CO2激光鼓膜造孔术和鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎对比观察

杜满

分泌性中耳炎(Secretory otitis media， SOM)在儿童中发病较为常见，以中耳积液及听力下降为主要特征，可影响语言发育、听力损失，由于患儿耳痛不明显、主诉不清，常延误诊治，故在确诊后应积极采取治疗措施。对于病情超过三个月未好转的，临床通常行鼓膜置管术治疗，在耳镜下切开鼓膜后引流积液、通气，并置管3～6个月，但有研究表示，由于儿童年龄较小，置管的依从性低，导致通气管脱落，以及发生鼓室粘连、鼓膜穿孔等并发症的风险较高[1]，影响治疗效果。CO2激光鼓膜造孔术在1982年提出，为非侵入性接触性技术，通过CO2激光在鼓膜上打孔，炭化的孔边可延长伤口愈合时间[2]，创伤较小，无需置气管，可能会提高治疗SOM的效果，并减少并发症。基于此，本研究将纳入2017年6月到2020年5月收治的96例SOM患儿，对比CO2激光鼓膜造孔术与鼓膜置管术的治疗效果，报告如下。

1.1一般资料 本临床试验经医院伦理委员会批准，选择2017年6月到2020年5月我院儿科收治的96例分泌性中耳炎患儿作为研究对象，按便利抽样法分为B组和A组，各48例。纳入标准：(1)符合SOM的诊断标准[3]；
(2)经保守治疗后无效；
(3)单侧耳发病。排除标准：(1)鼻咽部及周围间隙存在占位性肿瘤；
(2)其他导致听力损伤的疾病；
(3)急性化脓性中耳炎；
患儿家属签订知情同意书。

1.2方法 两组患儿术前均接受电耳镜、声导抗检查。手术均由同一医生完成。患儿行全身麻醉，先摘除肥大腺样体或扁桃体。A组：行CO2激光鼓膜造孔术治疗。术后每隔3d需电耳镜检查鼓膜愈合情况。常规消毒外耳道及鼓膜，将CO2激光机(科医人Acupulse40WG光纤型)与手术显微镜(蔡司，700)耦合，采用CO2激光CW模式、Single发射，功率区间在10～15W，曝光0.2s，将鼓膜前下打2mm的小孔，吸引出积液。B组：行鼓膜置管术治疗。常规消毒外耳道及鼓膜，在耳内镜下切开2mm鼓膜紧张部前下方，吸引出鼓室内积液，并置入T型通风管(美敦力，1016011)。均观察至术后6个月。

1.3观察指标与评价标准 (1)治疗效果[4]：术后6个月评价。显效：耳痛、耳鸣、听力下降等临床症状消失，鼓膜愈合完好、标志清晰，鼓室图为A或As型；
有效：上述症状较治疗前明显缓解，鼓膜完好，标志基本正常，鼓室图为A或As型；
显效：上述症状较治疗前无明显改善或加重，鼓膜标志模糊，鼓室图为B或C型。总有效率=[(显效+有效)/总例数]×100%。(2)并发症：记录术后6个月内两组患儿发生耳漏、鼓室粘连、鼓膜穿孔的情况。(3)术后6个月复发率：耳镜检查见患儿鼓膜内陷，或导抗测试呈B或C型曲线，提示SOM复发。

2.1随访结果 两组均无失访者。

2.2两组基线资料对比 两组患儿的性别分布、患病耳侧等临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料对比

2.3两组治疗效果对比 A组的总有效率为93.75%，B组的总有效率为87.50%，对比差异无统计学意义(2=1.103，P=0.294)，见表2。

表2 两组治疗效果对比(n，%)

2.4两组并发症对比 A组的并发症发生率为4.16%，低于B组的16.67%(2=4.019，P=0.045)，见表3。

表3 两组并发症对比(n，%)

2.5A组鼓膜穿孔愈合时间为(19.56±4.27)d。

2.6两组术后6个月复发率对比 术后6个月，B组复发例数为4例(8.33%)，占比，A组复发例数为12例(25.00%)，对比差异有统计学意义(2=4.800，P=0.028)。

临床研究表明，约有80%的耳痛在8岁前患过一次SOM，约有55%的患儿伴有听力损失[5]，确诊后需积极治疗。首选鼓膜置管术治疗，中耳有足够的通气、引流时间，但有研究发现，该术式术后发生耳漏、鼓室粘连的情况较多[6]，继而影响治疗效果。CO2激光鼓膜造孔术有无需置管、精准确定开孔区域、减少鼓膜的损害的优势，其用于治疗SOM，可能会减少术后并发症，提高疗效。

本研究结果显示，两组的总有效率无显著差异(P>0.05)，A组的并发症低于B组，A组的复发率高于B组(P<0.05)，说明两种术式的疗效均较好，但鼓膜置管术治疗SOM的复发率较低，CO2激光鼓膜造孔术治疗的并发症少。CO2激光鼓膜造孔术在鼓膜上打2mm的小孔，激光可使得孔边缘炭化，不易愈合，使得中耳的积液能有充足的时间排出，利于鼓膜和中耳功能的恢复；
以及激光产生的热效应可减少鼓膜组织损伤与出血，降低术后发生耳漏、鼓膜穿孔等并发症的风险，安全性较高，这一结果与曾薇[7]的研究基本相似(激光组的并发症发生率为2.74%，低于置管组的13.64%)。但其结果显示激光组的总有效率低于置管组，与本研结果不同，可能是因为本研究纳入的均为单耳病变患儿，例数相对较少，不足以形成统计学意义，而曾薇研究纳入的是总耳数，数量较多。此外，由于激光仅能给予3周左右的通气引流时间，鼓膜闭合相对较早，鼓室开放时间短，难以彻底引流，导致术后SOM复发风险高。鼓膜置管术在内镜下切开鼓膜紧张部，吸出鼓室内积液后置通气管，以改善通气引流，待咽鼓管功能完全恢复后取出通气管，但留置通气管的时间一般都需超过三个月，可持续引流，降低SOM复发；
但持续留置通气管的创伤相对较大，通气管发生以堵塞、脱落情况，中耳发生感染、鼓室粘连等并发症的情况较多。

综上所述，鼓膜置管术与CO2激光鼓膜造孔术治疗SOM的效果相当，但前者术后复发率低，后者并发症少。在临床实际工作中，可根据患儿SOM的积液类型选择合适术式，如中耳内积液为浆液型，行激光打孔术，对于粘液性积液，先行激光术后，再置管通气、引流，可获得更好的疗效。