中医治疗干性年龄相关性黄斑变性的理论探讨及机制的研究进展

孟欢，金明

年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）是一种老年人常见的退行性眼底病变，可导致不可逆的中心视力丧失，是发达国家中55 岁以上人群的主要致盲原因[1]。根据眼底表现，AMD 一般分为渗出型（湿性）及萎缩型（干 性）两 型，干 性AMD（dry age-related macular degeneration，dAMD）较为常见，约占所有AMD 患者的80%左右，以黄斑部玻璃膜疣和视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）局灶性萎缩、光感受器丧失导致的地图样萎缩（geographic atrophy,GA）为主要临床特征[2]。目前dAMD发病机制尚不完全明确，可能与氧化应激、免疫与炎性反应、遗传、环境等因素有关。目前仍无特效治疗方法，临床多以抗氧化剂、维生素类、微量元素类等延缓疾病进程，或仅嘱患者定期随诊[3]，往往无法阻止其向对视力危害更严重的湿性AMD进展。

dAMD 属于中医学“视直如曲”“视瞻昏渺”范畴，《目经大成•视惑》[4]记载：“此目人看无病，但自视物色颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为邪、视定为动、赤为白、小为大、一为二之类。”近年来，中医对dAMD 的防治有了较全面的研究，在证实其疗效的基础上对作用机制进行了深入的分析，现就中医药治疗dAMD作用机制的研究进展做一综述。

中医学认为，dAMD 是一个本虚标实的复杂眼病，老年人体质渐弱，精、气、血化生无源，阴阳俱虚导致的目无所养，痰、湿、瘀等病理产物结聚于眼底是dAMD 的基本病机。脏腑学说而言，dAMD 主要责之于肾、脾、肝[5]，近代医家陈达夫[6]教授在《伤寒论》六经辨证基础上提出的眼科六经辨证和内眼组织与脏腑经络相属理论，认为眼底黄斑属脾、视网膜属肝、色素属肾，因此认为黄斑部病变皆属三阴目病，应从肾、脾、肝论治AMD。

1.1 阴精亏虚

阴虚是指以精、血、津液为代表的物质基础的不足，dAMD 患者阴虚主要表现为肾精及肝阴的不足。年龄是目前公认的AMD 最大的危险因素[7]，衰老是导致AMD 眼底病变的根本病机。中医学认为，机体衰老的改变始于阴虚[8]，“阳化气，阴成形”，阴即参与构成机体的物质基础。“人身阳常有余，阴常不足”，机体阴阳的动态平衡会随年龄增长逐渐被打破，而阴虚为衰老之先，也是加速衰老的关键。《素问•阴阳应象大论》[9]提到“年四十，而阴气自半，起居衰也”，《冯氏锦囊秘录》[10]云：“及至老年，天真渐绝，只有孤阳，故补阴之药，少以至老，并不可缺。”阴虚也是dAMD 的基本病机，现代体质学研究发现，dAMD 玻璃膜疣患者的中医体质类型以阴虚最为显著，其次为气虚、阳虚等[11]。因此，中医临床治疗dAMD往往以滋阴为基本原则。

1.2 阳气不足

阳虚是指以阳、气等为代表的推动、温煦、防御等功能不足的病理现象，在dAMD 的病变中主要体现为肾阳及脾气的不足。dAMD 阳气不足的病机多由阴虚日久、阴损及阳所致。《素问•生气通天论》[9]云：“阴平阳秘，精神乃治”是常人维持健康机体、阴阳处于动态平衡的状态，而中老年人阴气自半，肝肾精血亏虚，势必影响体内阳气的推动、防御等功能。阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，《医贯砭•阴阳论》[12]云：“阴阳又各互为其根……，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，孙思邈于《千金方》[13]中指出：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至”，阴液亏虚，阳气无以为化造成的阴阳俱损，是衰老及多种老年病的病因病机的本质[14]。阳者卫外而固，“邪之所凑，其气必虚”，阳虚失于防御、温运，病邪侵袭眼底，目失所养，是dAMD的病变基础。

1.3 痰瘀结聚

AMD 的本虚标实在全身体现为脏腑阴阳的虚衰，而在眼底局部则表现为水湿、痰瘀等病理产物的沉积。在机体阴阳俱虚的基础上，脏腑功能失调，脾肾功能衰退，水湿不化、气血郁阻而生痰核，痰浊结聚；
气虚血涩，还可因虚致瘀。水湿、痰瘀相兼，合而为病，结于目窍，是dAMD 眼底玻璃膜疣产生的病理机制。

2.1 滋阴与抑制细胞凋亡机制

近年来研究发现，具有滋阴、清热等作用的中药在一定程度上可通过抑制视网膜色素上皮RPE 细胞及光感受器的凋亡发挥对dAMD 的治疗作用。现代医学认为AMD 的发生与细胞凋亡失控、半胱氨酸天冬氨酸水解酶（Caspase）的异常活化相关[15-16]。衰老是一个多系统、复杂的生理过程，大量研究[17-18]从不同角度描述了机体衰老的特征，包括代谢功能障碍、蛋白质稳定性降低、干细胞再生能力丧失及表观遗传特征改变等，而作为细胞内或细胞外损伤的结果，所有的衰老机制都可以激活细胞凋亡，发生以维持稳态的适应性反应，细胞凋亡的失调在衰老相关病理学的发展中起至关重要的作用。哺乳动物内源性凋亡通路在细胞内部损伤或应急状态下激活，细胞色素C（cytochrome C，Cyt-C）等一系列促凋亡蛋白从线粒体中释放后，启动Caspase 的激活，促使细胞凋亡[19]，是导致AMD 光感受器及RPE 细胞功能丧失的机制之一。

肾精不足小鼠的视网膜上多种凋亡相关基因表达增强，以Bax 等促凋亡蛋白基因的增强为主导加速了RPE 细胞的凋亡[20]。枸杞子能滋肝肾阴、平补肾精肝血，是临床治疗AMD的高频用药。杜秀娟[21]利用蓝光诱导建立体外AMD实验模型，观察到枸杞多糖可增强RPE 细胞线粒体膜电位，抑制光损伤引起的RPE细胞凋亡；
赵芳芳[22]发现枸杞多糖对光诱导损伤的RPE 有明显的保护作用，可能是通过抑制同时相内RPE 细胞内Cyt-C、Caspase-9 及Caspase-3 等因子的表达，调节线粒体凋亡通路中蛋白的水平进而抑制凋亡过程实现的。朱惠安[23]建立视网膜光损伤大鼠模型，观察到滋阴明目丸可以通过调节B淋巴细胞瘤-2（B cell lymphoma-2，Bcl-2）等凋亡抑制基因及p53 等促凋亡基因的表达，抑制视细胞的凋亡。在相关研究中还发现，菟丝子、女贞子、黄精等滋补肝肾的药物可通过上调Bcl-2、下调Caspase-3 和FasL 的表达，抑制肾精不足大鼠的细胞凋亡[24-25]。黄连[26]、青蒿[27]等清热类中药的有效成分也可通过调节Caspase-3、Caspase-9 依赖的途径，显著抑制线粒体途径的细胞凋亡，激活AMP 依赖的蛋白激酶（adenosine 5"-monophosphate-activated protein kinase，AMPK）信号通路，减轻过氧化氢（H2O2）诱导的RPE细胞的氧化损伤，对dAMD 眼底具有保护作用。此外，葛根[28]、菊花[29]、黄芩[30]等药物的有效成分也被发现具有降低RPE细胞凋亡率的作用。

2.2 助阳与抗氧化应激机制

助阳益气类中药的使用可通过抗氧化改善dAMD 眼底病变。氧化应激是早期AMD 发生的主要机制之一[31]，活性氧（reactive oxygen species，ROS）是细胞正常代谢过程中不断产生，在细胞内信号转导中发挥重要作用的一种物质，正常的ROS 水平由细胞抗氧化系统控制，但在某些条件下，活性氧、活性氮等高活性分子的水平可以超出抗氧化系统的清除能力，造成ROS 的产生和内源性抗氧化系统解毒能力之间持续失衡的状态，称之为氧化应激，可导致机体功能障碍及组织损伤，与冠状动脉粥样硬化性心脏病、肿瘤、阿尔兹海默症等多种疾病的发生密切相关[32-33]。视网膜是人体内需氧量最大的组织，RPE的高代谢活性使其长期暴露于70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的高氧分压状态下，因此黄斑处于高度氧化应激的环境中。正常情况下，组织对氧的摄取与血液循环的供氧是相匹配的，而在病理状态下视网膜的血氧饱和度显著升高[34]，同时衰老使线粒体产生更多的ROS，而衰老的细胞更容易受到线粒体来源的ROS 的损害，因此根据年龄相关性眼病研究，抗氧化剂是临床推荐的dAMD 的主要治疗手段[35]。

现代研究[36-37]发现，杜仲、补骨脂、吴茱萸等多种温补肾阳类中药的有效成分能拮抗血管内皮细胞的氧化应激损伤，从而具有治疗衰老相关疾病的潜力；
山药、白术等健脾益气类中药也有调控体内抗氧化系统水平的作用，与AMD 的病机相契合。黄芪为健脾补中之要药，黄芪中的黄芪甲苷、黄芪多糖等成分可通过上调抗氧化因子水平抑制氧化应激来抗衰老、保护RPE 细胞[38-39]，许凯[40]发现使用黄芪甲苷凝胶制剂点眼，可通过激活Kelch 样环氧氯丙烷相关蛋白1-核因子E2相关因子2（Kelch-like epichlorohydrin-associated protein 1-nuclear factor E2，Keap1-Nrf2）/抗氧化反应元件（antioxidant response element，ARE）抗氧化应激通路及其下游靶基因血红素加氧酶1（heme oxygenase 1，HO-1）和醌氧化还原酶NADH1[NAD（P），NQO1]的表达，抑制dAMD 小鼠模型视网膜细胞凋亡、修复其线粒体DNA 的损伤，从而改善视网膜功能及病理组织损伤。中药姜黄活血行气，其有效成分姜黄素可通过调节退化RPE 细胞的抗氧化能力，减少细胞内ROS 的产生和H2O2诱导的氧化应激，从而起到视网膜保护作用[41]。ZHU W 等[42]测量发现衰老的RPE 细胞内ROS浓度明显高于正常，而经姜黄素处理后，其含量显著降低，且随着姜黄素浓度增加，丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平降低，超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）和谷胱甘肽（glutathione，GSH）相应上调，进一步研究发现，这种作用可能是通过调节关键的凋亡和抗氧化分子途径来实现的[43]。

具有补肾益气活血等功能的中药复方及成药也可通过调节机体抗氧化功能、改善氧化应激状态，从而保护视网膜来用于dAMD 的治疗。李满[44]发现补肾活血明目方可降低体外诱导氧化损伤ARPE-19 细胞的凋亡率，提高抗氧化酶SOD 和GSH 的活性，减轻RPE 氧化损伤引起的退行性眼底改变。谢婧等[45]研究发现补肾益气活血方可通过激活Nrf2通路，提高多种抗氧化酶活性并上调下游HO-1 和NQO1 等靶基因酶的表达水平，增强对dAMD 小鼠眼底ROS的清除作用。安娜[46]使用补肾活血的杞灵颗粒干预dAMD 模型小鼠，通过对视网膜形态结构及抗氧化酶水平的检测，发现杞灵颗粒可减轻AMD 模型小鼠RPE-Bruch 膜-脉络膜的损伤，降低RPE细胞的凋亡率从而治疗dAMD。

2.3 散结与调节免疫与炎性反应机制

玻璃膜疣是一种发生在RPE 层与脉络膜Bruch 膜之间的黄白色病理沉积，既是AMD 的病理产物，也是AMD 发生的重要危险因素[47]，近年来在玻璃膜疣中补体成分及趋化因子等免疫分子的检出，揭示了免疫与炎性反应参与dAMD 的视网膜萎缩及RPE 变性的病理过程[48-49]。免疫与炎性反应是机体对挑战细胞或组织平衡的“非己”成分做出的反应，是机体维持生理平衡的重要功能。随着年龄的增长，机体免疫调节功能降低，表现为对病原体的易感性和全身炎症状态的增加，但长期慢性的炎性反应是有害的，与感染、肿瘤及多种自身免疫性疾病的发生密切相关[50]。

免疫系统的功能很大程度上依赖于免疫分子的活化与信号转导，而具有化瘀散结、行气利水等功效的中药对体内免疫分子的水平具有调节作用。中药赤芍清热凉血、散瘀止痛，其有效成分可降低体内白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等炎性细胞因子水平[51]，曹靓[52]使用加味当归芍药散治疗痰瘀互结型AMD患者8周后，临床总有效率达82.93%，还有效改善了血清中补体C3、C4及抗心磷脂抗体的过表达，抑制了炎症反应。中药茯苓利水渗湿，是临床治疗AMD 的高频用药，对黄斑部水湿停聚有良好疗效，研究发现其有效成分对补体经典途径的激活有明显的抑制作用[53-54]。

在dAMD 玻璃膜疣病变区域及萎缩病灶中均发现有大量巨噬细胞浸润，巨噬细胞的活化参与了dAMD 的发生和发展[55]，而趋化因子对巨噬细胞的募集和激活有调节作用，并可借此调节dAMD 视网膜变性的程度[56]。研究表明[57]，中药可通过调节趋化因子C-X3-C 配体受体1（chemokine C-X3-C motif receptor 1，CX3CR1）的水平保护视网膜，治疗dAMD。CX3CR1是趋化因子C-X3-C配体1（chemokine C-X3-C motif ligand 1，CX3CL1）的特异性受体，其基因多态性与AMD 发生的风险增加相关，研究发现敲除了CX3CR1 和CC趋化因子配体2（CC chemokine ligand 2，CCL2）基因的小鼠眼底出现了与dAMD 相似的视网膜变性及玻璃膜疣沉积等病理改变，因此CCL2-/-/CX3CR1-/-双基因敲除小鼠常被用作dAMD 的动物模型。YANG L 等[58]研究发现，中成药止血祛瘀明目片可以通过增强CD4+T 细胞表面CX3CR1 的表达调节免疫反应，发挥其对dAMD 的视网膜保护作用。祁玉麟[59]研究表明，针刺也可通过调控CX3CL1/CX3CR1 通路抑制视网膜小胶质细胞活化，阻断感光细胞凋亡，还可以降低视网膜中TNF-α、IL-1β含量从而减轻RPE损伤。

2.4 其他机制

除细胞凋亡、抗氧化及免疫炎性反应等机制外，研究发现中医药还可通过调控细胞自噬、基因表达、干细胞修复等多种机制保护视网膜，治疗dAMD。邱丹[60]使用明目地黄丸治疗dAMD 模型小鼠，发现其可通过抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin,mTOR）通路激活、降低Caspase-3 蛋白活性，促进RPE 细胞的自噬，并使细胞自噬在一定时间内维持相对高水平，减轻RPE 的氧化损伤，进而维持细胞内稳态。杨柳[61]利用基因芯片技术分析了杞菊地黄汤防治视网膜变性的机制，发现视网膜变性小鼠在用药后发生了118 个与正常组差异表达基因的改变，推测杞菊地黄汤可能通过逆转某些基因的表达保护视网膜。侯乐[62]通过研究证实补肾益精方可促进自身骨髓干细胞向dAMD 小鼠的损伤视网膜处归巢，延缓dAMD 的病理改变，可能与提升了粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的含量和细胞粘附分子1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）、纤维连接蛋白（fibronectin，FN）的表达，启动基质细胞衍生因子1a（stromal cell derived factor 1a，SDF-1a）/趋化因子C-X4-C（CXC chemokine receptor 4，CXCR4）信号轴有关。

dAMD 的发生、发展机制复杂，与细胞凋亡失控、氧化应激、免疫与炎性反应、遗传、环境等多种因素相关，但目前缺乏公认的有效治疗方法。近年来，中医药在减缓dAMD 进展及保护视网膜的临床及基础研究中取得了一定进展，研究表明中医以滋阴助阳，化瘀散结为治疗原则可以通过抑制RPE凋亡、抗氧化应激、调节机体免疫炎性反应等多种机制保护视网膜，为dAMD的临床治疗提供新的思路。