小肠移植围手术期护理质量评价指标体系的构建

卢芳燕 张婉莹 宋运莲 王燕 戴燕红 王华芬

小肠移植是目前治疗各种原因所致短肠综合征及不可逆性肠功能衰竭的首选手段之一。随着免疫抑制剂的发展和外科技术的成熟，小肠移植已从临床试验阶段过渡到应用阶段，患者预后显著改善。小肠移植术后，患者1年及5年的存活率分别为70．2%、50．6%[1]。中华医学会器官移植学分会发布了《中国成人小肠移植临床诊疗指南（2016版）》[2]和《小肠移植护理技术操作规范》[3]，为我国小肠移植围手术期管理的规范化、标准化提供了指引。如何确保临床指南和技术操作规范的有效落实是护理管理者亟待解决的重要课题。质量评价是改善服务质量的重要环节，科学的评价指标是质量评价的关键[4]。目前国内外关于小肠移植护理的研究主要集中于个案报道及围手术期护理经验总结，而关于围手术期护理质量评价的研究甚少，缺乏科学、可量化的护理质量评价指标体系。因此，本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论框架，采用文献分析、德尔菲法及层次分析法，构建一套小肠移植围手术期护理质量评价指标体系，为客观评价小肠移植围手术期护理质量提供参考依据。

1.1 成立研究小组

研究小组由6名成员组成，包括器官移植专科护士培训基地负责人1名、基地秘书1名，器官移植专科护士2名，均具有本科及以上学历、中级及以上职称，从事器官移植护理工作年限＞10年；
器官移植护理科研骨干2名，均为护理硕士研究生。研究小组主要负责查阅文献、拟订指标条目池、遴选函询专家、编制专家函询问卷、进行专家函询，对专家提出的意见进行整理、分析和归纳，根据专家意见修改指标体系，进行数据分析等。本研究已通过医院临床研究伦理委员会审查（编号：2020IIT同意函第1062号）。

1.2 初步拟订指标体系

研究小组以“小肠移植/器官移植”“护理质量/护理安全”“质量指标/质量评价”为中文检索词，检索万方数据库、维普数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、医脉通等中文数据库；
以“small intestine transplantation/organ transplantation”“nursing quality/nursing safety”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”为英文检索词，检索Cochrane Librar y、PubMe d、Embas e、UpToDate、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亚乔安娜布里斯研究所（Joanna Briggs Institute Library，JBI）循证卫生保健中心数据库等英文数据库及相关网站，并对以上检索词采用不同的检索策略。检 索时限为2011年1月至2021年11月。文献排除标准：无法获取全文的文献；
重复发表的文献；
质量等级为C级的文献。由2名护理硕士研究生独立完成文献的检索、筛选及质量评价，若存在意见不一致时，咨询器官移植领域的权威专家进行评定。本研究采用JBI循证卫生保健中心的证据等级与质量评定标准对相关文献进行等级与质量评价。通过以上数据库的检索，共获得2653篇文献，经过去重、标题与摘要过滤、阅读全文并进行文献质量评价，最终纳入相关文献14篇[2-3，5-16]。经文献分析提取初级指标条目，按照Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模型进行指标构建，形成小肠移植围手术期护理质量评价指标体系初稿，包括一级指标3项、二级指标12项、三级指标60项。组织研究小组多次讨论，结合临床实践，修改、补充评价指标，增加三级指标3项。补充后的指标体系包括一级指标3项、二级指标12项、三级指标63项。

1.3 拟订专家函询问卷

于2021年12月选取移植中心护理管理者2名、专科护士2名、小肠移植医疗专家1名进行预函询，对指标体系结构、条目内容等进行评定。根据预函询专家意见将二级指标中“临床护理”修改为“护理评估”；
将三级指标中“肝功能评估落实率”修改为“肠衰竭相关性肝病评估落实率”，“小肠内镜检查落实率”修改为“移植小肠经造口内窥镜检查配合完善率”，“皮肤消毒落实率”修改为“皮肤护理落实率”；
删除 “医院支持系统”1项二级指标；
删除 “血标本留取准确率”“跌倒/坠床风险评估落实率”“压力性损伤评估落实率”3项三级指标；
增加“出入量管理达标率”“口腔黏膜炎发生率”2项三级指标。研究小组讨论并修订，最终形成第1轮专家函询问卷，包括3项一级指标、11项二级指标、62项三级指标。函询问卷由3个部分组成。①前言：包括研究背景、目的、研究方法、问卷填写说明、问卷回收时间及联系方式。②问卷正文：包括各项指标的具体内容及修改意见。专家对各项指标重要性的判断，依据Likert 5级评分法从“非常不重要”到“非常重要”分别赋1～5分。在修改意见栏中，专家可提出个人意见或建议，并说明增加或删除指标的理由。③专家基本情况调查表，包括专家的一般资料、判断依据及对调查内容的熟悉程度等。

1.4 确定函询专家

采用目的抽样法，确定函询专家入选标准：①本科及以上学历，中级及以上职称；
②在器官移植或结直肠外科相关领域工作年限＞5年的护理管理、护理实践、临床医疗专家；
③自愿参加本研究，且能完成2轮专家咨询。

1.5 实施专家函询

于2021年12月至2022年1月进行专家函询，采用现场调研与问卷星相结合的方式进行问卷的发放与回收。对问卷填写不清楚者，通过电话或现场确认。第1轮问卷回收后，研究小组对数据进行整理和分析，根据指标筛选标准和专家意见组织小组讨论，对指标进行调整，形成第2轮专家函询问卷，并进行函询。2轮函询后，专家对各项指标的评价意见趋于一致，停止函询，最终形成了小肠移植围手术期护理质量评价指标体系。指标筛选以重要性赋值均数＞3．50，满分率＞20%，变异系数＜0．25为标准[17]。

1.6 统计学方法

采用Excel软件录入数据，使用SPSS 25．0、yaahp 11．0软件对函询结果进行统计与分析。计数资料采用频数、构成比、率表示；
计量资料采用均数±标准差表示。专家积极系数采用问卷回收率和意见提出率表示；
专家权威程度采用专家的权威系数（Cr）表示，为专家判断系数（Ca）与熟悉程度系数（Cs）的算数平均值；
专家意见的协调程度由变异系数、肯德尔和谐系数表示。应用层次分析法联合德尔菲法结果确定各项指标权重和组合权重。本研究以第2轮德尔菲法重要性赋值均数的差值确定Saaty标度，形成了由目标层（小肠移植围手术期护理质量评价指标体系）、准则层（一级指标、二级指标）、方案层（三级指标）组成的层次结构模型，通过构建判断矩阵，进行层次单排序及一致性检验，获得各项指标的权重及组合权重，得出一致性系数（CR值）。

2.1 专家的基本情况

本研究共有16名专家完成2轮函询，包括护理管理专家8名（护理部主任1名、移植监护室及移植病房护士长4名、结直肠外科护士长1名、小肠移植中心护士长2名）、小肠移植医学领域专家4名、器官移植专科护士2名、器官移植临床护理骨干2名。专家年龄：35～55（41．56±5．75)岁；
工作 年 限：5～ 10年2名（12．4%），11～19年7名（43．8%），20年及以上7名（43．8%）；
学历：硕士及以上7名（43．8%），本科9名（56．2%）；
职称：高级8名（50．0%），中级8名（50．0%）。

2.2 专家的积极性及权威程度

2轮专家函询各发放问卷16份，均全部回收，有效回收率均为100%。2轮函询分别有14名（87．5%）、5名（31．3%）专家提出了建设性意见。2轮专家的Cr值均为0．88，权威程度较高，结果具有可信性。

2.3 专家意见的协调程度

第1轮专家函询的变异系数为0～0．235，肯德尔和谐系数为0．105；
第2轮专家函询的变异系数为0～ 0．201，肯德尔和谐系数为0．187（均P＜0．001），说明专家协调程度较高。

2.4 指标修改情况

第1轮专家函询后，根据指标筛选标准、结合专家意见及小组讨论结果，对指标进行以下修订。①修改二级指标1项：将“医院物资配备”修改为“环境及急救设施设备”。②修改三级指标3项：将“层流病房标准达标率”修改为“移植层流病房洁净度”，将“心理评估落实率”修改为“社会心理评估落实率”，将“肠造口并发症发生率”修改为“肠造口及周围皮肤并发症发生率”。③增加三级指标2项：包括“移植肠排斥反应评估准确率”“移植肠血管并发症评估准确率”。

第2轮专家函询后，修改三级指标1项：将“肠造口及周围皮肤并发症发生率”修改为“移植肠造口并发症发生率（造口水肿、造口出血、造口狭窄、造口缺血坏死、造口回缩、造口脱垂）”“移植肠造口周围皮肤并发症发生率（造口周围皮肤损伤、皮肤黏膜分离）”。增加三级指标1项：“肝功能不全发生率”。最终形成的小肠移植围手术期护理质量评价指标体系包括一级指标3项，二级指标11项，三级指标66项。将专家函询结果与层次分析法结合，计算各指标的权重及组合权重，其中一级、二级指标的CR值均＜0．100，见表1。

3.1 小肠移植围手术期护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性

本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论框架，在文献分析的基础上，结合德尔菲法及层次分析法构建了小肠移植围手术期护理质量评价指标体系，具有科学的理论支撑且研究方法合理[18]。遴选的专家不仅具有丰富的器官移植临床实践经验和管理经验，还具有丰富的质量评价经验。14名（87．5%）专家在相关领域工作10年及以上，8名（50．0%）为高级职称；
涵盖了护理质量控制、器官移植重症监护室、器官移植病房、结直肠外科的护理管理专家；
器官移植专科护士及临床护理骨干；
小肠移植医疗专家及重症监护医疗专家。16名专家对该领域均熟悉，代表性好。本研究2轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，提出建议的专家比例分别为87．5%、31．3%，表明专家对本研究积极性较高。2轮专家的Cr值均为0．88，表明专家权威性较高；
变异系数为0～0．235和0～0．201，肯德尔和谐系数分别为0．105和0．187（均P＜0．001），表明专家的意见较为一致。此外本研究应用层次分析法对各项指标的权重进行一致性检验，计算出一级、二级指标的CR值均＜0．100，表明指标体系的权重分配合理[19]。由此可见，本研究构建的小肠移植围手术期护理质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 质量评价指标体系能较好地反映小肠移植围手术期护理的专科性和特异性

本研究基于三维质量评价模型构建护理质量评价指标体系，指标内容重点突出“小肠移植”和“移植肠”2个核心要素。

3.2.1 专科性

由于小肠是一个含有丰富淋巴细胞的高免疫器官，术后免疫排斥反应的发生率高达87．5%；
小肠的肠腔内含有大量细菌，术后因有创导管及有创监测、肠黏膜屏障功能破坏导致细菌移位、长期使用免疫抑制剂等原因，细菌感染的发生率高达90%[20]。而且小肠移植受者术前长期全静脉营养易导致肝功能障碍；
术中低血压、钙调蛋白抑制类免疫抑制药物和肾毒性抗生素的应用等，易发生移植术后肾功能不全。因此小肠移植被认为是目前极具挑战性的腹腔脏器移植，其手术复杂、专科性强、并发症多、管理难度极大。营养不良、细菌移位、排斥反应、心理应激、肠功能的恢复等是小肠移植围手术期护理的难点，也是影响小肠移植受者预后的重要因素[21]。因此本研究重点围绕营养风险评估，肠内肠外营养支持，口腔、皮肤及导管相关性感染的防控，保护性隔离措施的落实，免疫抑制剂的使用及血药浓度的监测，社会心理评估与干预等设置过程评价指标；
将医院感染发生率（包括呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染、中心静脉导管相关血流感染、肠道感染、口腔黏膜炎、腹腔感染等）、排斥反应发生率、肝功能不全发生率、移植术后肾功能不全发生率设置为主要的临床结局指标，突出了小肠移植的专科性。

3.2.2 特异性

与肝移植、肾移植不同，小肠移植急性排斥反应的诊断缺乏可靠的血清学指标，需要通过临床症状和体征、内镜及病理学检查进行诊断[2]。移植肠造口是移植肠的观察口，也是监测移植肠存活、排斥反应及移植肠功能恢复的重要途径。因此本研究设置移植肠造口的评估与护理、移植肠排斥反应的评估与观察、粪便及造口液标本留取、移植小肠经造口内窥镜检查配合等指标作为过程评价指标；
将肠造口及周围皮肤并发症发生率（造口水肿、造口出血、造口狭窄、造口缺血坏死、造口回缩、造口脱垂、造口周围皮肤损伤、皮肤黏膜分离）等作为临床结局指标，充分体现了小肠移植的特异性。而且移植肠功能的恢复是一个漫长、渐进的过程，其完全恢复需要数月甚至数年，需要开展长期规范的延续性照护，因此从随访档案建立、随访及服药依从性、造口居家护理及自我监测等方面设置评价指标，以确保小肠移植受者的远期疗效。

本研究以Donabedian的“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论框架，通过文献分析、德尔菲法及层次分析法，构建了小肠移植围手术期护理质量评价指标体系，包括一级指标3项、二级指标11项、三级指标66项，具有较强的专科性和特异性，能为我国小肠移植围手术期护理质量监测及评价提供依据。但由于国内的小肠移植起步较晚，目前开展小肠移植的中心较少，因此遴选的专家来源缺乏区域广泛性，咨询结果可能存在一定的局限性。随着小肠移植技术的推广应用，未来可继续进一步优化和完善指标体系。下一步的研究重点是开展该指标体系的实证研究，实现基于数据的小肠移植围手术期护理质量持续改进。