我国残疾人精准康复服务行动实施效果评估

范韫仪，郑晓瑛

1.北京大学人口研究所，北京市 100871；
2.北京大学亚太经合组织健康科学研究院（HeSAY），北京市 100871

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)认为，全球范围内康复将帮助至少1/3 的人口保持健康状态[1-2]，不仅有助于减少疾病和损伤对个人的影响，同时作为一种投资可以减少卫生保健成本，提升人力资本[3-4]，促进健康、经济和社会发展。伴随全球人口老龄化与疾病谱的流行病学转变[5-6]，人口平均预期寿命延长，但人口健康状况并未明显提升[7]，残疾已成为人口健康的全球性挑战[8]。新冠疫情爆发后，全球范围内康复需求快速增长[3]。但当前各国尚未将康复列为优先事项，康复资源普遍缺乏[2]，难以满足大量且持续增加的康复需求[9]。在某些低收入和中等收入国家，超过50%的人口无法获得所需的康复服务[1]。

基于《残疾人权利公约》，第67 届世界卫生大会颁布了《世卫组织2014-2021 年全球残疾问题行动计划：增进所有残疾人的健康》，强调应加强与推广康复技术。WHO 于2017 年发起“康复2030”倡议，呼吁采取协调一致的国际行动，强化健康服务体系中的康复服务。倡议内容包括建立强有力的领导和政策支持、将康复纳入全民健康覆盖、开发适合国情的多学科康复人员、加强康复研究等[9]。康复将成为21 世纪具有优先定位的公共卫生策略。联合国2030年可持续发展目标三中提及实现全民健康覆盖，人人享有优质的基本保健服务[10]。“健康中国2030 纲要”指出，遵循公平公正原则，推动健康领域基本公共服务均等化，缩小城乡、地区、人群间基本健康服务和健康水平差异。作为实现全民健康覆盖的根本路径[11]，康复服务应优先满足弱势群体需求，识别未满足的康复需求，做到精准瞄准、精准干预、精准施策，以保证人人享有康复服务，提升人口健康。

在我国，残疾作为严重的公共卫生问题之一，存在大量且持续增加的未满足的康复需求。自2000年我国步入老龄化社会以来，老年人口占总人口比例不断上升，增速不断加快[12]。预测将于2033年进入重度老龄化发展阶段[13]。我国人口伤残预期寿命占比持续扩大，预计从2015 年的9.60%增长至2050 年的14.54%。人口老龄化与日益加剧的慢性疾病负担，使我国残疾负担持续增长[8,13]，老年人口残疾化与残疾人口老龄化并行[14-15]，群体间健康不平等日益加剧[16]，精准康复需求持续增长[17]。

由于起步较晚[18]，加之早期康复资源储备不足，我国残疾人康复服务体系仍不完善，机制尚不健全[19]。《“十四五”残疾人保障和发展规划》指出，我国仍面临残疾人公共服务总量不足、分布不均衡、康复照护等多样化需求未得到满足等突出问题[20]。2020 年，全国康复医院数量仅为综合医院的3.7%左右，且近2/3 的康复医院分布在城市[21]。残疾人各项康复服务需求率与利用率间均存在较大缺口[17,22-23]，约41.46%的残疾人未接受过任何服务和救助[24]。为改善残疾康复服务现状，国务院办公厅分别于2016 年和2021 年出台《国家残疾预防行动计划(2016-2020 年)》和《国家残疾预防行动计划(2021-2025 年)》，强调做好全人群全生命周期残疾预防与残疾康复工作，持续组织实施残疾人精准康复服务行动，确保重点群体、弱势群体得到及时有效的基本康复服务。

本文聚焦我国残疾人精准康复服务行动，梳理康复政策脉络，基于《残疾人精准康复服务行动实施方案》评估实施效果，总结主要成效和挑战。

向有需求者提供充分的康复服务仍是一项艰巨挑战，相对而言，发达国家在康复服务提供、康复研究和康复立法等方面相较中低收入国家处于领先地位。在美国康复医疗具有全面性、先进性、协同性、早期化的特点，采取基于功能分类的预付制(function related groups,FRGs)[25]。2016 年，美国国立卫生研究院制定《国立卫生研究院康复研究计划》，在未来5年中为康复领域的研究和发展提供优先指导[26]。许多欧洲国家，如英国、瑞典、德国，已认识到法律与书面政策作为改善人口健康的工具性力量，在国家立法中认识到康复的重要性并做出行动[27]，将其纳入公共卫生体系。此外，远程康复[28]、康复机器人应用[29]以及基于个人生理特质的精准康复疗法[30]等前沿领域快速发展。

我国残疾人康复工作始于20 世纪50 年代，以伤残军人疗养院、荣军疗养院等为载体[31]。20世纪80年代初，现代康复医学理念引入我国。中国康复研究中心、中国残疾人福利基金会、中国残疾人联合会等机构陆续建立[31]。1988 年国务院批准《中国残疾人事业五年工作纲要(1988-1992 年)》(简称《纲要》)，以“三项康复”奠定我国残疾人康复工作的基础内容。此后历次《纲要》不断补充残疾康复服务内容，完善服务机制和配套制度。1990年颁布《中华人民共和国残疾人保障法》，将“康复”单独成章，纳入法律。

2002 年，经全国科学技术名词审定委员会审定，正式将“全面康复”纳入《医学名词第七分册》。医学康复、教育康复、职业康复、社会康复等领域受到学界关注，全面康复理念蓬勃发展。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次将“预防、治疗、康复”三者结合提升为医药卫生体制改革的基本原则，进一步强调康复工作的重要性。2010年卫生部等部门联合发布《关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》。2015 年国务院发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》。多项政策文件陆续出台，我国康复事业从人才培养、资金补贴、机构建设等各方面不断完善。

2016 年6 月2 日，中国残疾人联合会、国家卫生计生委、国务院扶贫办共同制定《残疾人精准康复服务行动实施方案》，决定共同开展残疾人精准康复服务行动[32]。由采用简单易行方式以满足迫切的康复需求，发展到以需求为导向的个性化精准康复服务[33]。国务院办公厅于2016 年和2021 年出台《国家残疾预防行动计划(2016-2020 年)》《国家残疾预防行动计划(2021-2025 年)》，将改善和促进康复服务纳入主要行动。2017年我国颁布《残疾预防与残疾人康复条例》。2021 年《“十四五”残疾人保障和发展规划》《“十四五”残疾人康复服务实施方案》宣布继续实施精准康复服务行动，并将其纳入重点任务。

《残疾人精准康复服务行动实施方案》的保障目标人群为在全国残疾人基本服务状况和需求专项调查中有康复服务需求的残疾儿童和持证残疾人，行动目标为：至2020年，保障目标人群接受基本康复服务的比例达到80%以上，实现残疾人普遍享有基本康复服务。方案规定，残疾人接受医疗康复服务按有关规定由城乡居民和城镇职工基本医疗保险、大病保险、医疗救助等支付。对于还未纳入基本医疗保险支付范围的康复服务，由残疾人康复专项经费或其他经费支付[32]。

为落实精准康复要求，方案提出从需求识别到需求满足的规范化流程。首先建立精准康复服务小组，按就近原则设立康复服务机构，组建服务网络；
由服务小组对保障对象开展入户康复需求评估，提出转介意见，并发放康复服务卡；
残疾人持卡前往康复机构接受专业评估，由机构制定个性化康复服务方案，实施服务并进行档案登记；
康复机构和服务小组将信息报送至残联，经比对无误后录入残疾人精准康复服务数据库。该流程通过入户调查，精准定位残疾人康复需求，基于个性化方案精准实施康复服务，并在残联监管下精确存档康复信息，由此实现康复服务的精准识别、精准施策、精准追踪。

2.1 行动评估框架

本文从行动实施流程出发，将评估分为投入与过程评估、结果评估2大模块。在投入与过程评估模块，主要考察组织体系建设、康复管理系统建设、康复服务能力建设，以评估组织实施情况。在结果评估模块，主要考察康复服务利用，以评估任务目标实现情况。见图1。

图1 精准康复服务行动评估框架

2.2 评估内容

在组织实施情况部分，明确各责任主体，从方案编制和服务培训方面对组织体系建设进行评估；
从数据录入、审核、监督等方面对康复管理系统建设进行评估；
从康复机构建设、康复人才培养和社区康复进展方面对康复服务能力建设进行评估。在任务目标实现情况部分，根据《残疾人精准康复服务行动实施方案》的任务目标开展评估，即“有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例达80% 以上”[32]。其中基本康复服务根据《残疾人基本康复服务目录(2016年版)》定义，包含康复医疗、辅助器具、康复训练、支持性服务4 大类，具体条目在不同类别残疾人中进一步细化。此外，该部分还将从精准效果方面对康复服务进行考察。见图2。

图2 精准康复服务行动评估内容

利用第二次全国残疾人抽样调查数据、2017-2021年中国残疾人事业统计年鉴数据及其他官方统计数据，从组织体系建设、康复管理系统建设、康复服务能力建设与康复服务利用4 个方面对精准康复服务行动开展评估。

3.1 组织实施情况

3.1.1 组织体系建设

据2017 年5 月至2018 年12 月期间的月度残疾人精准康复服务行动实施情况通报，可大致掌握精准康复服务的组织体系建设情况。省级层面，截至2018年3 月，全国31 个省(区、市)及新疆兵团、黑龙江垦区全部完成残疾人精准康复服务行动相关部署工作，包括编制出台服务行动实施方案、开展部署和服务行动培训。地市级、县级层面，方案编制率与精准康复服务培训率逐步上升(图3)。至2018年8月，自上而下的精准康复服务行动组织体系基本建立。

3.1.2 康复管理系统建设

截至2017年7月，全国尚有近1/3的省(区、市)未开始使用精准康复服务管理系统。2017 年8 月，使用精准康复服务管理系统的省级单位达到25 个。2017年9 月，中国残疾人联合会宣布管理系统已在全国全面使用。我国康复服务管理网络建设不断完善。

残联于2018 年7 月启动残疾人精准康复服务行动中期评估，核查系统数据的真实性和准确性。初步结果显示，残疾人精准康复服务管理系统整体数据质量良好，核心信息准确率74%～78%；
但也存在系统使用不规范、未能及时将有关服务信息录入的情况，数据质量有待优化。

3.1.3 康复服务能力建设

全国各级各类康复机构数量由2016 年7 858 个增至2020年10 440个。随着全国残联系统康复人才实名制培训，残疾机构在岗人数不断壮大，专业技术人员数量不断增加，在岗人员中占比不断上升(图4)。

同时，我国坚持发展社区康复，完善残疾预防和残疾人康复保障体系，为残疾人提供基本公共卫生服务、健康管理、康复医疗、护理和转介等服务。2016年至2020 年，开展社区康复服务的县(市、区)长期稳定在2 700～3 000 个，社区康复协调员稳定在47 万人左右。

3.2 任务目标实现情况

3.2.1 接受康复服务比例

通过实施精准康复服务，我国每年获得基本康复服务的残疾儿童和持证残疾人数总体呈上升趋势，其中0～6 岁残疾儿童服务使用人数上升趋势较为平缓。残疾人辅助器具使用人数逐年增加，2019年稍有回落(图4)。基本康复服务率和辅助器具服务适配率已于2018 年12 月达80%(图3)。残疾人精准康复服务行动任务目标达成。

图3 我国精准康复服务行动实施情况

图4 我国康复服务利用及康复能力建设情况

3.2.2 精准康复效果

利用第二次全国残疾人抽样调查数据，不同残疾人子群体间康复服务使用率显著不同。男性、中青年、居住在城市、有残疾人证、受教育程度高的残疾人康复服务使用率较高，肢体残疾人康复服务使用率最高，听力残疾人最低。我国康复服务供给不均衡，各残疾人子群体间康复服务使用状况存在较大差异[34-35]。残疾康复服务需提高瞄准度与精确度，优先解决有需要人群的康复需求。精准康复服务行动有其必要性与紧迫性。

表1 我国残疾人康复服务使用率的群体差异(n=161479) 单位：n

全国残疾人人口基础数据库显示，自开展精准康复服务行动以来，全国残疾人持证人数由2016 年底3 219.4 万人增至2020 年底3 780.7 万人，其中女性持证残疾人数增速(21.15%)高于男性(14.88%)；
农村增长快速(23.22%)，由2 433.6万人增至2 998.6万人，城市持证残疾人数始终在800 万人左右波动。高中(中专)及以上受教育程度持证残疾人数增速(17.18%)高于初中及以下受教育程度残疾人(16.59%)。

持有残疾人证有利于增强国家帮扶瞄准度，有效提升保障力度，从而使残疾个体更直接、快捷地享受支持性服务。残疾人证在女性、农村残疾群体中覆盖增速更快，有助于提升弱势残疾群体保障力度，一定程度上缩小群体间差距。此外，也应关注低受教育程度残疾人的残疾人证发放工作，积极提升该群体残疾人证覆盖率与康复服务使用率。

我国高度重视残疾儿童早期康复工作，提供多项政策支持并建立残疾儿童康复救助制度，以儿童为中心的规范化康复得到进一步加强[36]。获得基本康复服务的0～6 岁残疾儿童数从2016 年15 万人增至2020 年23.7 万人。2018 年以来，获得康复服务的残疾人中，0～6岁儿童比例不断提升。

我国尚未出台针对老年残疾人的系统性康复制度[37]，老年残疾人尚未获得足够康复支持。根据全国残疾人人口基础数据库主要数据，除言语残疾人外，各类别残疾人康复服务使用率均逐步上升，以精神、肢体、智力残疾人康复服务使用率前期增长较快[38]。至2020年底，除精神、言语残疾外，各类残疾人康复服务使用率基本维持在相似水平(图5)。此后应重视言语残疾人的康复保障工作。

图5 中国各残疾类别群体康复服务利用率

我国重视对贫困残疾人的重点帮扶，多次强调做好国家建档立卡贫困残疾人康复工作，并将其纳入精准康复工作考核范畴。总体来说，随着精准康复服务行动开展，弱势残疾人康复服务状况不断改善，各残疾人子群体间康复服务差异正在缩小。这有助于促进社会公平，实现残疾人“人人享有康复服务”，推动“健康中国2030”目标早日实现。

4.1 主要成效

在组织体系建设方面，自启动精准康复服务行动工作以来，各地积极行动，在编制行动实施方案、组织部署培训等方面及时响应。至2018 年8 月，自上而下的精准康复组织体系基本建立。在康复管理系统建设方面，2017 年9 月管理系统在全国全面使用，整体数据质量良好。利用电子化、信息化手段开展残疾人康复工作有助于提高衔接效率，保障康复工作常态化、持续化、精准化开展。在康复服务能力建设方面，全国各级各类康复机构不断增加，专业技术人员数量、比例不断增加，康复服务能力大大提升。

在康复服务利用方面，我国每年获得基本康复服务的残疾儿童和持证残疾人呈总体上升趋势。2018年12月，残疾人精准康复服务行动的任务目标达成，即有需求的残疾儿童和持证残疾人接受基本康复服务的比例已达80%以上。通过实施精准康复服务行动，一定程度上改善了残疾弱势群体的保障状况，缩小了残疾人子群体间康复服务差距。

4.2 挑战

在组织规划方面，精准康复服务行动瞄准度有待优化。《残疾人精准康复服务行动实施方案》保障人群尚不包括专项调查未覆盖到的残疾人及部分未持证成年残疾人。多项研究发现，存在农村康复对象精准定位度低、服务覆盖面窄[39]，基层精准康复进展缓慢、应付检查等[39-40]情况，缺少对于基层精准康复动态的及时跟进和监督。精准康复长效运行机制仍待完善。考察各省、市、县行动方案，部分地区存在行动方案与中央方案基本相同、缺乏创新、模式单一的问题。康复管理系统建设方面，系统的使用仍缺乏规范，数据质量有待优化，且存在未能及时上报服务信息等情况，不利于后续数据追踪与评估。康复服务能力建设方面，我国康复事业起步较晚，在康复资源供给、个性化服务、资源协调分配等方面与发达国家仍有较大差距，主要体现在康复资源供需缺口大[33]，康复专业人才数量不足、质量不高[41]，康复机构建设水平较差，缺乏有效监管[19,42]，多样化需求难以满足[20]，空间布局缺乏科学规划，辅助器具补贴政策相对滞后[43]。社区康复对精准康复服务有关键作用。但2016年至2020 年，我国开展社区康复服务的县(市、区)并未大幅增长；
同时存在社区康复专业人才队伍数量不足、服务内容狭窄、与机构康复有效对接尚未实现、缺乏个性化服务、区域发展不均衡[44]，尤其在农村地区缺乏推广和普及[45-46]等问题。此外，康复由医学模式向社会模式的转变较为缓慢[47]，对残疾人权利保护重视不够[48]，虽在残疾人机会均等与社会融合等包容性发展方面有所进步，但仍有不足[49]，未能将教育、就业等社会康复内容正式纳入到规划和政策中[45,50]。

在康复服务利用方面，目前我国康复项目纳入基本医疗保险的比例较低[51]，部分地区囿于经济发展水平，残疾人事业专项经费补贴较少，难以长期支撑残疾人康复服务。我国康复知识宣传仍不到位[42]，部分残疾人及其家属康复意识淡薄，未能积极利用康复资源。

我国残疾人精准康复服务行动前期已取得较好成效，应在此基础上持续扩大康复服务资源供给，提升康复服务能力；
坚持做好人才培训，加强基层人员专业化、规范化训练；
扩大辅助器具生产规模；
增设各级各类专门康复机构，并进一步整合康复资源，积极推动残疾人康复机构与相关医疗机构加强合作；
简化对于康复医院等紧缺型医疗机构的立项、开办等审批手续。此外应进一步加大对于残疾人康复服务的经济保障力度，争取扩大康复项目纳入基本医疗保险范围，细化经费补贴的资金来源、补贴标准与经办方式，使得工作高效切实开展。同时总结精准康复典型案例，加大社会宣传，提升公众的康复意识。

针对精准康复服务行动前期存在的不足与挑战，首先应强化政府责任意识，健全精准康复工作机制；
结合残疾报告制度，尽早发现更多未持证残疾人，将其纳入报告与康复衔接体系，扩大精准康复服务行动保障人群覆盖范围；
加强对基层精准康复动态的及时跟进与监督；
促进康复服务区域间协调发展，关注当前精准康复服务执行中的地区差异，尤其是城乡差异，加大对经济欠发达地区的经济、政策支持；
鼓励各地结合实际制定适合自身的行动方案和发展模式，在农村优先发展简便易行、经济适用的康复技术。

此外，应大力发展社区康复，做好社区康复协调员的培训工作，提升社区康复人员专业化水平；
开展综合性社区康复服务，积极推进政府购买社区康复服务。在实现社区康复范围扩大的基础上，应学习国际先进理念，以《国际功能、残疾和健康分类》、WHO《健康服务体系中的康复》等为指导，形成科学的社区康复服务和评价体系。结合各社区实际情况，因地制宜，发展高质量中国特色社区康复。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。