罗燕基于“扶阳学说”防治糖尿病视网膜病变思路及经验

王振华，罗燕，董玉，吴虎强

糖尿病视网膜病变（diabetic retinoathy，DR）患者的视网膜主要呈现微血管瘤、渗出、出血、水肿等特征性改变，视网膜缺血缺氧导致患者视力逐渐下降，甚至骤降盲无所见[1]。随着人们生活水平的提高，全球糖尿病患者日益增多，且糖尿病早期，患者无痛痒等不适感，极易因患者轻视而导致病情加重[2]。国际糖尿病联盟在全球糖尿病地图（第8 版）发布的数据中指出，2017 年全球约4.25 亿成人患糖尿病，其中，中国患病人数高达1.14 亿[3]。在糖尿病患者中，并发视网膜病变的比例约30%～50%，其中25%患者出现视力下降，视物模糊不清，且随着疾病的逐渐进展，10%～50%的非增殖期患者可快速发展为增殖期，严重影响患者视力，致盲率约8%～12%[4]。因此，如何延缓糖尿病患者出现视网膜损害，已成为全球医学亟待解决的问题之一。现代医学对于DR 患者的治疗，主要是在控制原发病的基础上，予以激光光凝、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗为主要手段，但仍难以满足临床需求。

中医药在对于延缓患者病情的进一步发展中体现出了较大的优势。罗燕教授（以下简称“罗老师”）从事中医药防治眼科疾病近30 余年，将经方、时方与现代检查相结合治疗内障眼病，逐渐形成了独特的诊疗经验。罗老师基于“扶阳学说”理论治疗DR 取得了满意的疗效。笔者有幸跟随罗老师学习多年，现将罗老师治疗DR 的诊疗思路及经验介绍如下。

中医学早在刘完素的《宣明论方》[5]中就有关于DR 记载：“消渴一证，可变为雀目或内障”，说明消渴病可导致变证雀目或内障疾病，即视网膜病变。《秘传证治要诀及类方》[6]载：“三消得之气之实血之虚也，久久不治，气极虚……三消久之，精血既亏，或目无所见”“夫消渴者，多变聋盲目疾”，说明消渴病日久，可导致视力下降，甚至盲无所见。中医学将DR 归属于“视瞻昏渺”“暴盲”“云雾移睛”“消渴目病”等范畴[7-8]。其病机为气阴两虚、阴虚燥热，阴津亏虚、虚火上炎；
或饮食损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰湿阻滞，蒙蔽清窍目络；
或七情反应太过或不及，均可导致脏腑精气损伤或气机郁滞，人体机能失调，正如《黄帝内经》[9]所载：“怒则气上逆，胸中蓄积，气血逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇”；
或先天禀赋不足、劳欲过度，肾精亏损，目失濡养；
故本病病位在目，与肝、脾、肾关系密切。也有大量研究[10-14]证明，阳虚为DR 发展的关键因素，尤其DR发展至增殖期时，阳虚证愈加明显。

罗老师结合多年临床经验认为，DR 多为糖尿病久病逐渐并发而成，而久病必出现阴阳俱虚；
糖尿病患病多年，且血糖控制欠佳时，易导致血-视网膜屏障损害而发生视网膜微血管瘤、渗出、出血、水肿的病变，故其病机是为阴阳两虚夹瘀。

2.1 “扶阳学说”的特点

扶阳学说源于《黄帝内经》理论体系及宋明理学，强调阴阳合一[15]。

气化学说[9]认为，气为一切物质的本源，推动着自然的化生，产生生命活动，如同《医理真传》[16]载：“一元肇始，人身性命乃立，所有五脏六腑、九窍百脉、周身躯壳，俱是天地造成，自然之理，但有形之躯壳皆是一团死机，全赖这一团真气运用于中，而死机遂转成生机”。阴阳学说[9]认为，气为一切生命的基本物质，通过阴阳之气的升降出入变化而表现，如同《黄帝内经》[9]曰：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”，说明阳气的运动化生，阴阳合一是维持生命健康的重要原因。

宋明理学对中医学“扶阳学说”产生的影响，主要分为肾命学说、先后天理论、阳主阴从观[15]。但其学说均认为，先天元气为无形之物，后天气化所产生为有形之物，先天元气化生出后天有形之物的同时，又起到温煦、濡养、推动作用，而后天脏腑又将饮食物运化成水谷精微，多余的归藏于肾，转化为先天元气，先天无形之物为“阳”，后天有形之物为“阴”，强调了“阳”在生命活动中的主导地位，“阴”的从属地位，即阳主阴从的关系。

故无论何种渊源学说，均是在强调“真阳”“阴阳平衡”的重要性的同时，又提出“阳主阴从”的观点，《伤寒论》[17]强调治疗疾病时应重视“扶阳气、存津液、保胃气”。临床中辨证时当以阴阳为纲，治疗上扶阳抑阴、用阳化阴，力推阳主阴从关系，使得机体达到阴平阳秘状态。当然“扶阳”不仅仅狭义指补阳、温阳，凡是能够调节、保护、帮助、治理阳气的方法均称为“扶阳”[18]。

2.2 DR患者阳虚病机

DR 是一类慢性、虚损类疾病，病因主要为虚、实两类[19]。《黄帝内经》[8]云：“肾脆，则善病消瘅”，说明了肾虚在消渴病中的重要作用。DR 是由糖尿病患病多年，血糖控制欠佳逐渐发展而成，早在《金匮悬解》[20]中也有记载：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，最早采用了温补肾阳的方法治疗消渴病，为后世运用“扶阳”之法治疗DR打下了理论基础。

故罗老师认为，DR 病机主要是阴阳两虚夹瘀，早期阴虚火旺，循经上扰目络，目络损伤，或气血不能摄血，致使血溢脉外，视网膜出现渗出、出血水肿，久病阴损及阳，阳气亏虚，不能推动五脏六腑之精气上充于目，且阳虚寒凝，血流不畅，导致视网膜形成微血管瘤、出血、渗出以及新生血管。王杜云等[21]研究发现，早期DR 患者主要以脾肾阳虚为主，且早期DR患者中的发生率为75%；
曹晶晶等[22]研究发现，气虚、阴虚、阳虚、血瘀是DR 的常见证候；
段俊国等[23]对DR病情进展与阳虚病机关系研究发现，阳虚可能通过影响机体能量代谢而引起机体内环境的改变，从而诱导新生血管生长因子的表达升高引起DR增殖期的改变；
罗向霞等[24]研究发现，DR的进展可能是通过阳虚影响机体能量代谢致使视网膜发生变化；
中医学中“阳气”类似于现代医学中所表述的能量代谢，《黄帝内经》[9]曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……卫外者也”，起着温煦、推动作用，是生命活动旺盛的表现[25]。以上研究均证实了在治疗DR 过程中，注重“扶阳”理论的必要性。

3.1 辨病与辨证相结合

中医学中常出现“无证可辨”情况，如DR 早期患者，眼底检查见视网膜微血管瘤，但临床无明显不适症状，此时，当从整体观念出发，运用“治未病”思想，通过辨体质、病因、环境等进行综合治疗。中医辨证是通过症、病、证、因对疾病进行认识，辨症、辨证、辨病、辨因之间互为补充，对疾病进行辨证治疗[26]。辨病是对于疾病进行一个大的分类概括，而后确定治疗方案，且病名随着疾病的转归而发生变化。如DR 早期患者无明显症状，仅可见视网膜微血管瘤，随着病程延长，血糖控制欠佳，出现视力下降，视物模糊不清，甚者骤然失明，视网膜见大量出血渗出、新生血管，此当进行综合分析，重视天人合一的规律，正如《黄帝内经》[9]所载：“天地合气，命之曰人”，即每个人所处的社会环境不同，通过辨病与整体观念相结合方式，微血管瘤可辨为瘀血、痰浊阻滞脉络，应以行气活血通络之法为治则，进行早期干预治疗，延缓病情进一步发展，这也与中医学“久病多瘀”观点相一致。

3.2 标本同治

随着病情发展，DR 发展为增殖期，视网膜发生急性缺血缺氧，导致视网膜出血、水肿，患者视力骤降，甚至失明。对于该类患者，属于疾病的危急阶段，以标本同治为治则，在进行全身整体辨证治本的同时，当以活血化瘀、利水消肿、温阳化气之法治标。在其中加以温阳化气之法，可以使痰浊、瘀血等病理产物通过阳气气化作用而得以祛除[27]。

3.3 重视病因

罗老师在治疗同时，注重对患者进行宣教，治疗原发病，疏导患者情绪，帮助患者建立打持久战的信心。当代人生活压力大、节奏快、运动少，导致多有情志不畅、痰湿阻滞的情况，加之长年患有疾病困苦，肝气郁结，气机不畅，肝气乘脾，运化失司，则进一步加重气郁、痰浊、瘀血阻滞的程度，故在治疗时，当加以行气活血、温阳化痰之药。

DR 是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，由于其危害大、范围广，且呈进行性加重，尚无特效药物能够治疗该病，故对于寻求更有效的治疗方法及药物，以提高患者生活质量的需求刻不容缓。现代眼底检查技术，结合中医学望闻问切，使得中医药在治疗DR 上扮演着重要角色。罗老师运用“扶阳学说”治疗DR，对于提高患者视力，减少出血及抑制新生血管生成，延缓病程进展，均有着较好的疗效[25]。但由于目前作用机理尚不明确，需要进一步研究发现。