仝小林院士从“四焦八系”谈中医经典的传承与发展

陈科宇，刘文科，高泽正，谢伟楠，张海宇，李修洋*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；
2.北京中医药大学，北京 100029）

经典是中医思想的载体，是中医临床治病的重要依据，随着时代背景和疾病谱的改变，传统中医理论已不能满足医学发展的需要，其内涵和临床应用亟须扩充。“三焦”理论最早由《内经》提出，经历代医家补充完善，已形成了较为成熟的辨证体系。仝小林院士基于传统“三焦”理论，提出了“四焦八系”理论体系，在弥补传统中医的解剖学不足的同时，进一步对人体的生理功能、病理变化进行了系统的梳理，为中西医结合提供了理论支撑。

1.1 三焦的含义 “三焦”一词最早见于《内经》，其意义有3 个层面。一为六腑“三焦”。《素问·金匮真言论》云：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六腑皆为阳”，明确提出三焦为六腑之一，泻而不藏，满而不能实，有受纳、传化之用，与胃、大肠、小肠、膀胱等都是实质性的器官。二为部位“三焦”，指根据脏腑所处的部位和相应的功能将人体划分为上、中、下三焦。《灵枢·营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中；
中焦亦并胃中，出上焦之后；
下焦者，别回肠，注入膀胱，而渗入焉”，指明上中下三焦的分布及位置。上焦由咽至膈，布满胸中；
中焦从胃中出，居上焦之下；
下焦别出回肠，布及膀胱。三为经络之“三焦”，指手少阳三焦经。《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间……散络心包，下膈，遍属三焦”，阐明了三焦经的循行路线及络属关系。因此，三焦广泛含义有“六腑三焦”“部位三焦”和“经络三焦”之分。

1.2 三焦形质之争 《内经》中对三焦实质的记载较为明确，然延至《难经》，提出三焦“有名而无形”，这与《内经》“有名有形”的论述不一，三焦形质争论随之出现。

1.2.1 三焦无形论 认为三焦有名无形者，多指三焦不同于一般脏腑有物质形态，且分属人体的不同部位。《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口。”指出三焦是运行水液饮食的通路和气之终始，及其所处的人体部位，与《内经》中部位三焦的含义相同。《中藏经》对三焦的论述多达十余处，其中，《论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》云：“又名玉海、水道，上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺，名虽三，而归一，有其名，而无形者也，亦号曰孤独之腑。”认为三焦有名而无形，是水液流通的通道，并根据其流通的部位分为上、中、下三部，合称三焦。后王叔和、孙思邈虽也认为三焦有名无形，但均提出了三焦按部位划分。

1.2.2 三焦有形论 各朝医家对三焦的形质抱有不同看法。如宋代陈无择提出三焦有形论，认为三焦是脂膜；
明代虞抟认为三焦在“腔子”内，体有脂膜，包罗五脏六腑；
明代汪昂认为三焦位于胸腹腔内；
清代唐容川认为“三焦即人上下内外相联系之油膜”等。随着西学东渐，医家们受到现代解剖学、生理学的影响，产生了对三焦实质新的探索。苏云放认为三焦具有免疫防御的功能，其门户为膜原，与西医学中的淋巴系统、网状内皮系统相近[1]。张发初将在X 线下观察到的人体3 个互不相通的腔室与上中下三焦一一对应，认为胸腔属上焦，腹膜内腔属中焦，腹膜外腔属下焦[2]。陈潮祖提出了“膜腠三焦”的概念，认为三焦由膜原和腠理两个部分构成[3]。此外，还有三焦神经丛说[4]、管道说[5]、受体说[6]、微循环说[7]、离子通道说[8]等。古代由于科学技术的限制，对三焦的认识多基于功能层面，并以此作为定义及划分的标准。现代中医分科的出现使得三焦实质的研究更为具体，并呈现出不同领域的研究特点，如有学者从内分泌角度认为三焦与脂肪组织密切相关[9]，从病理学角度认为三焦由支架、胶原、细胞组成等[10]，至今尚无统一定论。但共同之处在于上、中、下三焦的划分均具有相似的功能或解剖位置，如上焦与心、肺功能相关，可包括与心、肺功能相关的呼吸膜与胸膜、心包膜[11]，或心丛、肺丛、胸段脊柱两侧神经丛状结构，或胸腔等[3]。

综上，“三焦”源于《内经》，虽历经“有形”“无形”之争，但其临床意义不断扩充，逐渐形成“三焦辨证”以指导临床。

1.3 三焦辨证 三焦理论源于《内经》，发于《难经》《中藏经》，但多涉及三焦的含义及功能，对三焦的临床应用方面论述较少。三焦辨证是部位三焦的延伸应用，指根据人体的空间分布分为上、中、下3个部分。汉代张仲景在《伤寒论》中提出六经辨证，将三焦辨证纳入其中。书中阐述了三焦受邪后的病理状态，“如热在上焦者，因咳为肺痿；
热在中焦者，则为坚；
热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，明确提出了“上焦得通”“理中焦”“利在下焦”的治则治法。唐代孙思邈在《备急千金要方》中将三焦的部位与脏腑关联，上焦主“心肺之病”，中焦主“脾胃之病”，下焦主“肝肾之病”，阐述了三焦的生理功能、病理状态及相应的治则治法，体现了三焦辨证的思想。宋代《圣济总录》对三焦的理法方药进行了较为全面的阐述，为后世三焦辨证体系的形成奠定了坚实的基础。其三焦辨证思想以上中下三焦为纲，在此之下再细分寒、热、虚、实。明清时期，温病学发展，三焦辨证在温病学领域逐步完善。喻嘉言将三焦辨证应用于温疫，提出温疫需从上、中、下三焦分治；
叶天士提出了温病在三焦的传变规律及用药原则，并将三焦辨证与卫气营血相结合。吴鞠通建立了三焦辨证理论体系，把三焦辨证作为温病学辨证的基本纲领。他以三焦为纲，归于脏腑，即心肺属上焦，脾胃属中焦，肝肾属下焦，以确定病位，同时系统论述三焦分属脏腑的病因病机，后再定病性、病势，进而确立治法、方药。

三焦辨证不仅是温病学的辨治核心，在现代临床中对内外伤杂病的治疗均有指导意义。当病变部位有明确的上中下部位区分或分属不同的脏腑时，三焦辨证能发挥其部位辨证的优势，指导临床选方用药。如“治上焦如羽，非轻不举”，治疗上焦心肺疾病，用药常选清宣发散之品；
“治中焦如衡,非平不安”，治疗中焦脾胃疾病，用药常选运化平和之品；
“治下焦如权，非重不沉”，治疗下焦肝肾疾病，用药常选沉降味厚之品。三焦辨证亦可应用于有明确传变规律的疾病中。如有学者认为糖尿病肾病早期属上焦，以温心阳、益肺气为法，临床糖尿病期属中焦，以温脾阳、益中气为法，失代偿期属下焦，以温肾阳、扶元气为法[12]；
甲型H1N1 流感初期犯上焦肺卫，继内传中焦阳明，终至下焦肝肾，以清热解毒、宣肃肺气治法贯穿始终[13]；
鼠疫初期属上焦，重用“清”法；
中期属中焦，见“症”用下；
晚期传入下焦，驱邪同时不忘滋阴等[14]。

四焦八系理论是仝小林院士在传统三焦辨证理论基础上，结合中医藏象学和现代解剖学及生理、病理学认识提出的。其中四焦包括顶焦、上焦、中焦、下焦，把人体分为4 个部分，每一部分又包括相应的脏腑功能和经络体系，顶焦包括神系、髓系，上焦包括心系、肺系，中焦包括肝系、胃系，下焦包括溲系、衍系，合称四焦八系[15]。和传统三焦理论相比，四焦八系理论具有以下特点。

2.1 扩充完善了传统中医对脑、髓等功能的认识 传统中医将人体按部位及功能由上至下依次分为上焦、中焦、下焦，分别对应膈以上、膈下脐上、脐下。受朴素哲学观的影响，现代解剖学中脑与髓的功能被传统中医归结于心。早在先秦时期，《孟子》云：“心之官则思，思则得之”“君子所性，仁义礼智根于心”，认为心是人思想、情志的载体[16]；
至战国时期，心学盛行，认为人的思维、精神、意识均由心主导，对中医理论起到了重要影响，如同时期的《素问·调经论》云：“心藏神”，《灵枢·大惑论》云：“心者，神之舍也。”在生理、病理上把一切精神、情志活动归结于心的病变。心的物质基础在血与脉。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神”；
《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神。”故“心主神”理论在对血脉失调病的治疗中起到了较好的疗效，但对于一些现代神经系统疾病疗效欠佳。目前国内的一些中医专家也认识到“心主神明”的局限性，认为神明由脑所主，提出脑神逆乱是情志致病的基本病机，也是脏腑功能紊乱的激发病机[17]；
“心主神明”的实质是“脑主神明”等[18]。关于“脑主神明”，古籍中多有记载。《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府”。王清任在《医林改错》中描述了脑、髓的位置与走行，并以小儿生长发育与癫痫为例，说明“灵机记性在脑”。书中通窍活血汤广泛用于治疗神经系统疾病[19]，方中“麝香最要紧”，现代研究表明，麝香酮可通过正常大鼠的血脑屏障快速聚集于脑组织内[20]，且麝香可促进急性脑梗死患者脑神经恢复[21]，可见神经系统疾病的治疗与脑、髓相关。结合传统中医理论与现代研究成果，仝小林院士认为，“五脏藏神”“心主神明”“肝调畅情志”的本质为“脑主神明”。脑控制人体的中枢神经系统，主管人的思维、意识，称为神系；
脊髓控制人体的周围神经系统，主管人的感觉、运动，称为髓系。并根据解剖学位置，将两者所处的颅腔和脊髓腔单作一焦，名为顶焦。

2.2 结合中医藏象和西医生理提出“八系” 现代医学将人体器官根据功能分属于运动、神经、内分泌、循环、呼吸、消化、泌尿、生殖八大系统。中医有五脏六腑，对应不同的生理功能：心主血脉，与循环系统相似；
肺司呼吸，与呼吸系统相似；
肝主疏泄，与内分泌系统相似；
胃主受纳，脾主运化，脾胃主人体的消化功能，与消化系统相似；
肾主水，肾藏精，与泌尿系统、生殖系统相似；
脑控制精神、情志，与神经系统相似；
髓控制感觉、运动，与运动系统相似。因此，仝小林院士提出中医的“八系”，神系、髓系、心系、肺系、肝系、胃系、溲系、衍系，并根据脏腑所在的空间部位、经络走行与“四焦”相对应[22]。

2.3 四焦八系诊疗心法 相较于《圣济总录》中以“三焦为纲，寒热虚实为目”，四焦八系理论在诊疗上依据各焦各系的临床表现，提出了针对性更强的诊疗方案。

顶焦病理状态主要表现为不足和亢奋，故以刚柔辨证为总纲。神系具有主神明，司神志的生理功能，神机逆乱或神机失用是其主要发病特征[23]。抑郁症为神系柔证代表性疾病，仝小林院士认为，抑郁当从肾论治，“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”，多以扶阳散霾为法。躁狂症为神系刚证代表性疾病，多以通腑化痰、镇心安神为法。髓系具有充养脑，主经，司运动的生理功能，易受外邪侵袭，多虚亦有实是其病理特点[24]。神经退行性疾病、帕金森病为脑髓不足代表性疾病，多以填补脑髓为法。脊髓空洞症、肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不良、脊髓损伤为脊髓不足代表性疾病，多以益精填髓为法。髓系风湿病为髓系亢进代表性疾病，多因感受外邪为主，治以透邪为要，以驱邪扶正为主要治则。

上焦病理状态主要表现为气血瘀阻，故以气血辨证为总纲。心系具有主血脉，主神志的生理功能，以脉络瘀阻为发病基础，气机郁滞、内外合邪、阳微阴弦为主要发病特点。心因性精神障碍、冠心病、高血压、心律失常、风湿性心脏病、难治性心衰为心系代表性疾病，在治疗上以调畅气血为主要治则，根据具体病机，施以活血、化痰、理气等。肺系具有司呼吸、行气血、御外邪、调水道的生理功能，以易感外邪、易生瘀、易生痰饮、易藏邪为病理特征。感冒、疫病为肺系外感病代表性疾病，仝小林院士认为呼吸道、消化道、泌尿道之黏膜亦为表，感冒当从“黏膜”行六经辨治。疫病当从“土壤”和“种子”两个层面考虑，扭转机体的偏态[25-26]。哮病、喘病、咳嗽、鼻鼽为肺系内伤类代表性疾病，其核心病机是宣肃失常，审机求因是治疗此类疾病的关键，常在宣肃肺气的基础上化痰祛瘀，流通气血。支气管哮喘、过敏性鼻炎是肺系感受外邪则反复发作的代表性疾病，需在常规辨证治疗上适时透邪，以去病根。

中焦病理状态主要表现为饮食相关的疾病，与中焦壅滞、气机升降失调密切相关，故以升降辨证为总纲。胃系具有消化吸收、精微代谢、固表御邪、升降气机的生理功能，以兼杂发病、气机不调、邪伏膜表、代谢紊乱、血不归经为主要病理特征，助运为脾胃系主要治法。糖尿病等代谢性疾病是中焦胃系代表性疾病，仝小林院士提出“态靶辨治”理论体系以指导临床诊疗[27]。仝小林院士认为，糖尿病有“脾瘅”与“消瘅”之分，并将糖尿病分为“郁、热、虚、损”四态（期），在各态下分证，并依据态、证使用相应的靶方、靶药。如“热态”痰热互结证，小陷胸汤为靶方，黄连为态靶同调药，可清痰热，畅气机[28]。呕吐、脘腹胀满、郁火内热是中焦胃系气机失调的代表性疾病，仝小林院士认为在临床治疗时应重视胃内的有形实邪（痰饮、积食等），邪去胃气通降，再适时补虚，以助运化。郁火内热者，以升阳散火为法；
脾胃气虚者，以补中益气为法；
湿热郁遏者，以益气升阳、清热化湿为法。消化道（胃、十二指肠）溃疡、溃疡性结肠炎是中焦胃系感受寒湿、疫戾邪气的代表性疾病，治疗上根据临床不同疾病，适时予温中散寒、化湿清热、泄浊透邪等治疗。肝系具有调畅气机，运行精血津液，助饮食消化，调节情志的生理功能，以升降失司、土壅木郁、肝气郁结为主要病理特征。脂肪肝、肝硬化、自身免疫性肝病为肝系代表性疾病。中满内热为脂肪肝核心病机，治疗上以消膏护肝、减肥降浊、活血通络为基本治疗原则；
气、血、水运化失调是肝硬化核心病机，治疗上以活血、通络、扶正、健脾为治疗大法。自身免疫性肝病属脏腑风湿的范畴，在治疗上以复感为机，以透邪为首要治则，根据伏邪浅深及病程长短按阶段施治，扶正祛邪。

下焦病理状态主要表现为肾中精气阴阳失衡，故以阴阳辨证为总纲。开合有度是溲系重要的生理功能，主要负责水液代谢中废物的排出，其发病特征主要与泌尿系统的功能障碍相关。泌尿系感染、慢性肾衰竭、尿路结石为下焦溲系的代表性疾病。糖尿病合并泌尿系感染属本虚标实之证，在控制血糖的基础上早期多以清利湿热为法，中期在清利湿热基础上补益肝肾，晚期多以补肾降火，滋阴解毒为法。老年女性泌尿系感染以温阳利水、清热祛湿为法。慢性肾衰竭以脾肾阳虚为本，浊、毒、瘀为标，以通络化浊，补气养血为法。对于体积较小，可促排的尿路结石以行气化瘀通络法治疗。衍系具有藏精、主生殖的生理功能，以多虚、多瘀、易感邪气为主要病理特征。月经失调、围绝经期综合征、子宫肌瘤、盆腔炎、阳痿、滑精为下焦衍系的代表性疾病，治疗上以滋阴填精，温补命门之火为总治则，以恢复肾中阴阳平衡。感受风寒湿邪的月经失调属“胞宫风湿病”，治疗上强调透邪散邪，并根据月经周期的不同时期有所侧重，经期活血逐瘀散邪，非经期扶正壮阳散邪。月经量少者以润燥为主，补充人体精血津液。围绝经期综合征以益肾填精、调补阴阳为主要治则。子宫肌瘤常与甲状腺结节、乳腺增生等合并出现，多由情绪郁结所致，进而痰凝血瘀，故在治疗上以开郁散结，化痰逐瘀为主要治则。盆腔炎有急慢性之分，急性多由外感湿热邪气与痰瘀胶结下焦，治疗上以清热利湿消积为主要治则。慢性盆腔炎可由急性盆腔炎转化而来。感受风寒湿邪反复发作的慢性盆腔炎属于“脏腑风湿”范畴，以温经散寒透邪为主要治则，以活血通瘀为主线治疗。阳痿遗精以补肾壮阳为主要治则，同时不忘通络起痿。

传承和发展是中医药历经数千年而泉源不竭的必要条件，也是中医学术根深叶茂、本固枝荣的重要途径。当前，中医面临着传承不足、创新不够的局面，对中医的发展造成了很大的限制。四焦八系理论的传承与发展是诠释这一问题的生动示范。在科技发展进步的今天，仝小林院士借鉴西医学研究成果，认为包含脑和髓等重要脏器的“顶焦”也应为一焦，提出“四焦八系”理论，对人体生理、病理学做了系统梳理，明确了各焦各系代表疾病的治则治法，对临床遣方用药起到了指导示范作用。“传承不泥古，创新不离宗”，只有在传承中创新，在创新中传承，才能促进中医的长足发展。