超早期与早期微创手术治疗高血压性脑出血患者的临床效果

姚剑清，陈江宾，王辉振

泉州医学高等专科学校附属人民医院 (福建泉州 362000)

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一种临床患病率较高的脑实质内出血性疾病，具有发病急骤、病残率高及病死率高等特点，多见于中老年群体，且出血部位多位于基底节区[1]。HICH形成血肿后，通常会压迫脑组织，引发局部代谢紊乱、循环障碍等，最终可导致患者脑部出现不可逆损伤，严重影响神经功能，故对该病患者进行治疗时，及时清除血肿、解除血肿对脑组织的压迫十分重要[2-3]。目前，立体定向微创手术在HICH患者治疗中的应用较为广泛，可有效清除血肿，改善患者病症，但临床对最佳的手术时机仍无定论。基于此，本研究旨在探讨超早期与早期微创手术治疗HICH患者的临床效果，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2015年1月至2020年12月我院收治的335例中等量基底节区HICH患者为研究对象，将从发病到手术时间≤6 h的70例患者作为试验组，将从发病到手术时间>6 h、<24 h的265例患者作为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组入院后均采用定向微创手术治疗。对照组手术时机为从发病到手术时间>6 h、<24 h，试验组手术时机为从发病到手术时间≤6 h。两组手术方案相同：术前，密切监测患者局部血液循环情况，以确定是否适合手术；
患者取仰卧位，进行局部麻醉后，安装定向头圈，采用CT扫描血肿层面，明确靶点，计算三维立体坐标后，选择血肿腔进入最佳位置(即最大血肿，且与颅骨内板距离最短)；
明确入路后，设计手术切口，常规消毒，尽可能避开皮层重要功能区；
在颅骨钻孔位置中心上方做一5 cm左右直线切口，进行颅骨钻孔，逐层切开骨瓣、硬脑膜，并用棉片覆盖止血；
依据计算好的三维坐标数值放置定位弓、导向器，并用导针缓慢穿刺至靶点；
明确血肿腔位置后，用脑造通器牵引脑组织，再用0.9%氯化钠注射液对血肿腔进行反复冲洗；
之后协助患者调整体位，借助重力及血肿腔内外压差清除血肿，同时尽可能避免对周围血管及血肿周围脑组织造成损伤，尽可能保留患者脑功能；
在无明显出血责任血管，且确保血肿清除完毕后，不使用吸引器、并进行电凝止血，经硬膜下留置硅胶引流管；
结合患者脑组织塌陷情况及血肿清除情况确定是否还纳骨瓣；
最后常规关颅，逐层缝合头皮；
术后，给予患者抗感染、脱水及抗炎治疗，密切观察患者局部血液循环情况；
于术后24 h内拔除流管。

1.3 评价指标

比较两组意识障碍程度[采用格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分]、术后1个月的并发症发生率和血肿清除率、术后半年的日常生活活动能力[采用日常生活活动能力(ADL)评估]及病死率。(1)意识障碍程度：于两组入院时、术后7 d分别采用格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)评估意识障碍程度，分值为3～15分，评分越低表示患者意识障碍越严重、预后越差。(2)术后并发症和血肿清除率：术后1个月，统计分析两组并发症发生率和血肿清除率，其中并发症包括再出血、颅内感染、肺部感染、癫痫及消化道出血等。(3)日常生活活动能力：术后给予两组为期半年的随访，分别采用日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)[4]评估其日常生活活动能力，并将评估结果分为5级；
Ⅰ级，患者完全恢复日常生活能力；
Ⅱ级，患者能够独立生活或部分恢复日常生活能力；
Ⅲ级，患者需要帮助，可扶拐走路；
Ⅳ级，患者意识清醒，但需卧床；
Ⅴ级，患者呈植物生存状态。(4)病死率：记录两组病死率。

1.4 统计学处理

2.1 两组意识障碍程度比较

入院时，两组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后7 d，两组GCS评分均高于入院时，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组入院时及术后7 d GCS评分比较(分，

2.2 两组术后并发症发生率和血肿清除率比较

试验组术后1个月并发症总发生率低于对照组，血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后1个月并发症发生率和血肿清除率比较[例(%)]

2.3 两组日常生活活动能力及病死率比较

试验组术后半年ADL分级优于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后半年ADL分级及病死率比较

HICH是临床较为常见的病症之一，多发生在50～70岁的中老年人群中，且男性患病率略高于女性[5]。该病发病前一般无预兆，多为突然发病，患者会突然感觉头痛剧烈，继而伴随血压上升、频繁呕吐等症状，部分患者还会出现肢体抽搐症状，严重者可在短时间内昏迷或休克。基底节区是HICH最为常见的出血部位，该区域处于中央系统(豆纹动脉)、颅底动脉环外周系统(软脑膜动脉)交汇处。该部位未充分吻合，且外周系统及相邻脑动脉之间的侧支吻合丰富，能够缓解灌注压增高的情况；
而中央系统均为终动脉，经大脑动脉干发出，邻近颈内动脉，在动脉压力传导中无明显消退，压力较高，故为了维持上述系统的压力平衡，中央系统血管床血管张力往往较外周系统高，易引发脑出血[6]。

目前，临床关于HICH的手术指征及手术时机未完全统一。《高血压脑出血外科治疗指南》提出，患者如满足以下条件中的(1)、同时具备(2)～(5)中的任意一项，即被认为具备绝对手术指征[7]：(1)幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml；
(2)脑中线结构移位≥1 cm；
(3)脑室、脑池受压变形或消失，尤其是环池、第四脑室；
(4)出现双侧瞳孔不等大、瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失现象；
(5)出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷。部分学者认为，对中等量HICH患者采用保守方法与手术治疗对其预后的影响无显著差异[8]。但随着临床影像学技术及微创技术的不断发展，神经外科手术技术也得到显著发展。目前，立体定向微创手术已经成为临床治疗中等量基底节区HICH患者的首选手术方案，可通过CT扫描实现对脑部血肿的准确定位，进而提高穿刺引流的准确性，进一步提升清除血肿率。临床实践证明，借助神经导航技术对中等量基底节区HICH患者进行微创手术治疗具有创伤小、定位精准、操作简便及术后患者恢复快等优势，可有效清除患者脑部血肿，最大限度保留患者脑部功能，改善预后[9]。不过，关于该病患者的最佳手术治疗时机，业界尚缺乏统一标准。有研究人员认为，HICH患者发生脑出血后的6～7 h是最佳穿刺治疗时机[10]。相关研究显示，在脑出血发生后3～6 h，病灶周围已出现轻微的继发神经元凋亡；
在出血发生后的6～7 h，血肿周围的脑组织可发生海绵变性、脑水肿、组织坏死、继发出血等一系列病变；
在出血发生24 h后，上述症状可进一步加重，对患者脑组织产生不可逆的损害，故在HICH发生后及早采取血肿清除术十分重要[11-12]。本研究结果显示，入院时，两组GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
术后7 d，两组GCS评分均高于入院时，且试验组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
试验组术后1个月并发症总发生率和血肿清除率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
试验组术后半年ADL分级优于对照组，病死率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果说明，与早期手术相比,超早期手术治疗中等量基底节区HICH患者的效果更佳、安全性更高。分析其原因可能为，超早期手术可更早地阻断早期急性炎症反应的发生，抑制血肿扩大，从而避免进一步损伤神经元，保护患者的神经功能。不过，本研究尚存在不足之处，如试验组样本量选取较少、两组术后随访时间较短、两组出血量未控制在统一标准下；
因此，在今后的研究中还需进一步扩大样本量、延长研究时间，深入探讨中等量基底节区HICH患者的最佳手术治疗时机。

综上所述，与早期手术相比，超早期手术治疗中等量基底节区HICH患者的效果更佳，对改善意识障碍，降低术后并发症发生率，提高血肿清除率及日常生活活动能力的效果更为显著。