腹腔镜手术治疗新生儿食管裂孔疝11例报告*

魏延栋 马丽霜 王 莹 冯翠竹 刘 超 张艳霞 李景娜

(首都儿科研究所附属儿童医院新生儿外科，北京 100020)

先天性食管裂孔疝是因食管周围膈肌发育异常导致腹腔内脏器 (胃底、腹腔段食管、甚至全胃等)通过扩大的食管裂孔疝入纵隔所致的疾病，可在包括新生儿期的各年龄段发病。随着产前超声、MR等检查水平的提高，越来越多的食管裂孔疝在胎儿时期被诊断。目前，对食管裂孔疝患者的手术指征及手术时机尚存有争议[1,2]。食管裂孔疝Berrott分型分为4型[3]，分别为滑动型食管裂孔疝(Ⅰ型)、食管裂孔旁疝(Ⅱ型)、混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)和巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)。对于食管裂孔疝BerrottⅠ型患儿，可先保守治疗，如出现反复呕吐、食管炎、出血，体重不增等，需要及时手术治疗；
对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患儿，应考虑早期手术，因为随着病程的进展，疝入胸腔的内容物增多，胃可能发生扭转、嵌顿等，患儿可能出现反复呕吐并发肺炎等，影响生长发育，重者甚至出现胃扩张破裂导致死亡[4,5]。2015年5月～2021年1月我院腹腔镜手术治疗11例新生儿食管裂孔疝(产前超声诊断)，报道如下。

1.1 一般资料

本研究经首都儿科研究所伦理委员会审批(伦理批文号：SHERLL2019022)。本组11例，男7例，女4例。产前(36.6±1.9)孕周超声示胃泡疝入胸腔(图1)，考虑食管裂孔疝，在我院门诊行产前咨询。出生孕周(38.5±1.0)周。入院时年龄1～92 d，中位数1 d。手术时患儿年龄2～94 d，中位数4 d。体重(2.82±0.51)kg。10例患儿出生后由出生医院转诊至我院治疗；
1例患儿出生后在我院新生儿外科门诊定期随访，出生后3个月因反复呕吐伴咳嗽，体重增长缓慢收入院治疗。11例患儿入院后予尝试少量喂养，均出现纳奶后呕吐。术前腹部超声、上消化道造影(图2、3)及胸部CT(图4～6)可见贲门及胃体位于膈上，疝入胸腔，且伴有胃扭转，依据Berrott分型，均为混合型(Ⅲ型)食管裂孔疝。

图1 产前超声示胃泡疝入胸腔 图2，3 上消化道造影示胃疝入胸腔伴胃扭转 图4～6 胸部CT及三维重建示胃泡疝入胸腔 图7 术后6个月复查上消化道造影示食管裂孔疝无复发

病例选择标准：产前诊断的食管裂孔疝；
有纳奶后呕吐、呛咳等症状；
上消化道造影明确诊断为食管裂孔疝。

1.2 方法

行腹腔镜下食管裂孔疝修补、胃底折叠术，其中9例Nissen术，2例Thal术。采用四孔法。头高足低位，气腹压力 6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。①置入trocar：经脐小切口置入5 mm trocar，置入观察镜，右上腹置入2个3 mm trocar，左上腹置入1个3 mm trocar。②暴露食管裂孔：于剑突左侧腹壁进针(2-0带针丝线)，缝合于食管裂孔前壁的膈食管韧带上，然后将针从肝镰状韧带的右侧腹壁穿出，利用悬吊线将肝左外侧叶牵拉，暴露食管裂孔。③游离疝囊及食管：操作钳将疝入胸腔的胃向腹腔牵拉，将脏器还纳，可见疝囊覆盖胃底、贲门处，将疝囊拉入腹腔，在疝囊颈水平用电钩游离切除，注意保护胃壁无损伤，将疝囊游离后可暴露出扩大的食管裂孔和食管。然后由两侧膈肌脚处，继续沿食管下端向上游离约 2 cm。注意保护迷走神经及食管壁，切勿造成损伤。④缝合食管裂孔：操作钳由食管后方向前掀开食管，暴露膈肌脚，用2-0 丝线间断缝合两侧膈肌脚 2～3 针，以紧缩食管裂孔。为避免缝合过紧导致食管狭窄，缝合完成后食管裂孔保留3～4 mm为宜，可容持针器自由进入。⑤胃底折叠：Nissen术(9例)，将游离的胃底后壁绕经贲门后面顺时针牵拉，在食管下端前面与胃前壁对合(360°)，缝合浆肌层固定胃底2～3 针，中间固定食管肌层，包绕食管约长2 cm，将包绕后的胃底上缘与膈肌固定缝合2 针，可防止食管向上滑动；
Thal术，2 例患儿因胃底小，牵拉胃底行360°包绕下段食管困难，故从食管后将胃底顺时针牵拉到食管右侧，与胃前壁缝合，270°包绕食管。

11例均行腹腔镜下食管裂孔疝修补、胃底折叠术，其中9例Nissen术，手术时间(173.0±43.8)min，2例Thal术手术时间分别为184、206 min。术后恢复进食时间(2.5±1.2)d。住院时间(14.1±4.1)d。11例随访7～74个月，中位数28个月，术后复查上消化道造影示食管裂孔疝无复发(图7)，身高、体重与同龄儿无明显差别，无明显呕吐，无纳奶呛咳等症状。

随着产前超声、MR等检查水平的提高，越来越多的食管裂孔疝在胎儿时期被发现[6,7]。本组病例产前发现异常均是在孕晚期(32～39孕周)，超声提示腹腔胃泡变小，并有胃泡疝入胸腔的表现(图1)。由于疝的内容物及胎儿变化，产前超声的对食管裂孔疝分型较困难。产前要与先天性膈疝做鉴别，超声要仔细观察膈肌裂孔与胸主动脉、食管的关系，同时要观察疝入脏器情况，当产前超声有如下征象时应考虑食管裂孔疝：腹部未见胃泡回声；
后纵隔、胸主动脉右前方的食管区域发现无回声区；
纵隔无移位[8]。膈疝产前超声常提示有胃泡、肠管、脾脏、甚至肝脏疝入胸腔。患儿出生后应密切关注呼吸情况，如有呼吸困难，应及时予气管插管呼吸机辅助通气。

本组11例患儿在出生后行上消化道造影及胸腹部增强CT，均为混合型(Ⅲ型)，且伴有胃扭转。与文献[9]报道新生儿食管裂孔疝以滑动型(Ⅰ型)为主有所不同。鉴于产前发现的食管裂孔疝以Ⅲ型为主，生后应予禁食，尽早完善上消化道造影明确分型。胸部CT检查亦可显示出疝入胸腔内容物，三维重建图像更增加了检测敏感性，对决定下一步治疗方案选择尤为重要。

新生儿腹腔镜下胃底折叠术由于新生儿腹腔容积小，组织娇嫩等造成操作困难，术中可利用悬吊线将肝脏左外叶牵拉，增加操作空间，清晰地将食管裂孔暴露，便于腔镜下游离疝囊及缝合膈肌脚，降低操作难度。新生儿组织娇嫩，术中操作时容易造成副损伤，可能会造成胃壁撕裂、肝被膜破裂等，操作要轻柔。肝、脾、肠管等脏器极易被损伤，应注意保护。在儿童食管裂孔疝的手术方式中，Nissen 术与Thal术的治疗效果相似[10,11]，新生儿食管裂孔疝的手术方式一般行Nissen术，但需根据术中患儿的胃部具体情况选择合适的手术方式。由于部分新生儿的胃容积较小，在行Nissen 360°包绕时易导致胃壁包绕过紧，增加术后食管狭窄风险，可行Thal术。本组2例因患儿胃底小，选择行Thal术。

本组10例生后由出生医院转至我院，出生后2～8 d手术治疗，术后恢复良好。1例出生后3个月因呕吐逐渐加重、体重增长慢由门诊收入院，上消化道造影诊断为Ⅲ型伴胃扭转，出生后94 d行腹腔镜手术治疗。我们认为对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者，即使进食后暂无症状或症状较轻，也应密切随访，观察患者身高、体重是否落后，营养发育是否正常，有无肺炎等并发症情况，评估是否需要新生儿期行手术。随着微创观念和腔镜技术的进步，腹腔镜下食管裂孔疝修补术已成为首选手术方式[12,13]，本组11例患儿均在腹腔镜下完成，其中10例生后2～8 d行腹腔镜手术治疗，手术顺利，无一例中转开腹手术。

产前诊断的食管裂孔疝出生后尽早明确分型，决定治疗方案，对预防出现反复呕吐、肺炎、生长发育迟缓等并发症的发生有重要意义。部分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型食管裂孔疝患儿为避免胃扭转、嵌顿等发生，新生儿期行腹腔镜手术治疗产前诊断的食管裂孔疝是安全可靠的。