减轻应激训练在肝癌经导管动脉化疗栓塞术后康复中的应用

唐秀鹏 游 波

(河池市宜州区人民医院，广西河池市 546300)

随着我国居民生活习惯及饮食结构的改变，原发性肝癌的发病率逐渐增高[1]。由于肝癌患者早期临床症状并不典型，多数患者确诊时已进展至中晚期，且该病进展速度较快，如未能及时接受治疗，患者将可能发生肿瘤转移，大大增加其死亡风险[1]。目前经导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)术已成为治疗中晚期肝癌最常用的介入疗法，TACE术能够阻断肝动脉血供，使肝癌细胞因缺血而死亡[2]。然而介入手术是一种有创操作，多数患者术后会出现不同程度的疼痛及应激反应，影响治疗效果。有报告显示，应激水平提高会减少肝组织血供，影响术后肝功能恢复[3]。故探讨减轻肝癌患者TACE术后应激反应的有效方案对促进患者康复具有重要的临床意义。减轻应激训练是行为医学领域开发的一种非药物干预疗法，其能够从认知、心理、行为三个维度对患者进行干预训练，以改善患者的应激水平[4]。本研究探讨减轻应激训练在肝癌患者TACE术后康复中的应用效果，为促进患者的康复提供参考依据。

1.1 一般资料 选择我院2019年10月至2021年10月收治的210例中晚期原发性肝癌患者为研究对象，所有患者均行TACE术治疗。纳入标准：(1)经影像学、肿瘤标志物、病理学检查，符合原发性肝癌的诊断标准[5]；
(2)无法行肿瘤根治性切除；
(3)精神状态正常，能顺利配合治疗。排除标准：(1)预期生存时间<3个月；
(2)合并介入治疗禁忌证；
(3)合并明显的心肺肾功能障碍；
(4)肝功能Child-Pugh分级为C级；
(5)对治疗所用药物如造影剂等过敏。根据是否采用减轻应激训练将研究对象分为观察组(110例)和对照组(100例)。两组患者的基本资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入院后完善相关检查，排除介入治疗禁忌证，行TACE术。采用局部麻醉，麻醉成功后，使用Seldinger法经皮穿刺股动脉，将5F肝管插入至腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉；
应用数字减影血管造影技术明确肝脏肿瘤的位置、大小、血供等情况，明确肿瘤供血靶动脉，插管并注入化疗药物及栓塞剂。术后予以止血、保肝、止痛、监测生命体征等对症治疗。

1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上联合减轻应激训练，具体方案如下：(1)呼吸冥想训练。让患者听喜欢的声音或音乐，包括流行歌曲、赞歌、风声等，播放过程中嘱患者紧闭双眼，集中注意力在呼吸上，使全身处于一种放松的状态。(2)肌肉渐进式放松训练。指导患者进行肌群紧张放松训练，具体训练顺序为手臂、肩部、颈部、面部、胸腹部，训练过程中同时进行深呼吸使身体放松，直至患者全身肌群由紧张转至放松。(3)嘱患者每日根据拳谱练习24式杨氏太极拳，每日练习2次，每次时长约30 min。(4)训练宣教。每周对所有患者进行呼吸、肌肉训练相关知识宣教，每次时长约2 h。具体宣教形式为专业人员亲身示教、播放教学视频、病友相互交流，对患者训练过程中存在的不足之处及时进行纠正，向患者发放训练资料和录像等，以便患者在闲暇之余可随时进行阅读学习。所有患者经减轻应激训练治疗2周后评估疗效。

1.3 评价指标

1.3.1 疼痛程度 分别于术后第1天、第14天，采用VAS评分[6]评估患者TACE术后疼痛程度，评分范围为0～10分，0分为无痛、1～3分为轻度疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为重度疼痛，分值越高代表患者疼痛程度越重。

1.3.2 集落刺激因子-1及肝功能相关指标 所有患者均于入院当天及术后2周采集清晨空腹肘静脉血3～5 mL于抗凝试管内，以3 000 r/min离心15 min，取上层血浆，采用酶联免疫吸附法测定集落刺激因子(colony stimulating factor，CSF)-1水平，使用全自动生化分析仪(日立7600-020)测定患者丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)和总胆红素(total bilirubin，TBIL)水平。所有操作均严格按照试剂盒使用说明书进行。

1.3.3 应激水平 分别于入院当天、术后2周，采用乙肝应激量表(Perceived Stress Scale for Hepatitis B，PSSH)[7]对患者的应激水平进行评估，该量表共包括18个评估项目，每个项目采用5级评分法计分，每个项目分值范围为0～4分，量表总分为0～72分，总分分值越高代表患者应激水平越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；
计数资料以例数和百分比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 术后VAS评分比较 术后第1天两组患者的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，术后第14天两组患者的VAS评分均较术后第1天降低(均P<0.05)，且观察组术后第14天的VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较 (x±s，分)

2.2 手术前后肝功能相关指标比较 两组患者术前ALT、AST、TBIL水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后2周，两组患者的ALT、AST、TBIL水平均较术前降低(均P<0.05)，且观察组患者的ALT、AST、TBIL水平均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后ALT、AST、TBIL水平比较 (x±s)

2.3 手术前后PSSH评分及CSF-1水平比较 两组患者术前PSSH评分及CSF-1水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后2周，两组患者的CSF-1水平、PSSH评分均较术前降低(均P<0.05)，且观察组患者的CSF-1水平、PSSH评分均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后PSSH评分及CSF-1水平比较 (x±s)

TACE术是目前治疗中晚期肝癌的常用方法，其通过血管造影技术插管至肿瘤供血靶动脉，并注入化疗和栓塞药物，继而起到杀死肿瘤细胞的作用，该治疗手段可延长患者的生存时间，同时具有微创、可重复、操作简便等优点[8]。然而介入手术是一种有创操作，同时多数肝癌患者被发现时肿瘤已进展至中晚期，免疫功能明显下降，因此患者围术期疼痛症状明显，应激反应水平提高，最终可能导致机体免疫系统、内分泌系统紊乱，严重影响患者术后康复[9]。因此，探讨减轻肝癌患者介入术后应激反应的有效方案，对提高手术效果、促进病情转归具有重要的临床意义。减轻应激训练是行为医学领域开发的一种非药物干预方案，其从心理压力、行为训练和认知干预三个维度出发，通过一系列呼吸、肌肉紧张减轻训练方法，减轻患者的心理和生理压力，使患者在围术期处于一种放松状态，从而减轻其应激水平[10]。王春玲等[10]将减轻应激训练应用于肝癌患者围术期中，结果显示其可降低患者血清CSF-1水平，缓解焦虑、抑郁等不良情绪，促进患者康复。

CSF-1是一种细胞有丝分裂促进因子，能够促进神经前体细胞和神经干细胞分裂；
此外，CSF-1能够与机体内分泌因子结合，激发恶性肿瘤血管形成的信号通路，因此抑制CSF-1的表达或有助于控制恶性肿瘤进展[11]。本研究中，观察组患者在常规TACE治疗基础上联合减轻应激训练法治疗，结果显示，两组患者治疗后的CSF-1水平均较术前降低，而观察组患者的CSF-1水平较对照组更低，提示常规疗法联合减轻应激训练疗法有助于提高介入治疗效果，抑制肿瘤进展。PSSH是评估患者手术创伤后应激水平变化的重要指标，其通过家庭、生活和社交等维度综合评价患者应激得分，具有较高的灵敏度和特异度[12]。本研究结果显示，术后2周观察组患者的PSSH评分低于术前，且低于对照组(P<0.05)，说明减轻应激训练干预可以减轻肝癌患者TACE术后的应激反应。

本研究结果还显示，观察组患者术后第14天的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，同时观察组术后2周的ALT、AST、TBIL水平均明显低于对照组(均P<0.05)，表明减轻应激训练能够改善患者的疼痛程度和肝功能。本研究中所采用的减轻训练疗法包括呼吸冥想训练和肌肉渐进式放松训练，同时配合太极拳和定期的健康宣教，能够全方位使机体处于放松状态，调节机体自主神经的活动，减轻应激反应。同时渐进式放松训练使机体各部位肌肉先紧张后放松，从而进一步调节机体内外环境平衡，增加患者自我效能感，因此可增强患者对手术创伤的调节适应能力。紧张放松的交替活动能够增强患者副交感神经兴奋性，提高机体新陈代谢能力和运动感知能力，从而改善患者身体各部位机能和心肺功能，降低术后应激反应[4，7]。

综上所述，将减轻应激训练应用于肝癌患者TACE术后康复治疗中，能够有效减轻患者的应激反应，提高肿瘤治疗效果，改善患者术后疼痛程度及肝功能，对促进患者康复具有积极的影响。