从“治风先治血”论“风血同辨”治疗风牵偏视

杨雅琪，魏丽娟

《张氏医通》[1]曰：“治风先治血，血行风自灭”“行痹者……当散风为主……更须参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭”，强调了理血法在治疗风邪相关疾病中的重要意义。从原文看，“治风先治血”似仅适用于行痹，但从临床运用来看，各医家也运用此理论治疗中风（中经络）、风疹、痉证等多种疾病[2]。然其在治疗眼科疾病中的应用，仍待探索。临床上，症状表现为单纯的风证（如风牵偏视、目痒等）或血证（如络阻暴盲、络损暴盲等）的眼科疾病颇为常见，但临证若仅从单纯的风或血辨，则有失中医的整体观和用药的灵活性。故基于“治风先治血”理论治疗眼科疾病，不论风证或血证都应兼顾治风与理血，提倡治疗眼科疾病要注重“风血同辨”。故以风牵偏视为例，对“风血同辨”法进行如下探讨。

风血同辨，即在眼科疾病辨证时，应注重风与血病因病机的高度关联性，在遣方用药中注重风药与血药并用，从而做到治病求本，杂合以治。

1.1 眼科疾病的“风血同辨”

“巅顶之上，惟风可到也”[3]。目位皆于高巅之上，至高之位使目常受风邪侵袭。李媛媛等[4]指出，风药因其升、散、透的特性，加之引经报使，调节气、血、津液等多种“气化”功效，而被广泛应用于眼科。姚杰等[5]认为目体阴而用阳，目为五脏六腑之精气上注而成。立足于“风血同辨”，理血以补其体，以风之升散发其用，以助其视物之正常生理功能。

“治风先治血”理论可扩大运用于病机涉及到血的较多病证[2]。李凤荣[6]运用玄府学说以柴苓汤加减方治疗年龄相关性黄斑变性浆液性色素上皮脱离的研究结果显示，各观察时间点的平均视力与治疗前相比都有提高，视力变化差异均有统计学意义（P＜0.05），阐明了善用风药有助于开通玄府、畅达气血，从而为治疗眼科疑难病症提供新的思辨方法。

1.2 “病风”与“病血”的病因病机及其相关性

《成方便读》[7]云：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液、气血浑合不分……络中之血，亦凝而不行……”。可见，风血交互的病机关系，即当风邪留于经络时，络中之血也因受其影响而凝滞；
且风为百病之长，易合并他邪而发病，久则累及经脉导致血瘀不畅。现代医家也对风、血病机的关联论述颇多，张腾等[8]认为，中风患者不论内风、外风，本身多伴随血虚和血瘀。麻树文[9]认为，无论是血虚致瘀所生的内风，还是风窜肠腑、络损血溢所致的肠风，都属于“风为百病之长”的“百病”范畴中，如果把此处的“风”单纯理解为六淫外感之风则不妥。

1.3 风药与血药的相关性

临床遣方用药时，一些祛风药物亦可达到理血效果，如《神农本草经疏》[10]中提到白芷可“破宿血”“走气分，亦走血分，升多于降，阳也。性善祛风…辛以散之，温以和之”。《名医别录》[11]言细辛主“血不行”；
《本草汇言》[12]中提到羌活能“通畅血脉”。也有研究[13]表明，若祛风药与活血药相伍为用，能使活血化瘀的药力直达头面部，发挥引经作用，且血药与风药的配伍使用还可产生协同增效作用[14]。此外，刘静霞等[15]在对现代文献治疗麻痹性斜视的用药规律总结中发现，治疗本病时，当归、桃仁的应用频次较高，可见配伍理血药的重要性。此外，风药多燥，为辛散、透汗之品，因汗血同源，故在祛风的同时应适量配伍养血滋阴的药物，可解辛药之燥，同时为透汗滋源。

风牵偏视是以眼珠突然偏斜，转动受限，视一为二为临床特征的常见眼病。《银海精微》[16]言：“风充入脑……眼带吊起”，即病因从外风而来。临床上治疗本病时，各医家多侧重使用外治法，且以“祛风”为主。而风牵偏视（风邪中络证）的病机是以内在气血亏虚为本，如《诸病源候论》[17]云：“人虚而风邪入于目，而瞳子被风邪所射，睛不正则偏视”；
《审视瑶函》[18]曰：“此症谓目视一为二也，乃光华耗衰，偏隔败坏矣”；
《诸病源候论》[17]曰：“脏腑虚而风邪入目，瞳孔被风邪所射”，以上论著皆认为虚为内因，风邪为外因。《赤水玄珠》[19]也提到：“人身之血……衰耗则顺行不周，渗透不遍，而外邪易侵矣”，可见血液不充盈亦会导致血运不周、易受外邪。以上皆说明，风牵偏视以体虚、气血失养，不能抵御风邪为主要病机。由此可见，本病的核心病机为“本虚”“失运”。杨介川等[20]该病属气血阴阳俱虚的本虚标实证，所以在临床论治时，应“风血同辨”，理血与祛风并重，正所谓“兵马未动，粮草先行”。

以“风血同辨”法治疗风牵偏视时，应从“养血”“活血”2 个方面达到治风的效果。风牵偏视又称“睑废”“视歧”，属中医“痿证”范畴。阳明经为多气多血之经，《黄帝内经》[21]载：“治痿独取阳明”，治疗痿证时当取气血充盈之处。胡文静等[22]治疗睑废，以电针法在多气多血的阳明经选穴合并补中益气汤口服，正是依循此理论，可见在论治风牵偏视时，应着重益气养血。气血充足则内风不生、外风不侵，从而其风自灭。正气不足、血运不周同为风牵偏视的病机，故在补益正气的同时需以活血为辅，如《医方集解》[3]云：“气通则血活，血活则风散”，即通过促进血运的方法，使风邪随血运而解。

眼通五脏，气贯五轮。目系相关疾病与五脏之生理特性、生理功能息息相关。五脏中属肝、脾与血的关系最为密切。

4.1 肝血与风牵偏视

《灵枢经》[23]言：“筋之精为黑眼”，在五轮学说中，黑睛为风轮，对应肝脏。“诸风掉眩，皆属于肝”[21]，风牵偏视所表现的眼球运动障碍、黑睛偏斜皆为筋之病，属肝。肝主疏泻，亦主藏血。肝中血液充盈、肝气疏泻得当，是肝血得运、肝血中的清轻之品得以上达阳窍、滋养目系的重要条件。风牵偏视的外因为风邪侵袭，诸风之病，多属于肝，这也使得风燥之邪多损伤肝阴、肝血。目系筋脉若失于血的濡养则可表现为“视岐”，如《证治准绳》[24]曰：“肝风内障……或一物二形难辨”。肝为血脏，肝血若不淫气于筋，则筋肉展旋不利，如《黄帝内经》[21]曰：“筋痿者，生于肝使内也”，病则掉眩强直，痿不得用。同时，血为气之母，血虚则气不足，气不固则精散，《灵枢经》[23]载：“精散则视岐，视岐见两物”，从而出现复视。从肝体阴而用阳论，肝依赖于血的滋养，目体属阴，而其功能，包括眼睑开合、目体转动灵活等功能属性属阳，需补其体而发其用。

4.2 脾为气血生化之源与风牵偏视

风牵偏视病位在胞睑，属肉轮，对应脾脏。如《黄帝内经》[21]言：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾气健运，气血化生充足，则肌肉得养。若脾失健运，则肌肉失养，长期必致肌肉痿废不用。《兰室秘藏·眼耳鼻口》[25]曰：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，即目能接收五脏六腑的精气，其重要条件就是脾能化生气血，布散精气，濡养目系；
宗气又称“真气”，源于先天禀赋，如《灵枢经》[23]云：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”，其作用的发挥依靠后天气血滋养，从而发挥其激发各组织器官生理活动的作用，其中包括胞睑开合与黑睛转动灵活。

综上，理血法与祛风法合用治疗风牵偏视，是“风血同辨”法在眼科疾病的循用。该方法将气、血、风合参，从血论风，肝脾合治，理血祛风，创新了“治风先治血”理论在眼科的应用，是对藏象理论和五轮学说的传承与发扬，体现中医学的整体观念，为临床治疗风邪中络型风牵偏视提供了新的治疗思路，同时也为中医药治疗其他眼科疾病提供辨证思路，临证时应将“风血同辨”为圭臬，辨证充分，治疗才得行效。