非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变患者睑板腺功能比较研究

谢丽丽， 刘 颖， 梁冬梅， 张贺鹏， 韩莎莎， 郭彦芳， 安 通， 李跃峰， 张 兰

衡水市人民医院 眼科，河北 衡水 053000

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)作为糖尿病的微血管并发症之一，在糖尿病患者中的发生率约为50%[1-2]。高血糖是该并发症发生的主要诱因之一[3-4]。高血糖通过影响角膜神经纤维的密度及敏感度，导致角结膜知觉能力下降，引起角膜神经营养并发症，使DR患者更易发生干眼症，一般表现为眼干涩、灼伤感和异物感等干眼症状，随着糖尿病的发展，症状会更加明显，严重影响患者的生活质量[5]。目前，干眼的检查方式包括基础泪液分泌(Schirmer)试验、泪膜破裂时间(tear break-up time，BUT)、睑板腺形态等，这些方法能够较规范地对DR进行诊断[6]。但是，关于不同程度DR患者的眼睑板腺情况少见报道。本研究旨在比较非增殖期糖尿病视网膜病变(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)与增殖期糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)患者的Schirmer试验、BUT、睑板腺形态及缺失情况。现报道如下。

1.1 一般资料 选取自2018年3月至2022年3月于衡水市人民医院眼科就诊的100例DR患者为研究对象。纳入标准：(1)符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]诊断标准；
(2)存在干眼症状，BUT≤5 s；
(3)无角结膜活动性炎症病史；
(4)无眼部外伤或手术史；
(5)患者及家属均知情并签署同意书。排除标准：(1)合并影响眼部的系统性疾病者；
(2)合并有圆锥角膜、疑似圆锥角膜、青光眼及活动性眼部病变者；
(3)既往眼部外伤史或眼科手术史者；
(4)临床资料不完整者。按视网膜病变不同程度将患者分为NPDR组(n=55)与PDR组(n=45)。NPDR组中，男性26例，女性29例；
平均年龄(51.76±14.72)岁；
平均体质量指数(23.02±1.41)kg/m2。PDR组中，男性21例，女性24例；
平均年龄(52.02±15.31)岁；
平均体质量指数(23.46±1.69)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 所有患者均行眼部常规检查、Schirmer试验、BUT、睑板腺形态检查。(1)常规检查采用眼表疾病指数(ocular surface diseases index，OSDI)量表[8]对患者干眼症严重程度进行评估，该量表涉及视觉功能、环境触发和眼部症状3个亚表，共12项内容，总分100分，分值越高则症状越严重。(2)采用Schirmer试验检查患者基础泪液分泌量，试验需在光线较差且安静的环境下进行。反折泪液检测滤纸头端，在患者眼球偏上转时，于患者下睑内1/3结膜囊处放置滤纸反折处，其余部分悬垂于皮肤表面，嘱患者轻闭双眼。5 min后取下滤纸，黄色区域长度为泪液分泌量。(3)BUT检查采用意大利天狼星CSO Sirius三维断层角膜地形图仪及眼前节分析诊断系统(V.3.1)进行。嘱患者平视前方仪器注视点，检测时患者瞬目2次后尽量保持睁眼状态，数字化视频记录泪液形态，给出并记录首次破裂时间，重复测量3次取平均值。(4)采用宽裂隙光直接检查睑板腺。睑缘出现毛细血管充血、扩张、睑缘肥厚，以及皮肤黏膜交界处异常，1处记1分，总分4分；
睑板腺开口出现脂栓、脂帽、堵塞或隆起，1处记1分，总分4分；
睑板腺分泌物为蛋清状、奶黄状、颗粒状和牙膏状分别记为0分、1分、2分、3分；
轻压眼睑，如可见分泌腺体为5条记0分，3～4条、1～2条、0条分别记1分、2分和3分，以此评估分泌物排出难易程度。以上所有评分总分为睑缘及睑板腺评分。(5)睑板腺缺失情况。利用Sirius眼前节分析诊断系统的红外照相系统对患者双眼上下睑的睑板腺进行诊断照相，手动对相应睑板腺的形态进行规划分析，测出睑板腺缺失百分率与级别。根据睑板腺缺失面积进行评分：0分，无缺失；
1分，睑板腺缺失面积≤25%；
2分，睑板腺缺失面积26%～50%；
3分，睑板腺缺失面积51%～75%；
4分，睑板腺缺失面积>75%。将每眼上下睑板腺缺失评分汇总，根据分值高低进行分级，1～2分为1级，3～4分为2级，5～6分为3级，7～8分为4级。

2.1 两组患者OSDI评分、Schirmer试验、BUT评分比较 NPDR组患者OSDI评分低于PDR组，Schirmer试验、BUT高于PDR组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者OSDI评分、Schirmer试验、BUT评分比较

2.2 两组患者睑缘及睑板腺评分比较 NPDR组患者睑缘及睑板腺评分为(4.96±0.84)分，低于PDR组的(7.19±1.42)分，两组比较，差异有统计学意义(t=9.752 2，P<0.05)。

2.3 两组患者睑板腺缺失情况比较 NPDR组55例患者共110眼，PDR组45例患者共90眼。NPDR组睑板腺缺失评分分级1级1眼(0.91%)，2级46眼(41.82%)，3级54眼(49.09%)，4级9眼(8.18%)。PDR组睑板腺缺失评分分级1级0眼，2级28眼(31.11%)，3级55眼(61.11%)，4级7眼(7.78%)。两组患者睑板腺缺失情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

糖尿病是临床常见病，其微血管并发症DR的发生率较高[9]。有调查显示，11%被确诊为DR的糖尿病患者视力会受到疾病发展带来的不良影响[10]。高血糖会使视网膜内皮细胞受损，通过多种信号通路抑制正常睑板腺功能[11]。同时，糖尿病还会损伤角膜神经，减少角膜基质神经纤维的产生，使患者角膜知觉度异常偏低，进而增加蒸发性干眼症的发生风险[12]。此外，糖尿病患者体内部分激素存在异常，患者脂质分泌和睑板腺功能或明显受到影响[13]。这些改变均可能对患者的眼表组织造成一定程度的损伤。

睑板腺是人体最大的皮脂腺，由许多导管和腺泡构成。当睑板腺出现功能障碍，可能导致睑脂分泌质量异常，泪膜稳定性降低，进一步出现多种眼表疾病，如睑缘炎症或角结膜病变等。有研究报道，约60%病程>20年的糖尿病患者被确诊为DR[14-15]，但不同进程DR患者的睑板腺情况之间的研究不足，临床上难以根据DR进程来评估患者的睑板腺功能。本研究发现，NPDR组患者OSDI评分明显低于PDR组，提示PDR组干眼症程度更高，体现在视觉功能、环境触发和眼部症状等多个方面；
NPDR组Schirmer试验结果显著高于PDR组，提示NPDR患者基础泪液分泌量较PDR患者更多，基础泪液分泌情况随DR的发展会发生恶化；
BUT检查发现，NPDR患者泪膜破裂时间更长，泪膜破裂时间是反映泪膜稳定性的指标，其变化受脂质层影响，而脂质层的变化受睑板腺的脂质分泌质量影响。因此，通过检测泪膜破裂时间，能够评估睑板腺的功能[16]。出现该结果的原因可能是随着DR疾病进展，睑板腺缺失面积增大，腺泡面积增大且密度降低，泪膜稳定性出现变化[17]。NPDR组患者睑缘及睑板腺评分低于PDR组，提示NPDR组睑缘及睑板腺结构与功能更佳。两组患者睑板腺缺失情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出现该结果的原因可能与本研究样本量较少有关。

综上所述，与PDR患者比较，NPDR患者干眼症状较轻，Schirmer试验结果较高，BUT较长，睑缘和睑板腺形态较好。