颅内压监测对自发性脑出血患者病死率影响的Meta分析

黄永福 黄 敏 宋海鹏 黄权生 刘弋莘

(防城港市中医医院神经外科，广西防城港市 538021)

自发性脑出血是临床上常见的急危重症，常继发颅内压增高，持续增高的颅内压是导致患者死亡的主要原因之一。有研究表明，颅内压升高超过20 mmHg并持续5 min以上，是预后不良的独立危险因素[1-3]。颅内压监测能够及时发现颅内压异常增高，如及时给予对应的处理，或可及时解除由于颅内压升高引发的危机。但是颅内压监测只是一种监测方法，而非治疗方法，目前对于其是否能够降低自发性脑出血患者的病死率尚存在争议。因此笔者采用Meta分析方法评价颅内压监测对自发性脑出血预后的影响，以便为临床提供循证医学证据。

1.1 检索策略 以“intracranial pressure monitor”“intracranial pressure monitoring”“intracranial pressure”“intracerebral hemorrhage”“cerebral hemorrhage”“hypertensive intracerebral hemorrhage”“stroke”“hemorrhagic stroke”为英文检索词，检索PubMed、Cochrane数据库，以“颅内压”“颅内压监测”“脑出血”“自发性脑出血”“出血性中风”为中文检索词，检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库，检索时限均为建库至 2021年12月。手工检索相关综述和纳入文献的参考文献以发现潜在的可能符合纳入标准的文献。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)研究类型为随机对照研究或队列研究; (2)治疗组的干预措施包括侵入性颅内压监测，对照组除未实施颅内压监测外，其余干预措施与治疗组相同; (3)研究对象均为自发性脑出血患者，无颅脑损伤、外伤性脑出血、动脉瘤破裂出血、血管畸形破裂出血、脑肿瘤出血; (4)结局指标包含可计算病死率的数据。排除标准：(1)除颅内压监测外，治疗组和对照组治疗方法有差异的文献；
(2)治疗组和对照组病死率均为0的文献；
(3)非中文、英文文献；
(4)重复发表的文献；
(5)内容不相关的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价 由两名研究人员阅读题目、摘要及全文，根据纳入标准与排除标准对检索到的文献进行独立筛选，并提取纳入文献的研究设计类型、治疗组和对照组的总例数和死亡例数、脑出血部位、颅内压探条的植入部位、地区、患者年龄、随访时间、随机分组方法是否正确、分配隐藏方法是否完善、盲法是否正确、结果数据的完整性等指标，再由另外两名研究人员对结果进行核对，对于有分歧而难以确定是否纳入的研究，通过研究团队讨论协商后确定。采用Cochrane手册中随机对照试验的偏倚风险评价工具[4]对纳入的随机对照研究进行质量评价(内容包括随机分组方法是否正确、分配隐藏方法是否完善、盲法是否正确、结果数据是否完整、有无选择性报告、有无其他偏倚等)。采用Newcastle-Ottawa Scale量表[5]对纳入的队列研究进行质量评价(内容包括暴露队列的代表性、非暴露队列的代表性、暴露的确定、研究开始前患者是否出现结局事件、两组间可比性、结果判定、随访时间是否足够、随访完整性等)。

1.4 统计学方法 采用RevMan 5.4 软件对提取的数据进行 Meta 分析。二分类变量以比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)作为效应指标。采用I2检验对纳入文献进行统计学异质性检验，若I2≤50%，则认为各研究间的同质性较好,采用固定效应模型进行分析；
反之则表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析[6]。Meta分析以P≤0.05 为差异具有统计学意义。

2.1 文献检索结果及基本特征 初步检索获得文献627篇，经逐层筛查，最终纳入符合标准的文献 13篇，包括5个随机对照研究和8个队列研究，共有4 035例患者被纳入研究，其中1 063例患者进行了侵入性颅内压监测。文献筛选流程见图1。纳入文献发表于2012～2021年；
患者年龄为14～90岁；
脑出血部位多发生在基底节区，其次是脑叶；
颅内压探条植入部位多位于侧脑室，其次位于脑实质；
出院后随访时间为2周至1年不等。见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果 纳入的5个随机对照研究中，有2个研究未提及随机分组的方法，也未提及分组过程是否采用分配隐藏，故这2个研究在研究对象选择方面的风险偏倚属于“不清楚”，而在实施、测量、随访、报告及其他方面均属于“低风险偏倚”；
另外3个研究各方面的质量评价均属于“低风险偏倚”，提示纳入的随机对照研究的质量较高。纳入8个队列研究的方法学质量评价总分都在7分以上，全部属于“低风险偏倚”，提示纳入的队列研究的质量较高。见表2、表3。

表2 纳入随机对照研究的方法学质量评价

表3 纳入队列研究的方法学质量评价 (分)

2.3 Meta分析结果 异质性检验结果显示各研究间存在异质性(P<0.001,I2=86%)，故采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组与对照组的病死率差异无统计学意义[OR=0.53(95%CI: 0.25,1.14),P=0.11]。见图2。

图2 总病死率及森林图

2.4 纳入文献的敏感性分析 逐一排除某个研究后重新评估合并效应量，结果均未出现方向性改变，提示纳入文献的敏感性低、稳健性高。见表4。

表4 纳入文献的敏感性分析

虽然颅内压监测已在重型颅脑损伤患者救治中得到广泛应用并获得一致肯定[20-21]，但是其在自发性脑出血患者救治中的应用效果一直存在很大的争议。本研究共纳入5个随机对照研究和8个队列研究，包括4 035例患者，样本量较大。其中样本量最大的是Chen等[14]的研究，其最初纳入的样本量达到3 000例，包括1 000例非西班牙裔白人、1 000例非西班牙裔黑人、1 000例西班牙裔白人，全部都是自发性脑出血患者，是一个多中心(共有42家美国医院参与)前瞻性研究，出院后90 d随访获得2 596例患者的数据，其中行颅内压监测512例。文献质量分析结果显示纳入文献的质量较高，绝大多数为低风险偏倚，无高风险偏倚。敏感性分析结果显示，逐一排除某篇文献后重新评估合并效应量，结果均未出现方向性改变，提示纳入文献的质量较高、代表性较好，研究结果较为可靠。本研究Meta分析结果不支持颅内压监测可以改善自发性脑出血患者预后的假设。

自发性脑出血在病理生理方面与颅脑损伤有所不同。首先，颅脑损伤患者出血部位多位于毗邻颅骨的脑组织，故从颅内压升高到损伤深部脑组织有一个时间差，这就为监测和救治提供了时间窗，使得通过颅内压监测降低病死率成为可能；
而自发性脑出血患者出血部位多在基底节区等深部脑组织，其发生脑出血到出现脑功能损害的时间更短，部分患者甚至到了病程的终末期才监测到颅内压升高。其次，颅脑损伤患者的损伤范围较大，多伴有大面积脑水肿，颅内压的变化范围大，更容易被监测到；
而自发性脑出血多由脑深部的小血管破裂出血引起，血肿被周围脑组织包绕，颅内压的变化仅限于局部，随着毗邻脑组织的移位、断裂，脑内局部升高的压力才依次传导出去。这些可能是颅内压监测应用于重型颅脑损伤患者能降低病死率而应用于自发性脑出血患者却没能降低病死率的原因。

患者出现自发性脑出血的时候，血肿多被脑组织包绕，在血肿附近和远隔部位之间存在压力差，而目前的有创颅内压监测只能监测到一个空间位点的压力，并不能反映整个脑的压力差。例如，很多研究者将颅内压探条放置在侧脑室中[7，9-13，15-16,18-19]，脑室内的颅内压探条兼有监测颅内压和脑室外引流的作用，其可在颅内压增高时释放部分脑脊液进行减压，但是侧脑室和血肿周围脑组织之间存在压力差，监测得到的数值只能反映侧脑室的压力，并不能反映血肿周围脑组织的压力。也有部分研究者将颅内压探条放置在血肿腔内或者血肿周围的脑组织中[10，15，17-19]，但是放置时机多是在开颅手术清除颅内血肿之后，局部压力升高的危机大多已经被手术解除，术后继续在该位置监测颅内压的意义更多是体现在对手术效果的评估方面。如果未来的颅内压监测设备能够反映全脑不同部位的压力差，对脑出血患者的救治应该会有很大的帮助。因此，虽然目前研究尚不支持颅内压监测能够降低自发性脑出血患者病死率的假设，但也不能因此而否定颅内压监测在自发性脑出血患者救治中的应用效果。如Wang等[22]报道了在高血压脑出血患者微创手术后应用颅内压监测的效果，虽然结果显示两组病死率均为0，但是颅内压监测组术后并发症更少、生活质量更高，因此颅内压监测在自发性脑出血患者治疗中的作用还应进一步深入地研究探讨。

综上所述，颅内压监测不能降低自发性脑出血患者的病死率，其在自发性脑出血患者治疗中的作用有待进一步研究。