肺超声评分评估呼吸窘迫综合征极低出生体重儿机械通气成功撤离的价值*

钟春燕，张 焜，罗 田，杨正春

(重庆市妇幼保健院超声科 400021)

极低出生体重儿(very low body weight infant,VLBWI)是指出生1 h体重≤1 500 g的新生儿[1]。其胎龄小、体重轻、自身免疫力差，各个脏器发育很不完善，容易并发各种并发症，病死率高。研究发现，VLBWI死亡的前3位原因分别为呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)、感染、出生缺陷，前两者均可出现呼吸衰竭导致患儿死亡[2-4]。而机械通气(mechanical ventilation，MV)是治疗VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，但部分患儿使用MV较长时间后出现撤机失败和呼吸机依赖[5]。目前国内外尚无VLBWI呼吸机撤机的标准或指南，本研究拟探讨肺超声评分(lung ultrasound score,LUS)评估 NRDS VLBWI MV成功撤离的价值。

1.1 一般资料

选取2019年7月至2021年6月出生24 h内确诊为NRDS并行有创MV患儿136例。其中男 76例，女60例，胎龄24～35周，平均(29.8±2.1)周；
均为VLBWI，出生体重580～1 500 g。排除标准：(1)患儿有其他异常，如先天性心脏病、胸廓畸形、神经系统畸形等；
(2)先天性感染；
(3)颅内出血、缺血缺氧性脑病；
(4)肺出血、气胸、胎粪吸入综合征。NRDS诊断标准：(1)急性起病，出生6～12 h即出现进行性加重的呼吸困难，呼吸窘迫，伴有发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征；
(2)胸部X线片表现为双肺透亮度普遍性减低，内见均匀分布的颗粒状、网状阴影，可见支气管充气征，重症者双肺野呈“白肺”样改变；
(3)排除引起呼吸窘迫的其他疾病。

1.2 方法

1.2.1肺部超声检查

使用 Philips CX50 型便携式多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率 8～12 MHz。由固定2～3位小儿超声专业医师在新生儿监护室护士的配合下上机前3 h内及撤机前3 h内进行肺部超声检查。应用相同的预设条件避免仪器系统的误差。在安静状态下，患儿采取仰卧、俯卧位及侧卧，每侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线分为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下，左右共12区，探头从锁骨下开始，从上至下，从左向右，先沿肋间隙横向扫查，然后垂直于肋骨纵向扫查，扫查范围应有部分重叠。LUS方法，正常通气区域：出现肺滑动征及A线或孤立的B线(小于3条)，标记为N，记0分；
中度肺组织失气化，多条间隔清晰的B线，标记为B1，记1分；
重度肺组织失气化，为密集融合的B线，标记为B2，记2分；
肺实变：肺出现类似肝样组织结构及支气管充气征，标记为C；
当肺实变合并胸腔积液时，标计为C/P，均记3分；
每个区域选择通气最差值。12个区域评分相加为LUS。

1.2.2撤机

患儿采用的MV模式为同步间歇强制通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)，由1～2名经验丰富的临床医师根据儿童机械通气共识会议发布的儿童撤机标准[6]及患儿基本情况进行撤机时机选择。对每个通过自主呼吸试验的患儿在拔管前2 h内进行肺部及膈肌活动度的床旁超声评估以排除两侧膈肌不活动的情况，当检测到膈肌没有自主活动时，不符合撤机条件以予排除。

1.3 观察指标

由专人对入组患儿进行临床资料收集，包括患儿一般情况、呼吸频率、心率、动脉血气分析检查，拔管前进行床边X线片检查。

1.4 统计学处理

2.1 一般情况比较

136例VLBWI根据撤机结果不同分为撤机成功组和撤机失败组。撤机成功组共114例，其中男64例，女50例；
撤机失败组共22例，其中男12例，女10例。2组患儿均为VLBWI，出生孕周、出生体重及性别比例差异无统计学意义(P<0.05)，撤机成功组呼吸机使用时间为(9.3±4.21)d，撤机失败组患儿呼吸机使用时间为(18.2±11.3)d，撤机失败组明显高于撤机成功组，2组差异有统计学意义(P<0.05)。另外，撤机成功组患儿合并动脉导管未闭(PAD)的比例(36.8%)低于撤机失败组(68.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿一般情况比较

2.2 撤机前血气分析指标及LUS情况

2组患儿撤机前血气分析指标，撤机成功组患儿的动脉血氧分压(PaO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)均高于撤机失败组，差异有统计学意义(P<0.001)；
撤机成功组患儿动脉血二氧化碳分压(PaCO2)低于撤机失败组，差异有统计学意义(P<0.001),见表2。撤机成功组患儿上机前LUS与撤机失败组患儿比较，差异无统计学意义(P=0.403)。撤机前，撤机成功组患儿LUS低于撤机失败组患儿，差异有统计学意义(P<0.001),见表3。

表2 2组患儿血气分析结果比较

表3 2组患儿LUS比较

2.3 LUS与血气分析、预测撤机的相关性

Pearson相关性分析结果显示，LUS与PaCO2呈正相关(r=0.470,P<0.001)，与PaO2、PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.633，P<0.001；
r=-0.460,P<0.001),见图1。ROC曲线分析显示，当PaO2>70.5 mm Hg时，预测撤机成功灵敏度为99.1%，特异度为90.0%，曲线下面积(AUC)为0.953[95%CI(0.894,1.000)，P<0.001]。当PaO2/FiO2>265.1 mm Hg时，预测撤机成功灵敏度为92.1%，特异度为81.8%，AUC为0.931[95%CI(0.868,0.993)，P<0.001]。当PaCO2<37.6 mm Hg时，预测撤机成功的灵敏度为85.1%，特异度为81.8%，AUC为0.921 [95%CI(0.859,0.983)，P<0.001]。当LUS<5.5分时，预测撤机成功灵敏度为81.6%，特异度为81.8%，AUC为0.895 [95%CI(0.799,0.990)，P<0.001]。见图2。

A：PaCO2；
B：PaO2/FiO2；
C:PaO2。

A：PaCO2、LUS的ROC曲线；
B：PaO2、PaO2/FiO2的ROC曲线。

MV是治疗VLBWI呼吸衰竭重要的方法之一，其能避免和减少气管插管和有创呼吸机的使用，减少相关并发症[7-8]，从而提高了新生儿生存率及生活质量[9-10]。但MV是一把双刃剑，由于VLBWI肺部发育不成熟，免疫功能低下，MV时建立了人工气道，削弱了上呼吸道的屏障功能[9]，同时，由于VLBWI鼻、喉腔狭窄，气管导管口径偏小，会出现气道阻塞，增加了肺部感染的概率[1]，导致肺部损伤[10]。部分患儿使用MV较长时间后出现撤机失败和呼吸机依赖[2]。有研究表明新生儿体重越低，器械使用率越高，器械感染概率也相应增高[11]。因此何时结束MV治疗一直是VLBWI呼吸支持治疗领域的研究难点。撤机过早会增加患儿反复MV治疗比例，撤机过晚会明显增加呼吸机相关肺损伤及呼吸机相关肺炎的发生率，最终增加患儿的治疗费用和病死率。

本研究纳入的VLBWI撤机结局不同与患儿的出生孕周、出生体重及性别无明显相关，但撤机失败组的PDA患儿比例较撤机成功组明显增高，约68.2%，高于文献报道的呼吸窘迫综合征(RDS)患儿PDA发生率[12]。可能的原因是PDA发生时患儿血液在收缩期和舒张期都通过动脉导管从主动脉向肺动脉分流。持续严重的左向右分流造成左室扩大,舒张压上升,使左房及肺血管床淤血引起肺水肿,出现心力衰竭、呼吸困难,病情加重，从而影响撤机结局。同时，与以往研究相同，撤机失败组呼吸机使用时间也较撤机成功组明显增加，患儿MV过长从而导致呼吸机依赖有关。

近年来，在肺脏超声国际联合会(International Liaison Committee on Lung Ultrasound，ILC-LUS)的主持下，欧洲及北美部分国家建立了肺部疾病超声诊断的初步标准。在某些先进的国外新生儿重症监护单位，肺脏超声已经替代X线片，成为新生儿肺部疾病的重要检查和疗效监测手段[13-15]。并且有部分学者已经展开了LUS在MV撤离中应用价值的研究。BHALLA等[16]研究显示，MV患者准备撤机前和自主呼吸试验(SBT)结束前行LUS检查肺通气功能，有助于预测和减少拔管后呼吸困难出现的可能性。但目前国内外研究的病例数较少，且对于VBWI的针对性研究有限，有待进一步深入。

本研究通过纳入进行MV的136例VLBWI，回顾性分析撤机成功和失败的患儿血气分析结果，联合LUS判定，旨在为临床MV撤离提供新的思路。与以往研究相同，动脉血气分析也是评估MV预后的良好指标之一，PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2均在撤机成功和失败组中有明显差异。但其特异度、灵敏度也相对较低，监测结果容易受到患儿多方面因素的影响，不能及时、动态地监测肺部通气区域，评估呼吸功能。而LUS作为新的广泛应用于临床的检查，具有无创、简便、可床旁机动检查的优点，能清晰显示肺部及膈肌情况，同时，LUS可半定量肺部疾病的严重程度，更利于临床掌握患者病情，采取相应治疗。本研究通过对比撤机成功和撤机失败患儿的LUS结果，发现LUS不仅在不同撤机结局患儿中有明显差异，同时与血气分析结果有良好的相关性，可以作为无创方法对NRDS VLBWI进行撤机前评估，从而指导临床撤机。但相较于血气分析结果，尤其是PaO2，LUS的灵敏度相对略低，因此，联合血气分析结果共同评估能够更好地为患儿提供全方位的数据支撑，有助于撤机成功率的提高。

综上所述，LUS与动脉血气分析有一定相关性，可作为评估VLBWI撤机指标，并联合血气分析结果能够全面有效指导临床早期识别撤机失败高风险因素，预防撤机失败发生。