人体脂肪分布与心血管代谢风险的相关研究进展

高宇飞 罗宗 鲁茸七林 吴亮 杨荣

西藏军区总医院 西藏拉萨 850007

肥胖被认为是代谢综合征的重要构成部分，以肥胖及代谢综合征为代表的“心血管代谢风险（cardiometabolic risk）”这一表述已经逐步取代“心血管事件风险”，用以强调除了吸烟、高血压等传统的危险因素外，还应该关注肥胖等代谢性因素对心脑血管疾病的影响。人体脂肪分布强调内脏脂肪、皮下脂肪及人体各个脏器脂肪种类分布的差异性，它不同于以BMI 为代表的整体性的肥胖评估方式，而更加细化各个部分脂肪分布的不同对心血管及代谢性疾病的不同影响[1]。本文将就人体脂肪分布与心血管代谢疾病相关风险的相关研究进展进行阐述。

胰岛素抵抗是糖尿病，特别是2 型糖尿病发生过程中的核心因素。Sarah R[2]等研究了腹部皮下脂肪及腹部内脏脂肪各自与胰岛素抵抗的关系,研究共纳入2092 名无糖尿病人群，利用CT 测定腹部内脏及皮下脂肪，利用稳态模型（HOMA-IR）评估患者胰岛素抵抗情况，结果显示腹部内脏脂肪和皮下脂肪的增加均与胰岛素抵抗相关（OR=3.5,2.5），腹部内脏脂肪与胰岛素抵抗程度的相关性更强。而Tracey[3]等纳入115名符合胰岛素抵抗人群，同样利用CT 测定腹部内脏及皮下脂肪含量，结果显示腹部内脏脂肪含量是胰岛素抵抗的危险因素（OR=1.77），但腹部皮下脂肪是胰岛素抵抗水平的保护性因素（OR=0.56）。大量研究显示，与全身性肥胖相比，腹型肥胖更易造成胰岛素抵抗。而腹部皮下脂肪与胰岛素抵抗的关系的研究尚无定论。

近年来的研究已经不限于聚焦腹部内脏及皮下脂肪，而是更进一步的关注内脏各个脏器脂肪含量对心血管疾病发生发展的作用。Elizabeth K[4]等分析了2589 名个体的肝脏脂肪数据，结果显示相比于无非酒精性脂肪肝的人群，患有非酒精性脂肪肝的人群合并糖尿病、代谢综合征、高血压的风险更高（OR=2.98，5.22，2.73）。另一项Meta 分析纳入来自全球20 个前瞻性试验的共117 020 名个体，结果显示非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是新发糖尿病的独立危险因素，NAFLD 患者5年内2 型糖尿病发病风险翻倍[5]。提示肝脏脂肪增加与胰岛素抵抗及糖尿病发生密切相关。

肌组织内的脂肪分布异常也被认为与胰岛素抵抗有关，Goodpaster[6]等利用CT 分别测量了肥胖糖尿病患者、单纯肥胖人群及正常体重健康人群的大腿中部脂肪含量，并评估患者胰岛素抵抗情况。研究显示在单纯肥胖以及肥胖糖尿病患者中，大腿肌间脂肪与胰岛素抵抗水平呈正相关（r=0.23）。具体机制可能是肌组织内脂肪及其代谢产物异常增高，对肌组织内的胰岛素受体产生了“屏蔽”作用，影响了胰岛素信号正常传导，从而促进了胰岛素抵抗的发生[7]。

颈部脂肪以前被认为与睡眠呼吸暂停地通气综合征的发生有关，近年来也被认为还直接与心血管事件风险有关。Sarah[8]等分析3307 名个体的颈部周长数据，显示颈部周长与空腹血糖、血甘油三脂、HOMAIR 呈正相关（r=0.25，0.31，0.49），与高密度脂蛋白呈负相关（r=-0.29）。间接提示颈部脂肪含量亦可作为上身脂肪分布的指标用于评估心血管事件的发生风险。

近年其他研究关注的器官脂肪分布还包括心外膜、心包脂肪、主动脉等血管周围脂肪，以及肾周脂肪。Guido[9]等纳入1155 名个体，利用CT 测量心包周围脂肪含量，结果显示心包脂肪含量与多种心血管代谢指标相关，但相关性不如内脏脂肪显著。Lehman[10]等纳入1067 名个体，利用CT 测量主动脉周围脂肪含量及主动脉钙化情况，结果显示主动脉周围脂肪组织与血甘油三酯水平呈正相关（r=0.29），与血高密度脂蛋白水平呈负相关（r=-0.25），并可作为腹部及主动脉钙化的危险因素（OR=1.48，1.47）。以上局部脂肪的作用机制可能与局部小血管周围的脂肪组织所介导的局部炎症及脂毒性作用有关[11]。关于肾周脂肪，Meredith[12]等纳入3529 名健康人群，利用腹部CT 测量肾窦内脂肪组织含量，结果显示“脂肪肾”人群具有更高的高血压、慢性肾脏病（CKD）患病风险(OR=2.12,2.30)。

至今已有大量的临床研究显示人体脂肪分布情况与心血管代谢风险密切相关，目前的证据支持腹部总内脏脂肪含量以及肝周脂肪、肾周脂肪等局部器官脂肪的堆积参与了胰岛素抵抗、代谢综合症的发生，是心血管代谢性疾病发生的危险因素。而腹部皮下脂肪“是好是坏”尚有争议。关于脂肪致病作用的病理生理机制主要包括脂解作用产生的局部或者全身的游离脂肪酸水平升高，以及局部脂肪介导的炎症反应对机体的不良影响。对于伴肥胖的糖尿病人群而言，内脏脂肪的堆积很可能增加了患者心血管事件的发生风险。目前广泛开展的利用人体阻抗测定人体组分的内脏脂肪测定方法有利于医师进一步评估患者的代谢风险。就治疗而言，药物降脂、加强运动、控制饮食及减重手术或可减少患者内脏脂肪总量，进而降低患者心血管事件发生的长期风险。关于人体脂肪分布是否还直接与脑血管事件、糖尿病急慢性并发症的发生有关尚缺乏充分的研究，有必要进一步深入研究，以期更多的证据。