儿童非HIV感染者耶氏肺孢子菌肺炎的临床特征及危险因素分析▲

谭 杰 覃 敏 黄惠萍 黄 雅 陈洁琳 严士为 刘广兵

(广西壮族自治区妇幼保健院儿童呼吸内科、广西儿科疾病临床医学研究中心，广西南宁市 530012)

耶氏肺孢子菌是一种机会性感染真菌，可在免疫抑制患者中引起耶氏肺孢子菌肺炎(Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP)[1]。数据显示，PJP年发病率为1.94/10万[2]。既往认为PJP的主要诱因为免疫缺陷或免疫受损，常见于HIV感染、接受器官移植、接受免疫抑制剂治疗或肿瘤放化疗等患者。研究发现，超过80%的2～4岁健康儿童曾接触过耶氏肺孢子菌[3-5]，但一直没有与原发感染相关的微生物学数据或临床资料，这些儿童被认为基本无症状[4-6]。直到21世纪初，Vargas等[3]和Nevez等[7]的研究表明，非免疫抑制婴儿感染耶氏肺孢子菌可能存在肺部症状，且多伴随病毒或细菌感染。超多重PCR+靶向高通量测序检测支气管肺泡灌液是诊断PJP的重要手段[8]，我们近期对非HIV感染的肺炎患儿的支气管肺泡灌液进行靶向高通量测序，发现PJP确诊人数较多，Menu等[9]的研究也发现非HIV-PJP患儿占比呈上升趋势，但相关原因并未明确，且在国内并未有相关的大样本研究。为进一步明确非HIV感染儿童患PJP的原因，我们回顾性分析我院儿童呼吸内科诊治的128例非HIV肺炎患儿的临床资料，探讨非HIV-PJP的相关危险因素，以期更好地干预和治疗该病。

1.1 一般资料 选择2021年4～11月广西壮族自治区妇幼保健院儿童呼吸内科收治的128例年龄<14岁的非HIV肺炎患儿为研究对象。患儿有发热、咳嗽、呼吸短促、气喘等症状，肺部听诊可闻及湿啰音、喘鸣音，X线、CT检查提示有肺炎改变[10]。所有患儿均行支气管镜肺泡灌洗检查，并对获取的肺泡灌洗液行靶向高通量测序，其中63例确诊为PJP(PJP组)，65例为非PJP患儿(非PJP组)。PJP的诊断标准：(1)有发热、气促、咳嗽、气喘、呼吸困难、发绀等症状中的一项或多项；
(2)肺部影像学检查以磨玻璃影为主，有铺路石征、肺气囊征、支气管血管束长索条征等表现；
(3)满足痰或支气管肺泡灌洗液镜检发现耶氏肺孢子菌包囊、PCR检测耶氏肺孢子菌-DNA阳性、肺泡灌洗液或血清标本病原学宏基因组测序耶氏肺孢子菌阳性[11]中的任意一项。本研究通过我院医学伦理委员会批准，患儿监护人均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集所有患儿的临床资料，包括性别、年龄、民族、是否早产儿、先天性疾病、基础疾病等一般情况，发热、咳嗽、喘息、呼吸困难、肺部啰音等临床表现，G、GM试验结果，以及血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原、乳酸脱氢酶、免疫球蛋白、T淋巴细胞、B淋巴细胞等检测结果。

1.2.2 支气管肺泡灌洗液采集 所有患者均行支气管镜肺泡灌洗，留取灌洗液10～20 mL，取其中5 mL于4 ℃冷藏，并于24 h 内送至广州金域医学检验公司测序中心行靶向高通量测序，通过对肺泡灌洗液的核酸提取、文库构建、上机测序、分析报告得出结果。

1.2.3 靶向高通量测序 采用超多重PCR建库体系，应用二代测序技术，对呼吸道感染的153种致病病原菌及370多种耐药基因的基因型进行高通量测序，实现病原广谱精准检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；
非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)M(Q1,Q3)表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。多因素分析采用Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 影响非HIV肺炎患儿发生PJP的单因素分析 两组患儿的性别、年龄、发热情况、呼吸困难情况、喘息情况、早产儿比例、合并基础疾病情况、肺部啰音情况、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数，以及超敏C反应蛋白、IgG、IgA、IgM水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组的民族、病程、咳嗽、咳嗽性质、G试验、GM试验、血白细胞计数、降钙素原、乳酸脱氢酶、CD3+T淋巴细胞计数、CD3+CD4+T淋巴细胞计数、CD3+CD8+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+T淋巴细胞比值、CD3-CD19+T淋巴细胞计数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 非HIV肺炎患儿发生PJP的单因素分析

续表1

2.2 影响非HIV感染患儿发生PJP的多因素分析 将单因素分析中结果有统计学意义的指标作为自变量，将PJP的发生情况作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。变量赋值如下：PJP(否=0，是=1)、性别(女性=0，男性=1)、合并基础疾病(否=0，是=1)、肺部啰音设置哑变量、早产儿(否=0，是=1)，年龄、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C反应蛋白水平及IgG、IgA、IgM水平均为定量资料，以具体数值纳入分析。结果显示，湿啰音合并喘鸣音为非HIV感染肺炎患儿发生PJP的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 非HIV感染肺炎患儿发生PJP的多因素Logistic回归分析

耶氏肺孢子菌是一种机会性致病真菌，可引发PJP，该病通常发生于免疫功能低下的人群。相关研究显示，儿童群体中耶氏肺孢子菌检测阳性率为16%～32%[3，5，7,12-13]。但小儿PJP并不局限于HIV感染或严重联合免疫缺陷患者，Menu等[9]分析3岁以下PJP患儿的特征，发现81.2%为非免疫缺陷儿童。因此，对于3岁以下非HIV感染的肺炎患儿也需警惕PJP的可能，虽然其原因尚不明确，但早期识别PJP感染的危险因素，并确定相关的病毒性呼吸道病原体，有助于更好地干预和治疗。

有学者[14]回顾性分析1989～2016年收治的25例PJP患儿的临床资料，发现该群体以男性为主，占64%，提示男性儿童可能更易感。本研究结果也显示，PJP组男性患儿的占比较高(79.4%)，其具体原因尚不明确，不除外有男性基因易感的可能，但因研究病例数较少,该推论仍需大样本数据研究进一步证实。广西是壮族人群的主要聚集区，我们针对患儿的民族进行分析，发现壮族并没有明显的耶氏肺孢子菌易感表现。本研究中单因素分析结果显示，与非PJP组相比，PJP组的早产儿占比更高、年龄更小，提示早产儿、婴幼儿可能更易发生PJP，与相关研究报道相符[15]。考虑由早产儿及婴幼儿营养不良、细胞免疫及体液免疫的发育不成熟而更易受耶氏肺孢子菌感染所致，因此对于早产儿、婴幼儿须引起足够的重视。

在临床表现方面，研究显示，非HIV感染的PJP患儿的主要临床表现为发热、气促和咳嗽，婴儿可表现为呻吟，肺部听诊多无啰音，呈现症状与体征分离的表现[10]。但本研究纳入的PJP患儿以呼吸困难、喘息为主要表现，肺部听诊有39.7%(25/63)患儿闻及湿啰音，47.6%(30/63)闻及湿啰音合并喘鸣音，未呈现症状与体征分离的表现，考虑其原因为纳入的患儿不仅有耶氏肺孢子菌感染，多数患儿合并有病毒感染、细菌感染。因此，对于病程迁延不愈且无发热，伴有呼吸困难、喘息，听诊闻及湿啰音合并喘鸣音等临床表现者也应特别警惕PJP的可能。

在辅助检查方面，本研究发现两组患儿的超敏C反应蛋白水平、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数差异均有统计学意义(均P<0.05)，这些指标改变与多数病毒感染后的变化类似。本研究通过靶向高通量测序发现，PJP组有54例患儿合并有病毒感染，以鼻病毒、呼吸道合胞病毒、人副流感病毒为主，提示上述指标变化和耶氏肺孢子菌合并呼吸道病毒感染相关。G试验主要是对真菌的细胞壁成分(1,3)-β-D-葡聚糖进行检测，有学者指出G试验阴性可排除 PJP，但本研究发现，非HIV-PJP儿童G试验未见异常，因此，对于非HIV患者，其PJP诊断应与临床症状和影像学结合[16]。血乳酸脱氢酶水平在病情快速发展时会明显上升，在获得有效治疗后降低，其水平可提示PJP患者肺部炎症反应的轻重。但血乳酸脱氢酶无特异性，其水平在很多感染性疾病、免疫相关性疾病中均有类似改变，且本研究中两组血乳酸脱氢酶水平差异无统计学意义，可见血乳酸脱氢酶对PJP的预测作用有限[17]。IgG、IgA、IgM是体液中重要的抗病原微生物抗体，婴幼儿血液中各种免疫球蛋白含量较低，致使呼吸道黏膜抵抗病毒、细菌或其他病原微生物入侵的能力较差[18]。本研究中PJP组患儿多为婴幼儿，年龄较非PJP组低，IgG、IgA、IgM水平低于非PJP组(均P<0.05)，提示IgG、IgA、IgM水平较低者可能更容易感染耶氏肺孢子菌。

本研究结果显示，PJP组合并基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、食道闭锁一期吻合术、早期婴儿型癫痫性脑病、噬血细胞综合征、新生儿宫内感染、新生儿坏死性小肠结肠炎、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性喉软化症)者占比高于非PJP组(P<0.05)，提示合并基础疾病患儿更易发生PJP。Nevez等[19]在分析非免疫抑制婴儿感染肺孢子菌情况时也发现感染者存在先天性疾病、肺透明膜疾病/支气管肺发育不良或囊性纤维化等基础疾病。这说明肺孢子菌阳性状态可能与患者的免疫功能低下有关。这类患有以上基础疾病的患儿多伴有免疫功能低下，致使耶氏肺孢子菌能逃避巨噬细胞的吞噬而不断繁殖[11]。因此，当这类患有基础疾病的患者出现发热、呼吸困难、喘息、肺部湿啰音和喘鸣音等呼吸道症状及体征时也需要警惕PJP的可能。多因素分析结果显示，肺部湿啰音合并喘鸣音为非HIV-PJP的独立危险因素(P<0.05)，我们考虑与肺孢子菌感染后引起气道分泌物增多、小气道痉挛狭窄等因素相关。有研究证实了肺孢子菌是迄今为止在尸检婴儿肺中发现的最普遍的微生物，并且肺孢子菌的存在与MUC5AC的表达增加相关，它们在气道损伤时释放，随后立即发生黏蛋白水合，导致黏液分泌在几毫秒内增加几百倍[20-23]，而气道表面液体量变化可能会在一个呼吸周期内导致小气道关闭[24]。另外，肺孢子菌感染被认为与哮喘的发病有关，肺孢子菌暴露会导致杯状细胞增生、支气管高反应性和气道炎症[25-26]。气道分泌物增加、小气道闭塞、支气管高反应性等因素叠加，使PJP患儿更容易出现肺部湿啰音及喘鸣音。

综上所述，儿童非HIV-PJP在男性、早产儿、合并基础疾病患儿中多见，常以呼吸困难、喘息为主要表现，肺部查体多伴有湿啰音合并喘鸣音，辅助检查多提示超敏C反应蛋白水平降低、淋巴细胞计数升高、中性粒细胞计数降低和IgG、IgA、IgM降低，其中肺部听诊闻及湿啰音合并喘鸣音是儿童非HIV-PJP的独立危险因素。临床中对出现以上特征的肺炎患儿应警惕PJP的可能，尤其是肺部听诊闻及湿啰音合并喘鸣音患儿。但本研究具有一定的局限性，首先本研究应用超多重PCR+靶向高通量测序方法检测诊断PJP，但目前靶向测序尚无统一、完善的判读标准，无法区分是定植菌、背景菌还是感染菌，可能出现假阳性结果。另外，本研究只选取我院呼吸内科患者为研究对象，研究对象范围局限且样本量偏少，可能导致结果产生偏倚。