失调和障碍3种形态。

3.2 早产儿经口喂养困难支持策略的应用效果

3.2.1 提高早产儿经口喂养能力

早产儿的口腔运动功能是决定其喂养方式的关键。杨春燕等[41]将151例早产儿随机分为对照组和干预组，干预组在常规护理的基础上对研究对象进行持续14天的口腔运动干预联合吞咽训练，采用NNS评估工具对早产儿的经口喂养能力进行评估，结果发现，干预组在干预第10天和14天时NNS评分均高于对照组，且达完全经口喂养的时间明显缩短。这说明口腔运动联合吞咽训练的支持策略有力地促进了早产儿吸吮和吞咽能力的发展，NNS评分则直观反映了早产儿的口腔运动能力，进一步证实了喂养支持策略在早产儿喂养中的积极作用，张岚等[18]的循证护理实践中也得到相似结果。

3.2.2 改善早产儿经口喂养表现

早产儿经口喂养表现具体表现在喂养效率、喂养成效及摄入奶量比。有研究对矫正胎龄达31周的早产儿进行了为期10天的口腔运动干预，结果发现干预组喂养成效、喂养效率、摄入奶量比等均显著高于对照组，并且该研究运用OFS评估工具来评估早产儿的喂养水平，结果显示，干预组评分较高的人数居多，证明了口腔运动干预对促进早产儿口腔功能的发展有积极作用[16]。Chorna等[42]评估了母亲声音刺激在94例早产儿中的应用效果，持续5天干预后，结果显示，实验组经口喂养效率和经口摄入量平均比对照组增加了一倍，表明在非营养性吸吮时联合母亲声音刺激可以更好地锻炼早产儿吸吮、吞咽能力的发展，改善其喂养表现。

3.2.3 加快早产儿喂养进程

喂养进程一般指从开始经口喂养转换到完全经口喂养所需要的天数。乐琼等[43]对早产儿进行嗅觉和味觉刺激，结果发现，嗅觉和味觉刺激可以缩短早产儿的喂养过渡时间，并且不会增加自发性肠穿孔、坏死性小肠结肠炎等发生的风险。乐琼等[37]在研究多感官联合干预对早产儿喂养进程的影响中也得到了相似的结果。一项Meta分析显示，初乳口腔滴注可以促进胃肠道发育成熟，降低胃潴留、喂养不耐受等导致早产儿喂养中断发生的风险，从而推进早产儿的喂养进程[44]。鲁萍等[34]将164例早产儿随机分为对照组、非营养性吸吮组及穴位式面部口腔刺激联合非营养性吸吮组3组，结果显示，穴位式面部口腔刺激联合非营养性吸吮相较于非营养性吸吮在缩短早产儿喂养过渡时间上更具优势。

早产儿经口喂养是一个综合、复杂、涉及多方面因素的活动，经研究发现，由于发育不成熟等因素导致的经口喂养困难可以通过支持策略得到有效的预防和改善，但在临床应用中仍存在一些问题。①对于开始经口喂养时机尚缺乏统一标准；
②各种干预方法的实施标准未统一，并且应用各项干预措施的适宜胎龄也未得到广泛验证；
③改善早产儿经口喂养能力的策略不止一种，何种干预效果最佳目前尚缺乏结论；
④现存研究普遍存在单中心、小样本、混杂因素控制不当、随机和盲法设计不足等问题，使得研究所得证据不够充分。因此，未来仍需要进行大量多中心、大样本、高质量的随机对照研究，探讨基于系统化、具体化干预措施的不同支持策略效果的差异，以寻求更科学、有效、实用的干预措施来改善早产儿喂养困难，促进相关指南或共识的形成，以更好地指导临床实践。