基于“阳火、阴火”理论探讨陈士铎治疗乳蛾经验

钟 珍，李耀辉，王琳君，刘砺寒

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；
2.陕西中医医院，西安 710003）

“乳蛾”是以双侧或者单侧的扁桃体的红肿疼痛，或伴有咽喉部及全身不适等症状为特征的疾病[1]。清代陈士铎在其著作中将其称为“喉闭、蛾疮、蛾疳”等，总属“疮疡”一类，乃火结所致。陈氏论治乳蛾，分阴火、阳火之二证，且治疗各有特色，可供临床参考。

现代医学的扁桃体炎属于“乳蛾”范畴，认为是一种非特异性炎症[2]，而炎性体征与中医的火热致病的症状高度相似。病机十九条里面有“诸痛痒疮，皆属于火”的描述，说明了类似红肿热痛、疮疡肿毒皆因火而起。历代医家总结乳蛾的致病因素包括气、火、痰、瘀等，论治却始终不离清热、降火。陈士铎在《洞天奥旨》[3]中说：“双蛾、单蛾之症亦有二：一阴症，一阳症也。二症虽异，而火则一也。然而火有阳火、阴火之分。阳火者，实火也；
阴火者，虚火也。”明确了火结是乳蛾的关键病因，并且以阴阳为总纲，区分阴症和阳症。他扩展肾之阴火论，论治阴蛾时，尤其重视肺肾相亲的关系。

1.1 阳火 阳火是因外感、饮食、七情内伤引起的火热偏亢的一类病症，属实火。陈士铎认为肺金易受阳火所犯，不仅包括外感风寒、暑、燥、火、热之邪，还涉及脏腑内生之火，相互作用于咽喉，形成肿大的乳蛾。《辨证录·咽喉痛门》[4]第一则医案就言人感风寒之因，说明外感六淫之邪是阳蛾重要的诱发因素；
其次又提及心、肺、脾胃及肾等诸脏腑内火上动咽喉的内发因素。乳蛾生于咽喉，而喉属于肺之门户，无论外感、内伤，主要病变在肺。陈氏提出肺具有“畏寒喜温，但亲微火，而畏烈火”[5]的性质，这一点就符合肺叶娇嫩之性。其一，外感多伤肺，其源于咽喉乃肺与外界之通道，外邪从口鼻而入，必经此处；
或肺气郁滞，血热壅结，故多出现咽喉红肿疼痛之表现。其次，肺易受心、肝、脾胃之气火失调所扰，故发为喉蛾。对于内伤层面，陈氏善从脏腑五行生克的角度去分析，具体如下。1）心火侮金：心肺相邻，心火易烁肺金，此为侮所不胜，临床常有咽喉肿痛，口舌生疮，又伴心神不宁，失眠心悸等症状。2）脾胃之火传金：脾胃为肺金之母，位居于中央，乃生化之源、气机升降之枢；
然病理有脾虚与胃强之别，母病及子，继而金失清肃。前者因脾虚不运，痰热内生，上壅于肺；
后者因胃火亢盛，盛则上冲，亢则生害，胃火犯肺。3）木火刑金：肝五行属木，金克木，木有余则伐金；
又有肝体阴而用阳，是为刚脏，本性易亢而生火，此为肝之气有余，而悔所不胜，木火刑金，则金火燎原。临床以三者并传多见，病证复杂，需要区分轻重缓急。对于急发咽喉红肿，吞咽困难的实热证患者，陈氏提出“肺经之险要之地，安有舍战场要地”[4]的观点，阳蛾应护其咽喉要地，以解围城之困。

1.2 阴火 “火”之性总属于阳，然阳中复有阴阳；
而阴火发于阴而现于阳，属阳中之阴。从虚实来分析，阳火属实证偏多，阴火属虚证或本虚标实；
从寒热来看，阳火属热证，阴火属寒证，或标热本寒证。现代医家[6]总结“阳火”具有标本俱热的病理性质，而“阴火”具有本虚标实、寒热错杂的病理性质。然临床在论治扁桃炎时，仅凭借病变部位的红肿疼痛，直接以寒凉之品清热者居多，其效果并不明显，反而徒增寒凉。故阴火的辨证论治十分重要，非简单的热者寒之之理。

“火论”在宋金元时期得到了全面发展，人们开始认识到“阴火”的存在，其中以李东垣为代表的脾胃阴火论，在学术界引起强烈反响。陈士铎师传于傅青主，与李氏脾胃阴火论不同的是，他认为阴火属于肾中妄动之火[5]。肾之阴火乃从朱震亨为首提出病理状态下的相火演化而来[7]。《内经》有云“君火以明，相火以位”，君相之火身居其位，责有攸归，且相火贵在守位，若相火离位，则反为贼火。“水亏则火旺，水不能制火，而火逆矣”[8]，陈氏认为相火离位乃水亏所致的水火失衡的状态。水是五行的物质基础，且以肾脏之独有的先天之精为根本，这是因为肾乃水火之宅之特性。陈氏在《石室秘录·一论五行》中言：“盖肾水无一脏不取资也。心得肾水，而神明始焕发也；
脾得肾水，而精微始化导也；
肺得肾水，而清肃始下行也；
肝得肾水，而谋虑始决断也；
六腑亦无不得肾水，而后可以分布之。此肾经之不全生，而无乎不生也”[8]。说明肾水乃生化之源，滋养五脏。当肾水充足时，肾中阳气推动，故能上布为雨而润泽形体、诸脏及机窍；
若肾水匮乏，则肾火藩篱，五脏受其焚烧，阴蛾乃由此而生。

1.3 肺肾相亲 论治阴火乳蛾时，陈氏强调肺肾相亲的关系，甚至有言“肺肾相亲，更倍于土金之爱”[8]。诚然，肺与肾在生理病理上均密切相关，早在《内经》就有“肾上连肺”及“肾经入肺中”的论述，从经络上说明了肺与肾经脉相连、经气互通的关系。《中医基础理论》藏象篇中高度概括两者在生理上具有共主水液代谢、共司呼吸运动以及阴阳互资3 方面的协同作用。肺为后天之气、水之上源，肾为先天之水、气之下源，两者在人体的“气道”和“水道”上下互通，共同维持水液代谢及气机升降的调畅。此外，肺肾之间的阴阳互资往往以肾上助于肺为主；
肾乃阴阳之根、先天之本，先天充足，则肺之阴阳亦足；
反之，则肺肾共虚。《石室秘录·一论五行》曰：“肾水非肺金不生，肺金非肾水不润，所以……二经子母最为关切，无时不交相生，亦无时不交相养也。”陈士铎基于肺肾之间相生相养、相辅相成的母子关系，探讨水火失衡的病理表现。肺金清肃，故下生肾水，肾水又上润肺叶，两两相互为用。若肺失清肃，则火旺于上，而肾水充足，依然能源源上济于肺，水火共济；
但若是肺燥阴伤，又肾水亏虚者，则水火不能共济，就形成上热下寒之势。肾阴虚与肺阴虚，两者可互为因果，又同时出现，只不过前者是导致水火失衡的根本原因。阴蛾之证就是以肺肾阴虚为病机特点，故以滋肾润肺为治，以期水火平衡。

2.1 阳火乳蛾 阳火为热之极，多伤气血津液，重用苦寒之品恐伐其生气，而阳证乳蛾，气血壅结，非宣散能化。陈氏多用清润之品平息阳火，以柔克刚，又佐以宣散，刚柔并济，共奏散伏阳之火之功。陈氏述阳火乳蛾医案两则，创破隘汤、散蛾汤双方[4]。其中破隘汤由桔梗（三钱），甘草（二钱），柴胡（一钱），白芍（五钱），玄参（三钱），麻黄（一钱），天花粉（三钱），山豆根（一钱）组成；
散蛾汤由射干、枳壳、苏叶、当归（各一钱），甘草（二钱），桔梗（三钱），天花粉（三钱），山豆根（八分），麻黄（五分）组成。两方均用以治疗外感寒邪，内蕴郁火之阳证乳蛾。阳火乳蛾乃是火发于阳而现于阳，故临床表现以咽喉红肿疼痛难耐，口渴欲饮水，痰液黏稠等实热征象为主，又或有表寒之症。

2.1.1 清治为妙，多用清平、甘润之品 两方重用桔梗、甘草、玄参、花粉、白芍等清平之品，甘缓而润，正是其组方巧妙所在。其中破隘汤以桔梗为君药，性辛、味苦微甘而润，宣肺、清利咽喉，又为舟楫之药，载诸药上行于咽喉。重用白芍为臣药，其气平、微寒而润，以柔肝润肺，陈氏曰：“肝得补而血生，郁得血而易散”，既能补肝血，又能解郁热。又有玄参、天花粉甘润微寒之品，取其清透而润之性，不仅能清润肺胃，亦能消肿排脓。稍稍佐以麻黄宣表发腠，佐柴胡舒肝气以理肺气，清解郁火。使药用山豆根、甘草以解毒利咽，且甘草甘润而能制山豆根之毒，调和诸药。整首方剂重以微寒，甘润，少佐以辛散，攻邪而不伤正，意在清宣肺气，急救津液。

两方尤突出陈氏清治的论治思想，善用清平之剂清肺之郁热，以平水火。陈氏认为苦寒之药易伐脾胃，土虚不生金，则肺气不生。清平之剂，轻柔和缓，同时甘润滋阴，补其不足。阳火乳蛾，肺热多燥，故取诸甘润、清平之品，清肺润燥，恰如其分矣。

2.1.2 善佐宣散以畅气机 破隘汤与散蛾汤，其意在“破”与“散”二字，此二方证之病机皆存在阳火被遏，气血壅滞，治当行散，解其围困。肺系之病，治当以气，气行则血行，壅遏当自解。陈氏在双方用药上，皆佐以宣散理气之品，量少而专，无伤气阴之弊，而能水到渠成。因寒邪收引，内火难散，故治以麻黄、苏叶之宣散开其腠理，使热能外散。破隘汤佐柴胡一钱，其气轻，升而不降，利枢机，发散郁阳。散蛾汤佐枳壳一钱，陈氏在《本草新编》[9]曰：“枳壳性缓而治高，高者主气，治在胸膈……散肺金之结气。”意取其破气之功，散肺之结气，破气而不耗气，攻邪又不伤正。又有白芍、当归、花粉之品，走而不守之性，助其散滞之功。

2.2 阴火乳蛾

2.2.1 共滋肺肾 阴火遇阴寒及炎热，火势更甚，故治疗上非以苦寒直折。陈氏曰：“肺金生水，然金必得水以濡之。”又有《医贯·五行论》云：“世人皆曰水克火，而余独曰水养火；
世人皆曰金生水，而余独曰水生金。”肺肾于五行之中属子母关系，相生相养，肺燥津亏者，治以养阴，尤以填补肾中真水为重。阴火乳蛾，属肾水亏虚，龙雷上腾，其主于肾，涉及肺。今肾水亏虚，肺金则枯槁，此子病及母。陈氏善用滋肾之药生熟二地，配伍入肺之品玄参、麦冬、五味子之属，子母并治，而消阴火。陈士铎于《辨证录》创两地汤和引火汤治疗阴火乳蛾，两方皆为肺肾同治之代表方剂，疗效均佳。

两地汤由熟地黄、生地黄、玄参、肉桂、黄连、天花粉组成。引火汤由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成。其中两地汤是生熟二地共用，熟地黄，性沉也，乃至阴之药，又为阴中之阳之物，陈氏言熟地黄“真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降”[9]，熟地黄不仅能生真阴，还能降虚火，温补肾阴。生地黄，生者凉也，性轻不重，清透营热，凉血生津。生熟二地皆入肾中，滋阴凉血，气阴双补，共为君药，重补肾阴。臣以玄参滋肺、肾、胃之阴，退浮游火，以水制火。又加黄连，天花粉，清上焦之热，润其焦肺，为佐君臣之药，上下并治。引火汤以熟黄地为君，大补肾水以制阴火。配以麦冬清透肺之伏热，五味子重滋肺金，兼治子母。

2.2.2 同气相求，喜巴戟天之温润 治疗阴蛾陈氏亦善用引治法，其法则是根据同气相求的规律，运用温热之药使得上逆之阴火下降。陈氏在《石室秘录》记载用附子或吴茱萸、肉桂等磨粉，调米醋制成膏药，贴敷在涌泉来治疗阴火乳蛾，现代临床亦用此法治疗失眠、高血压、疱疹性咽峡炎，效果显著[10-14]。古代医籍有认为涌泉是肾阴出发之处，也有认为是肾阳发端之地[15]。用温热药贴敷涌泉，取其同气相求，以引火归于肾中阴阳汇聚之处。在方药上，引火汤、收火汤、八味地黄丸之属均循其法。引火汤是治疗阴蛾的经典方，其用药配伍十分考究。方用熟地黄为君，配以麦冬、五味子，子母相滋，水旺制火；
茯苓以利水，给火以出路，水火同趋，则阴火得消；
最后巧用巴戟天之温润，以引火归元，又能助填补真阴。陈氏认为巴戟天之性优于桂附之燥烈，其性虽温，然不烁其水，补火之中兼顾润燥之用[9]。巴戟天，为入肾之要药，其既能温命门，又能滋肾水，于温润一体，阴阳双和，为引火汤之点睛之药。引火汤用药之妙有二：一则，用了大量填补肾精和养肺阴之品，肺肾同治；
二则，少佐温而不燥之巴戟天，同气招归，平衡肾中阴阳。阴蛾虽以阴虚为主，但阴虚之中必有虚阳，单纯用滋阴药物降火有伤阳之弊。中医之法在于“和阴阳”，疾病的本质是阴阳失和的表现，所以无论何种治法，皆以拨乱反正，调和阴阳为要。引火汤的临床应用十分广泛，著名老中医李可老先生就善用引火汤治疗鼻衄、口疮、舌疮、血崩、白塞氏病、红斑狼疮、干燥综合征、头痛以及卒中前兆等诸病，收效显著[16]。刘玉如等人研究表明引火汤的治疗效果要比艾司唑仑的显著[17]。

患者，男，15 岁，2020 年11 月25 日初诊。主诉：咽喉肿痛2 月余。现病史：患者自诉2 月前因食辛辣刺激后出现扁桃体红肿、疼痛不适，自服消炎药以及清热解毒药（具体药物不详），症状开始能有所缓解，继服上述药品，症状加重，西医建议手术摘除扁桃体治疗，其家属欲通过中医药治疗，遂就诊我科门诊。初诊：双侧扁桃体红肿疼痛，咽干、口干不欲饮，自觉口腔及咽喉灼热不适，偶有胸闷、气喘。饮食难下，吞咽困难。面色无华，乏力。纳差，睡眠差，大便干，小便少。舌暗，苔薄白而少，脉沉细。查体可见扁桃体呈Ⅲ度肿大，咽后壁暗红，有数个脓疱。该病辨为肾阴虚损，虚火灼肺所致；
治疗以壮水补火，清润肺叶为主。方用引火汤加味：熟地黄30 g，麦冬20 g，天冬20 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，玄参20 g，巴戟天10 g，五味子6 g，生牡蛎12 g（先煎），柴胡12 g，黄柏12 g，天花粉12 g，远志10 g，酸枣仁15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚服。复诊：服用7 剂后症状明显减轻，扁桃体红肿、吞咽困难症状较前减轻，诉咽干、口干不欲饮，目前可进食流食，失眠好转。在前方基础上去柴胡、黄柏、五味子、生牡蛎加黄芪15 g，白术20 g，薏苡仁20 g，山药20 g，神曲15 g，甘草6 g，治以健脾益气，5 剂。三诊：患者症状基本消失，遵循“效不更方”原则，继续调理。

按：患者咽喉肿痛，清热之药不解，可知非单纯火热致病，结合其脉象和症状，本病为肾阴虚损，阴火灼肺，治以壮水补火为主。以陈氏引火汤加减治疗，熟地黄、茱萸肉配二冬、玄参滋肺肾之阴，填补真阴，五味子、牡蛎敛上逆之肺肾之气，滋阴液、消痰实。山茱萸为阴阳双补之佳品，补肝肾之阴，亦生虚损之阳。李可老中医喜用大量山茱萸急救阴阳衰败之人，疗效甚佳[6]。柴胡以利枢机、与黄柏同解郁热，清虚火。枣仁配远志，一升一降，交通心肾，引阳入阴。服后，阴火已消大半，然其胃气虚弱，无以化源，故后期兼以调补脾胃，固护人之正气。

扁桃体炎是临床常见疾病，以苦寒清热之法治之数见不鲜，然其效果往往不佳，甚至犯虚虚之戒。陈士铎治疗乳蛾，分治阴阳之火，主张阴火来源于肾的观点，重肺肾相亲；
用药轻灵，以缓图之，调和阴阳。