妊娠中期染色体微阵列分析联合超声胎儿颈项透明层厚度诊断胎儿鼻骨缺失/发育不良效能

毛筱琳 丁玲燕 周 键 钱小华

江苏省苏州市第九人民医院(215200)

妊娠中晚期可通过超声对胎儿微小病变组织进行观察[1]，主要包括颈部透明层增厚、脉络膜囊肿、肠管回声增强、肾盂分离、单脐动脉、心室腔，对胎儿早期畸形病变有临床指导意义[2]。胎儿鼻骨缺失或发育不良是临床较常见的超声软指标，与唐氏综合征相比，其似然比为11.6～50.5[3]。所以，有专家认为，在对胎儿产前筛查时建议将胎儿单纯性鼻骨缺失或发育不良作为重要检测项目[4]。染色体微阵列分析(CMA)可通过高通量特异性核酸探针对全基因组进行分析，对病灶区域的基因拷贝数量变异，尤其是基因的微量缺失以及重复，提高产前诊断的准确性具有积极意义[5]。有研究报道，CMA对50kb以下的片段缺失以及重复有明显优势[6]。而以往研究已证实，鼻骨缺失或发育不良的病理前提与基因突变具有相关性[7]。本研究通过CMA技术联合产前超声胎儿颈项透明层厚度(NT)异常筛查，分析有高危因素孕妇妊娠中期胎儿鼻骨缺失或发育不良染色体异常检测价值，为临床诊断提供科学依据。

1.1 一般资料

收集2014年1月—2021年1月本院有高危因素孕产妇80例临床资料，年龄(36.4±5.3)岁(24～41岁)，孕周(15.3±2.6周)(18～25周)，孕(1.1±0.2)次。鼻骨缺失/发育不良诊断标准[8]：妊娠14～38周对胎儿产前检查，鼻骨长度小于正常值则为鼻骨发育不良，胎儿鼻骨超声回声相比其他表面回声较弱则为鼻骨缺失，超声检测医师均获得英国胎儿基金会NT测量证书以及NBL测量证书。排除合并其他畸形；
其他家族性异常疾病。孕妇均签署知情同意书，本研究经伦理委员会论证通过。

1.2 检测方法

取孕妇羊水样本提取DNA，聚合酶链反应(PCR)方法扩增，反应条件设定为95℃下5min，95℃ 40s，60℃ 20s，72℃ 15s，循环24次。对DNA酶切消化、纯化以及片段化处理，杂交、标记以及洗涤后，采用微阵列片芯片(美国Affymetrix，Cytoscan 750K Array)对羊水DNA片段进行分析，通过在线公共数据[9]分析染色体异常情况。采用GE VolusonE8常规产前超声检查，探头频率设定为3.5Mhz，常规对脊柱、头颅、肱骨、股骨、腹围、双顶径以及头围等测量。NT异常：NT厚度在所有检测对象的第95百分位数以上则为异常。

1.3 观察指标

1.3.1CMA诊断对年龄≥35岁、胎儿超声异常、不良接触史、不良孕产史、夫妻一方染色体异常孕妇CMA诊断情况进行比较，分析CMA异常核型。

1.3.2检测效能分析采用受术者工作特征曲线(ROC)分析CMA指标、超声NT厚度诊断鼻骨缺失/发育不良效能。

1.4 统计学方法

2.1 不同产前诊断指征者CMA诊断

本研究80例中CMA检出异常7例，检出率为8.8%，各高危因素孕妇CMA异常检出情况见表1。

表1 不同高危因素孕妇CMA诊断情况[例(%)]

2.2 CMA诊断异常核型分析

本研究7例核型分析见表2。

表2 CMA诊断异常核型分析

续表

2.3 检测效能分析

超声检查，80例中检测NT异常阳性12例；
CMA检查联合NT检测诊断鼻骨缺失/发育不良的特异度高于单独诊断。见表3。

表3 不同检测方法诊断效能分析

2.4 ROC曲线分析

通过ROC曲线分析，CMA检查联合NT检测鼻骨缺失/发育不良的ROC曲线下面积(AUC)高于单独检测，且具有较高预测价值。见表4。

表4 不同方法检测鼻骨缺失/发育不良的ROC曲线分析

流行病学调查显示，妊娠15～22周正常胎儿以及唐氏综合征胎儿中，鼻骨缺失/发育不良发病率为0.5%～43%[10]。唐氏综合征患者的鼻骨缺失及发育不良的发病率高于正常胎儿。在英国的一项调查中，正常胎儿发生鼻骨缺失及发育不良的风险为1.2%[11]，而在唐氏综合征患者中发病风险为62%[12]。所以临床对胎儿诊断中，应将鼻骨缺失及发育不良纳入新生儿筛查项目。

以往研究已证实，鼻骨缺失及发育不良与唐氏综合征的似然比为11.6-50.5，所以在临床研究中，将鼻骨缺失及发育不良纳入产前诊断的呼声随之升高。目前染色体异常分析中，染色体G带核型分析为染色体异常诊断的金标准[13]，已广泛应用于临床，但在实际应用中仍存在一定局限性，需羊水培养，耗费时间较长，技术要求较高。检出的异常情况中，多数表现为非整倍体染色体异常，快速非整倍体检测技术已在临床广泛应用，主要包括多重定量荧光聚合酶链反应、荧光原位杂交技术[14]、细菌人工染色体标记技术以及高分辨率溶解曲线分析技术，这些新技术显著降低了临床染色体检测时间，但这些检测方法仅能对染色体异常情况进行检测，但对于全基因组检测还存在一定局限性。目前超声检测异常胎儿已较广泛应用于临床[15]。以往超声检测鼻骨缺失及发育不良胎儿，主要表现为胎儿的双顶径、头围以及腹围股骨长均在相应孕周3周内，部分胎儿被检测到存在腹膜部位室间隔缺损、主动脉骑跨以及右位主动脉弓。

本研究采用CMA对高危因素孕妇羊水进行分析，检出的患者染色体异常主要表现为arr[hg19]5q23.1(118,253,123-120,744,968)×3，2.4Mb、arr[hg19]15q13.3(31,967,496-32,444,043)×1，476.5kb、arr[hg19]16q23.3(83,741,751-84,087,310)×3，345.5Kb、arr[hg19]15q11.2(24,940,792-25,282,886)×3，342kb，均表现为19号染色体异常表达。刘丛丛等[15]通过对孤立性鼻骨缺失以及发育不良患者分析，18例患者中仅有4例CMA检测异常，这4例中有2例遗传基因来自父母。在本研究中，超声诊断80例中发现12例存在异常，与以往研究存在一定差异。分析原因认为，胎儿的鼻骨主要是在孕6周开始发育，在9～11周开始骨化，同时在两侧鼻骨间还会形成一定缝隙，随着孕周增加两侧鼻骨形成的缝隙会逐步融合，最终形成上窄下宽的骨板。所以在胎儿头臀长度达到42mm时，一般就可以看到胎儿的鼻骨结构，但在不同地区以及家族间，胎儿的鼻骨长度也存在一定差异，对鼻骨发育不全的诊断带来一定差异。本研究中对鼻骨发育不全诊断中，主要依靠临床超声回声强度检测进行诊断，未能形成量化依据，但从产生鼻骨缺失及发育不良患者的染色体核型分析与以往研究一致，提示临床在行产前诊断时，可联合染色体核型检测提高诊断效能。

综上所述，CMA技术联合超声NT检测筛查高危因素孕妇妊娠中期胎儿鼻骨缺失/发育不良有较高临床诊断价值。