神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞在38例老年下肢手术的应用

周 辉，蔡宜良，陈家趁，吴 铁

阳江市阳东区人民医院麻醉科，广东 阳江 529500

与青年人群比较，老年患者本身身体机能下降、合并多种基础疾病，在手术麻醉过程中发生心血管系统、神经系统、肾脏等疾病并发症风险较高［1-2］，此外，部分老年患者脊柱病变或有硬膜外麻醉禁忌等特殊情况，老年患者麻醉难度大幅增加。老年人群因钙流失与骨骼退行性病变，易导致骨质疏松发生下肢骨折或关节性疾病［3］，常需手术治疗。目前临床普遍采用全麻、硬膜外神经阻滞方法开展手术［4］，而在近些年临床发现神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞麻醉具有更好的神经定位效果及术后更少的不良反应［5］。本研究对下肢手术的老年患者开展神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞麻醉，取得了较好的临床效果。

1.1 一般资料

选择阳江市阳东区人民医院麻醉科于2019年1月—2021 年11 月开展下肢手术的老年患者76 例，纳入标准：（1）年龄≥60 岁，性别不限；
（2）ASA 分级Ⅱ～Ⅲ级［6］；
（3）于我院择期开展下肢手术；
（4）患者知晓病情且自愿参与。排除标准：（1）无明确下肢手术指征；
（2）合并主要脏器严重原发性疾病；
（3）有严重凝血功能、免疫功能障碍；
（4）合并严重感染且未得到有效控制；
（5）患有精神病、神经系统疾病等；
（6）对本研究拟用药物过敏或禁忌。患者签署相关同意书。采用随机数字表法分为常规组与观察组（38 例/组），常规组：男 21 例，女 17 例；
年龄62～97 岁，平均（70.42±4.77）岁；
ASA 分级Ⅱ级 26例，Ⅲ级12 例；
病种为下肢骨折（髌骨、胫腓骨、股骨、踝骨）22例，股骨头坏死8例，糖尿病足清创或截肢术3例，膝关节手术3例，其他2例。观察组：男23例，女15 例；
年龄60～95 岁，平均（70.59±4.96）岁；
ASA 分级Ⅱ级28 例，Ⅲ级10 例；
病种为下肢骨折23例，股骨头坏死8 例，糖尿病足清创或截肢术3 例，膝关节手术2 例，其他2 例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），本研究经医院医学伦理委员会批准后开展。

1.2 方法

患者入室后常规监测生命体征，开放静脉通道，术前5 min 注射芬太尼50 μg+泵注右美托咪定0.2 μg（/kg·h）。常规组采用连续硬膜外麻醉，选择L3～L4为穿刺点，穿刺成功后先给2%利多卡因5 mL试验量，5 min 后再分次追加0.5%罗哌卡因，总量10～15 mL，术中根据患者麻醉情况给予追加麻醉药物维持麻醉效果［7］。观察组采用100 mm 22G 绝缘针连接德国贝朗外周神经丛刺激器Stimuplex HNS 12型进行阻滞。坐骨神经阻滞：穿刺点为髂后上棘与股骨大转子的连线中点做垂线，与股骨大转子至骶裂孔连线的交点；
神经刺激针进针4～8 cm，可引起脚趾屈曲、足趾屈或足背屈为定位成功。腰丛阻滞：患肢在上，侧卧位，两侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点向患侧旁开4～5 cm 为穿刺点。刺激频率1 Hz，电流强度1 mA，脉冲时间0.1 ms，可见股四头肌收缩为定位成功。

1.3 观察指标与评价标准

（1）观察两组麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T1）、麻醉后60 min（T2）、术后1 h（T3）患者血流动力学，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）水平。（2）麻醉情况：感觉、运动阻滞起效时间与维持时间。（3）麻醉效果［8］：优、良、差。优：术中不需要辅助其他药物进行麻醉；
良：术中需辅助右美托咪定；
差：需联合其他麻醉方案或镇痛剂。（4）不良反应发生情况：包括胃肠道反应、头痛、尿潴留。

1.4 统计学分析

2.1 两组血流动力学情况

常规组与观察组在T0、T1、T2、T3 时SBP、DBP、HR水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组血流动力学情况（）Tab.1 Hemodynamics of two groups（）

常规组观察组常规组观察组指标SBP/mmHg t值P值DBP/mmHg t值P值HR/(次·min－1)t值P值组别常规组观察组T0 137.64±13.76 138.25±14.03 0.191 0.849 80.23±11.52 79.68±12.05 0.203 0.839 70.45±6.44 73.27±8.39 1.643 0.105 T1 138.43±14.11 137.29±15.08 0.352 0.733 80.44±10.56 81.56±10.83 0.456 0.649 75.25±5.37 74.96±6.82 0.273 0.796 T2 136.42±13.54 137.66±14.06 0.392 0.697 76.34±10.29 77.94±9.42 0.385 0.707 73.44±5.43 74.20±5.84 0.588 0.559 T3 137.52±13.43 138.20±13.94 0.557 0.582 81.14±10.80 82.07±11.31 0.367 0.715 76.32±7.16 77.26±8.80 0.719 0.403

2.2 两组麻醉情况

常规组与观察组感觉、运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组感觉、运动维持时间长于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组麻醉情况（，min）Tab.2 Anesthesia conditions in two groups（，min）

表2 两组麻醉情况（，min）Tab.2 Anesthesia conditions in two groups（，min）

组别例数38 38常规组观察组t值P值维持时间463.77±27.45 713.84±36.55 33.724 0.000感觉阻滞起效时间22.17±5.68 20.96±3.82 1.090 0.279维持时间267.34±31.43 359.86±35.62 12.006 0.000运动阻滞起效时间10.34±3.11 9.72±2.88 0.902 0.370

2.3 两组麻醉效果情况

观察组麻醉效果优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组麻醉效果情况［n（%）］Tab.3 Anesthesia effects of the two groups［n（%）］

2.4 两组不良反应情况

观察组不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（χ2=3.934，P=0.047<0.05），常规组出现2例胃肠道反应，2 例头痛，2 例尿潴留，发生率15.79%；
观察组出现1 例胃肠道反应，发生率2.63%。

老年下肢手术患者在手术过程中易发生心血管系统、肾脏疾病等并发症，如果老年患者身体各方面情况都特别好，经过术前全方位评估后，全麻是较为安全的，但老年患者大多合并如心血管疾病、糖尿病、认知功能减退等情况，全麻术后可能增加谵妄、认知功能损害等发生率［9-10］。临床报道显示腰丛-坐骨神经阻滞在下肢手术中应用可减少对全身的影响，还能延长术后镇痛时间［11］，随着神经刺激仪在麻醉科的应用，其操作成功率获得大幅提升。

本研究结果发现，常规组与观察组在T0、T1、T2、T3 时SBP、DBP、HR 水平差异无统计学意义（P>0.05）；
常规组与观察组感觉、运动阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞在老年下肢手术中应用，可稳定患者血流动力学，有较短的感觉、运动阻滞时间。李莲娣等［12］比较了腰丛和坐骨神经阻滞麻醉、腰硬联合麻醉、全身麻醉在老年下肢手术中的应用效果，其结果发现腰丛和坐骨神经阻滞麻醉安全有效，不但患者血流动力学波动小，且术后ICU入住率与住院时间较短。本研究还发现观察组感觉、运动维持时间长于常规组，麻醉效果优于常规组，不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），提示神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞在老年下肢手术中应用，可增强感觉、运动阻滞维持时间，麻醉效果好，安全性高。陈慧娜等［13］研究发现，超声引导下腰丛坐骨神经阻滞可减轻患者局部与全身炎症反应；
税俊文等［14］对老年股骨粗隆间骨折采用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞麻醉与腰硬联合麻醉比较，具有更短起效时间、更长药效维持时间；
与本研究结果基本一致。神经刺激仪引导下开展神经阻滞定位精准性高，且因其用的穿刺针比较细，能够在不触及神经即可引起肌肉运动，从而降低神经损伤并发症［15］；
神经刺激仪不需要患者特殊体位配合，操作简单、迅速的优势，患者接受度较高，此外，神经刺激仪引导下开展腰丛及坐骨神经神经阻滞属局部用药，阻滞效果仅限于手术患肢，麻醉禁忌小，适用性高；
可有效避免术后尿潴留的发生，还可降低术后阿片类药物的消耗。本研究中两组患者均存在复合右美托咪定镇静，一方面为右美托咪定具有良好的镇静效果，此外还可降低老年手术患者术后谵妄等［16］发生率。而观察组采用神经刺激仪引导下腰丛及坐骨神经阻滞效果优良率100%，分析原因一方面为定位穿刺增加了麻醉阻滞成功率相关，此外与本研究中麻醉医师丰富经验及娴熟操作技能相关。

综上所述，神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞在老年下肢手术中应用，可稳定患者血流动力学，增强感觉、运动阻滞维持时间，麻醉效果好，安全性高。