Inter,TAN髓内钉固定术治疗老年股骨转子间骨折的临床观察※

龚子顺,杨 勇,李长飞,周 天,史宗新

(北京市房山区良乡医院/首都医科大学良乡教学医院,北京 102401)

随着社会人口老龄化日益加重,全球髋部骨折人数增多,预计至2050年达到700万～2 100万人[1]。在髋部骨折中,股骨转子间骨折发生率较高[2]。对于股骨转子间骨折,临床多通过手术方式进行内固定治疗,使患者早日下床进行活动,减少或避免由于卧床产生的一系列卧床并发症[3]。对于老年股骨转子间骨折患者的治疗,尤其是在手术方案的选择上,不仅要考虑治疗的效果,还要从患者的预后、治疗安全性及患者的耐受力等方面,综合选择1种较为适合的手术方式[4]。本研究采用Inter TAN髓内钉固定术治疗老年股骨转子间骨折患者75例,治疗效果满意,现报道如下。

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年1月北京市房山区良乡医院骨科收治的股骨转子间骨折患者75例,所有患者均采用Inter TAN髓内钉固定术进行手术治疗,其中男24例,女51例;年龄63～93岁,平均(80.50±2.85)岁;左侧33例,右侧42例;根据骨折AO分型:A1型25例,A2型39例,A3型11例;其中伴有高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等疾病患者59例,合并严重骨质疏松症患者52例;均在伤后1.5～7.0 d进行手术,术前等待时间平均(4.90±1.23)d。本次研究经医院医学伦理委员会审查通过,符合«赫尔辛基宣言»中的伦理要求[审批号:京良伦批(201690)]。

1.2 纳入标准 年龄≥60岁;受伤距就诊时间在21 d内的单侧股骨转子间骨折患者;闭合性骨折。

1.3 排除标准 肿瘤性病理骨折患者;假体周围骨折患者;合并其他部位骨折患者。

2.1 术前准备 术前完善常规检查,评估患者术前状态,根据术前评估采取以下措施:①通过患髋、健侧股骨X线及髋部CT了解股骨形态及骨折情况,确定髓内钉直径及长度。②调整患者营养状态,纠正贫血及低蛋白状况;根据患者基础疾病情况,请相关科室会诊协助治疗并调整用药,既往口服抗凝药物(如阿司匹林、氯吡格雷等),给予皮下注射低分子肝素替代疗法,调整血糖,调整心肺功能等。③术前指导患者主动进行肌肉舒缩训练及踝关节屈伸练习,常规低分子肝素抗凝至术前12 h,对检查发现有深静脉血栓的患者放置临时性滤器。

2.2 手术方法 手术方式采用闭合复位带锁髓内钉内固定术,麻醉方式采用椎管内麻醉或全身麻醉,所有患者内固定材料均选用Inter TAN髓内钉。手术过程:患者仰卧于牵引手术床上,术者在C型臂X线机透视下行骨折闭合复位、标记切口及进针方向,复位满意后(如果闭合复位不满意,采用顶棒、骨钩、Hoffman拉钩等辅助复位,克氏针临时固定),沿股骨干方向自股骨大粗隆顶点向上3 cm处做一长约4 cm的纵行皮肤切口,切开阔筋膜,于臀中肌筋膜做一平行切口,沿肌纤维走行方向分开臀中肌。触及股骨大粗隆顶点,术者在正位C型臂X线机透视下以股骨大粗隆顶点稍前内侧为进针点,打入髓腔导针,在患者正侧位时确定导针位置,扩髓,置入髓内钉。头钉位置在C型臂X线机透视下,正位上导针应位于股骨颈中下1/3处,侧位上导针位于股骨颈正中位(注意尖顶距),置入组合螺钉,锁紧防旋钉。在远端瞄准器引导下,拧入远端锁定螺钉。最后将主钉尾帽拧入髓内钉近端。C型臂X线机透视无误后,逐层关闭切口。

2.3 术后处理 ①纠正贫血及低蛋白状况,控制基础疾病。②术后指导患者坐起,并进行主动肌肉收缩训练及踝关节、膝关节、髋关节屈伸练习。针对患者下肢痿软无力症状,以调理足阳明胃经为主、带脉为辅,常取中脘、梁门、天枢、足三里、五枢、维道、带脉等穴,在促进患者功能恢复和预防术后并发症方面有一定的作用。③针对患者术后易出现食欲不振、脘腹胀满、排便困难等症状,结合针刺章门、关元、足三里、上巨虚、下巨虚、曲池、三阴交、脾俞、胃俞、肾俞等穴,以温补下焦元气,调整中焦升降,可明显改善临床症状,缩短住院时间。④对于患者术后易出现的下肢肿胀,尤其以患肢为重的情况,取云门、中府、章门、中极、肺俞、脾俞、肾俞、膀胱俞等穴,以俞募配穴为主,通过调整肺之宣降、脾之升清、肾之摄纳的功能,调节膀胱水液代谢功能,促进整体通调水道功能的恢复,改善下肢水肿症状。⑤针对部分患者术后出现髋部疼痛异常明显的情况,以麻黄附子细辛汤(麻黄、附子、细辛各10 g)外敷,每日1剂。麻黄苦温,附子、细辛辛温,苦入心,辛入肺,合方有通表里阳气之功,行阳气而止疼痛,可在一定程度上减轻或消除局部异常疼痛症状。⑥根据患者全身情况及骨折类型,在术后复查时指导患者持助行器或在他人帮助下下床活动。

本组75例老年股骨转子间骨折患者均手术成功,手术时间35～110 min,平均57.8 min;术中出血量为100～600 m L,平均190 m L;骨折愈合时间为9～17周,平均12.6周。全部患者均获得随访,随访时间3～15个月,平均7.1个月,骨折全部愈合;术中血管损伤1例,术中予以结扎;分水岭区脑梗死1例,经输血、补液后未遗留后遗症;无螺钉切出、髋内翻、感染、股骨头坏死及骨折不愈合等并发症发生。按Harris髋关节功能评分标准:优41例,良28例,可4例,差2例,优良率为92%(69/75)。典型病例的术前及术后X线片可扫描文章标题处二维码查看。

股骨转子间骨折是发生在股骨颈基底至小转子水平区域之间的骨折,多发生于老年人群。近年来,股骨转子间骨折的患病率随着社会人口老龄化的加重而不断升高,由于股骨转子间所处的解剖部位血运丰富,其发生骨折不愈合的情况相对较少,故多采用卧床保守治疗。随着社会的发展及临床对股骨转子间骨折认识的深入,发现股骨转子间骨折特别是老年股骨转子间骨折,在行保守治疗的过程中,易形成卧床并发症,如坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等。研究显示,老年股骨转子间骨折保守治疗1年内死亡率达12.4%[5],危险因素及并发症较多。为了减少老年患者骨折后各类并发症的发生,降低患者死亡率,提高患者生活质量,手术治疗股骨转子间骨折已经达成共识。老年股骨转子间骨折患者多伴有1种或多种基础疾病,难以耐受较长的手术时间和创伤较大的手术,这也成为手术治疗老年股骨转子间骨折的难点。因此,缩短手术时间、减小手术创伤及坚固的内固定显得非常重要[6],同时老年股骨转子间骨折患者多合并骨质疏松[7],会给临床医生治疗老年股骨转子间骨折带来考验。

现阶段,进行股骨转子间骨折手术所需要的内固定物装置主要包括动力髋螺钉(DHS)、股骨近端锁定接骨板、Gamma钉、PFNAⅡ及Inter TAN等内固定材料,每一种内固定装置都有各自的特点和优势,需要根据患者的骨折分型、年龄、移位情况、全身状况及经济条件等进行选择。随着生物力学的发展,越来越多的学者主张采用髓内钉固定术[8]。Inter TAN髓内钉设计具有较好的生物力学稳定性,使股骨后内侧皮质的连续性得到有效恢复,股骨距得以重建,股骨颈干的力学平衡得到恢复,适用于粉碎、复杂及骨质疏松性股骨转子间骨折[9]。Inter TAN作为一种髓内固定系统,其设计使其在治疗老年股骨转子间骨折,尤其是治疗不稳定型老年股骨转子间骨折的过程中显现出明显的优点,交锁钉组合(预先置入稳定防旋螺钉,将组合头钉锁紧)在提高稳定性的同时避免“Z”字效应,具有防旋转、切出及加压效果;近端梯形横断面的设计在增强稳定性的同时兼顾力学优势,近端较小的直径设计使其对正常骨质及周围软组织产生的损伤变小;远端采用音叉设计,避免因应力集中而造成远端周围骨折,减少由内固定引起的疼痛发生。

手术成功的基础是骨折间的良好复位。在C型臂X线机的指导下,通过牵引床的牵引对骨折进行闭合复位,通过外展、外旋牵引后内收、内旋复位,多数患者能取得良好的复位效果[10]。张世民等[11]提出股骨转子间骨折复位标准是通过骨折移位(前后、内外、旋转)程度、颈干角及前倾角综合判断的,如果达不到解剖复位,也要达到阳性支撑。虽然不必过分追求对小转子解剖复位,但需注意内侧骨皮质精准复位,防止假性复位。

Inter TAN主钉设计伴有4°的外偏角度,以大转子顶点作为进针点,可缩短髋部切口。进针点位置准确、角度恰当也是手术顺利完成的关键,保证良好复位及准确选择进针点,确保主钉插入位置优良。对伴有股骨大转子外侧壁骨折的患者,从股骨大转子顶点偏内侧进针,防止骨折复位后再丢失。进钉点位置不准确,容易造成髓内钉主钉偏离髓腔或造成骨折断端的移位[12],导致主钉插入困难,或头钉位置不佳,致使手术时间延长,患者创伤加重;以大转子为进针点,能减少插入过程中近端纵向骨折的发生率。

Inter TAN主钉的横断面采用类梯形设计,使在股骨近端区域髓内钉的固定更牢固,同时提高横向应力和支撑力,提高抗旋转稳定性[13]。开髓及扩髓时,注意防止进针点外移,以减少在扩髓时对大转子外侧壁的破坏而产生的大转子骨折,尤其是在骨折伴有外侧壁不稳定时,由于外侧壁骨折使外侧骨折块不完整,而内侧骨折块相对完整,因此在扩髓时,由于缺少外侧壁的阻挡,常会出现进钉点偏外现象。将套筒由外施加向内的压力,以确保扩髓过程中进钉点不会外移,降低术后发生复位不良和股骨骨折的风险[14]。术者在C型臂X线机透视下开髓及扩髓,在主钉插入时徒手推进髓内钉,遇到阻力时可旋转以利于进入,不可锤击,以免造成医源性骨折[15],在透视下监测髓内钉位置。对于髓腔过细者,不可暴力进入,采用扩髓钻扩髓,防止骨皮质劈裂,进而导致手术失败。老年患者髓腔相对增宽,通过术前影像检查,预先测量髓腔直径,判断是否对髓腔进行扩髓,这样既可缩短手术时间,又可间接减少患者术中出血量。本研究中有1例术中出血患者,是由于在插入主钉时,发现主钉从内侧穿出,重新置钉时患者大量出血,后给予切开止血。究其原因可能是主钉从内侧穿出,导致旋股内侧动脉第1穿支破裂。故在此处置入主钉时要轻柔,注意主钉位置。

组合拉力螺钉的置入:组合拉力螺钉导针正位位于股骨头颈中下1/3或略偏中心,侧位位于股骨头颈中心,导针的放置与开髓点及主钉深度有关,与前倾角度有关,亦与导针的深度有关[16]。注意术中螺钉尖端应位于股骨头软骨下5～10 mm,尖顶距(TAD)正侧位之和应控制在20 mm内[17]。Inter-TAN为双钉系统,提前置入的防旋螺钉,根据术中情况锁定组合螺钉,避免组合螺钉术后滑动;髓内钉近端类关节假体柄样的梯形横截面设计,从力学角度上增强了稳定性;髓内钉近端直径较小的设计可最大程度保护骨折周围正常的骨质和肌肉等软组织;组合螺钉使其稳定性达到最佳,既能有效抵抗旋转,又能防止切出,减少“Z”字效应。组合螺钉中的加压螺钉在拧入的同时又产生加压效果,能将旋转应力转化为稳定的线性直线加压力,使骨折近、远端初始加压效果得到提升,减少肢体负重后骨折界面间过度吸收,亦可降低术后髋内翻的发生率;其应用于认知能力及协调能力相对较强的患者较为理想[18]。髓内钉主钉近端的防旋螺钉锁紧后使组合螺钉与髓内钉主钉形成一体,增强髓内钉本身的牢固性。髓内钉主钉远端形似音叉,既能有效分散远端的应力,又能防止局部应力过于集中,减少术后髋部、股骨前弓处疼痛发生,降低发生髓内钉远端周围骨折的风险。

手术治疗的目的是使患者能早期下床,降低并发症发生率和死亡率,减少肢体畸形。1项Meta分析表明,股骨转子间骨折术后肢体功能状态随着活动的减少有明显下降的趋势[19]。对于老年患者,术后早期进行功能锻炼可明显增加肢体的肌肉力量,改善肢体各项功能,使其尽早恢复至伤前活动状态[20]。研究认为,Inter TAN髓内钉固定术治疗不但可以提供更好的稳定性,而且可以使患者尽早下地活动,避免髋内翻塌陷和短缩等并发症发生[21]。根据患者术后复查X线及CT检查情况,术后1～3 d在康复师指导下进行下床活动及患肢肌肉、髋关节、膝关节、踝关节康复锻炼是恢复肢体功能的重要环节。通过进行较早的康复锻炼,可使髋部肌肉、髋关节、膝关节和踝关节最大程度恢复至伤前状态,增加老年患者返回社会的可能性。

综上所述,笔者认为Inter TAN髓内钉固定术治疗老年股骨转子间骨折,无论是从解剖学还是生物力学角度,能有效恢复股骨转子间的稳定性,具有损伤小、固定牢固、有效防止切出等优点,有利于股骨转子间骨折的愈合和髋关节功能的恢复,提高患者的生活质量,减少并发症发生,降低死亡率。