PECS联合全身麻醉对乳腺癌改良根治术患者,炎性细胞因子的影响

张晓艳，魏 敏

(1 临沂市妇幼保健院，山东 临沂 276000；
2北京市朝阳区双桥医院，北京 100024)

乳腺癌是严重影响女性健康的恶性肿瘤之一，早发现、早期接受乳腺癌改良根治术具有良好效果。但手术创伤、麻醉、疼痛等因素共同作用下可引起机体应激反应，严重时可影响机体代谢，不利于术后恢复，甚至会抑制免疫功能而引起肿瘤逃逸[1]。因此，如何抑制机体应激反应、降低麻醉的不良反应具有重要意义。全身麻醉具有良好的镇痛、肌松作用，并可抑制迷走神经反射，是乳腺癌改良根治术的常用麻醉方式，但气管插管等操作可引起交感神经-肾上腺髓质应激反应，不利于维持术中稳定，而增加麻醉药物剂量可引起不良反应加重[2]。有研究发现，胸神经阻滞(PECS)可阻断与乳腺相关解剖结构的神经支配，提供良好的围术期镇痛效果[3]。但其对应激反应、炎症反应的影响相关研究较少。本研究探讨了PECS联合全身麻醉在乳腺癌改良根治术中的应用价值。

1.1一般资料 回顾性收集2018年1月—2020年6月在本院治疗的92例乳腺癌患者临床资料。纳入标准：均经病理学确诊；
女性；
行单侧乳腺癌改良根治术；
符合美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；
临床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；
临床资料保存完整。排除标准：合并有其他系统恶性肿瘤；
合并有甲状腺疾病、全身感染性疾病、心肺功能不全等；
长期服用镇痛药物史。根据麻醉方式将纳入患者分为两组。两组患者一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 对照组：给予全身麻醉，术前禁食禁水12 h，入室连接心电监护，开放静脉通路，静脉滴注林格氏液。麻醉诱导方法：静脉注射咪唑安定0.05～0.09 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、维库溴铵0.06～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg。待患者睫毛反射消失后置入喉罩。术中行容量控制模式机械通气，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min。麻醉维持：泵注丙泊酚46 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，间断追加维库溴铵维持肌松。术中持续监测麻醉深度，调整麻醉药物用量，维持BIS值40～60。

观察组：在对照组基础上给予PECS，具体如下：患者取仰卧位，常规消毒穿刺部位皮肤。超声探头套无菌护套，将线性超声扫描探头(频率6～13 MHz)放置于患侧锁骨外侧1/3处，向外下方移动，探头寻找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌、前锯肌，由内侧向外侧进针，目标注药位置为第3肋与前锯肌之间；
注入无菌生理盐水5 mL水分离，超声探头距离穿刺点1～2 cm，确认针尖位置正确，回抽无血、无气体后注入0.375% 罗哌卡因20 mL后退针。探头继续向外侧移动，寻找胸大肌与胸小肌之间的间隙进针，注入0.375%罗哌卡因10 mL。之后再行全身麻醉，全麻操作同对照组。

1.3指标评定 分别于手术结束时(T0)、术后6h(T1)、12h(T2)和24h(T3)等时点抽取患者外周静脉血，离心法分离血清，离心参数：4℃、转速3000 r/min、离心半径10 cm，离心时间10 min。采用酶联免疫吸附法检测血清促肾上腺皮质激素(ACTH)、催乳素(PRL)、血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。

两组不同指标的各时点与组间均有交互效应(F=19.90～43.39，P<0.01)；
两组组内各时点比较均有统计学意义(F=9.89～21.18，P<0.01)，各指标随时间的延长出现先升高后降低的趋势；
两组间各指标比较均有统计学意义(F=10.90～17.33，P<0.01)，观察组变化幅度小于对照组。详见表2。

表2 两组不同时间点各指标的比较

全身麻醉是乳腺癌改良根治术的常规麻醉方式，由于手术创口较大，术中易发生强烈应激而影响手术操作。此时加深麻醉、增加麻醉维持药物的剂量可得到更好的镇痛镇静效果，但麻醉不良反应增加，引起术后苏醒延迟[4]。近年来，超声引导下区域阻滞技术不仅使阻滞更充分，还能避免刺破胸膜等意外[5]。超声引导下PECS可阻滞感觉神经、运动神经、交感神经，临床常将其应用于胸部手术的辅助镇痛[6]。邱柳基等[7]研究发现，超声引导下胸椎旁阻滞联合全身麻醉下行乳腺癌改良根治术可有效减轻患者的术后疼痛。PECS联合全身麻醉用于乳腺癌改良根治术有较好的镇痛、镇静效果，可减少阿片类麻醉药物的使用量，有利于术后苏醒。这是由于PECS胸神经干及神经节周围注射局麻药物，可在一定程度上阻滞痛觉冲动传导，对其支配区域产生麻醉作用。在超声引导下穿刺可增加神经阻滞的准确性，从而起到良好的辅助镇痛作用[8]。PECS联合全身麻醉用于乳腺癌改良根治术还可减少麻醉药物不良反应。这可能与PECS联合全身麻醉时可减少阿片类麻醉药物瑞芬太尼的用量有关。

行乳腺癌根治术患者在受到手术、麻醉、疼痛等强烈剌激后发生应激反应，引起交感神经兴奋、下丘脑-垂体-肾上腺皮质功能增强，ACTH大量释放[9]。PRL是由腺垂体分泌的蛋白质激素，其血清水平可在一定程度上反映机体应激反应程度[10]。AngⅠ在应激状态下合成增多，引起血压升高、心率加快，使蛋白质的分解代谢大于合成代谢，影响术后创口愈合[11]。IL-6、TNF-α是经典的早期炎症因子，在创伤早期即可升高，并能活化单核巨噬细胞、中性粒细胞，引起炎症反应活化。本研究发现，采用PECS联合全身麻醉者在术后6、12和24 h时血清ACTH、PRL、AngⅠ、IL-6、TNF-?明显低于单用全身麻醉者。这一结果提示，PECS联合全身麻醉用于乳腺癌改良根治术可更好地抑制机体炎症反应和应激反应，有利于术后恢复。这是由于PECS将局麻药物罗哌卡因注射到前锯肌与胸小肌之间，可对第2至6肋间神经外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经产生阻滞作用，进而降低手术创伤引起的应激反应和炎症反应[12]。

综上所述，PECS联合全身麻醉用于乳腺癌改良根治术可减轻患者炎症应激反应，有较好的临床效果，值得推广。