胆肠Roux-en-Y吻合术留置皮下空肠盲袢治疗肝内胆管结石患者效果分析*

迪力旦·纳斯尔，赵 亮，尼加提江·艾比不拉，排祖拉·沙拉依阿当

肝内胆管结石(hepatolithiasis)为常见的胆道外科疾病之一，可反复出现黄疸、腹痛和发热等临床症状，还可并发肝脓肿。随着疾病的进展，可逐渐发展为肝纤维化，严重者还可能发展为肝胆管细胞癌，威胁健康[1]。临床上，尚未明确肝内胆管结石的发病机制。由于常并发严重的并发症，临床治疗相对复杂，部分患者虽经相应的治疗，疾病还可能继续进展，结石易复发。手术为最有效的治疗方法之一。胆道探查、肝叶切除术、胆肠吻合术、经皮经肝胆道镜取石术及在疾病终末期进行的肝移植手术都是常用的手术方法[2,3]。近年来研究表明，胆肠Roux-en-Y吻合术为最佳治疗方法，但在术后可能存在残留结石未取净，结石易复发等因素，导致术后依旧需要反复进行手术取石[4,5]。有研究者认为，在胆肠吻合术后建立胆肠系统通路可为后期处理残余结石或复发结石提供有效途径[6]，但当前尚无指南明确规定在胆肠吻合术后可建立胆肠系统通路。本研究在胆肠Roux-en-Y吻合术的基础上，就是否留置皮下空肠盲袢治疗肝内胆管结石患者，观察了疗效情况，现报道如下。

1.1 一般资料 2017年9月～2020年9月我院收治的肝内胆管结石患者74例，男42例，女32例；
年龄为41～73岁，平均年龄为(58.56±6.33)岁。经影像学检查诊断，并符合肝内胆管结石相关诊断标准[7]。结石在左侧肝叶13例，在右侧10例，双侧均有结石者51例；
并发肝门胆管狭窄者33例，并发胆总管狭窄者5例，并发幽门括约肌松弛11例，并发胆总管囊肿7例。排除标准：(1)并发恶性肿瘤；
(2)存在免疫功能缺陷；
(3)无法耐受手术。术后胆漏诊断标准：依据国际肝脏外科小组制定的相关标准，经腹腔穿刺取得胆汁样液体或术后腹腔引流管引流出胆汁样液体或腹腔引流液胆红素水平超过血浆胆红素水平3倍以上；
术后切口感染：在切口处出现渗液、红肿或脓性分泌物，且分泌物送检证实存在细菌生长。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 采用随机数字表法将患者分为对照组37例和观察组37例。在对照组，施行胆肠Roux-en-Y吻合术，全身麻醉，切开左右肝管、胆总管上部、肝总管。随后，在肝内胆管狭窄部以上1 cm处切开，解除狭窄，尽量取石，缝合切开的肝管成碟状，并在距Trietz韧带15 cm处横断空肠，将远端断端关闭并应用四枚银夹标记，将肠袢上提并应用可吸收线外翻间断缝合黏膜与黏膜单层。将胆支空肠与近端空肠进行侧Y型吻合，留人工乳头抗返流，完成空肠肝管侧盆式Roux-en-Y吻合，并在40～50 cm处对远端空肠和近端空肠行端侧吻合，对相近处空肠浆肌层进行间断缝合，完成手术。在术后6 w复查。当出现发热、腹痛、黄疸或确定存在结石残留或复发时，则行局部麻醉、取石;在观察组，施行胆肠Roux-en-Y吻合术和留置空肠盲袢：在上述手术基础上，于空肠盲袢1 cm处切开肠管，放置一根蕈状管，将盲袢可吸收线固定在切口左侧腹膜皮下，并固定2枚银夹，作为标记物。术后，给予补液、预防感染等常规处理，观察生命体征和腹部体征。妥善固定引流管，确保引流通畅。留置导尿管，指导患者合理清淡饮食。在术后6 w，将蕈状管拔出，经胆道镜经窦道进入空肠盲袢，经肝门部胆管进入肝内胆管，在超声定位下确定结石部位，取出全部结石，使用凡士林敷料填塞窦道，用敷料覆盖。当存在结石复发时，则行X线或者超声检查定位银夹。在局部浸润麻醉后，在定位处逐层切开腹壁，找到预留的空肠盲袢，切开肠管，经胆道镜取石，按照上述手术步骤取尽结石。根据需要，确定是否再次置入蕈状管。

1.3 血液检测 使用贝克曼库尔特公司生产的AU5800型全自动生化分析系统检查检测血生化指标；
常规检测血常规；
采用ELISA法检测血清白介素-6(interleukin-6，IL-6)和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α，武汉赛培生物科技有限公司)。

2.1 两组手术指标比较 观察组手术时间显著长于对照组(P<0.05)，但两组术中出血量、术后肛门排气时间和住院日比较无显著性差异(P>0.05，表1)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组肝功能指标比较 术前，两组血清TBIL、ALT和GGT水平比较无显著性差异(P>0.05)；
在术后1 w，两组上述指标仍无显著性差异(P>0.05，表2)。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组血白细胞计数和血清细胞因子水平比较 两组手术前后外周血白细胞计数和血清细胞因子水平比较，无显著性差异(P>0.05)，但术后1 w上述指标均大幅下降(表3)。

表3 两组血白细胞和细胞因子水平比较

2.4 两组术后并发症发生率情况 术后，观察组发生胆漏和切口感染各1例，而对照组均为2例。

2.5 随访情况 经随访发现，在本组74例患者中有14例再次取石治疗，其中观察组3例(8.1%)，对照组11例(29.7%，P<0.05)。

目前，临床治疗肝内胆管结石严格按照“去除病灶，将结石取净，对狭窄管道进行矫正，引流通畅”的方针进行。近年来，胆道镜技术和肝门部胆管狭窄成型技术逐渐成熟，并得到普及应用。胆肠Roux-en-Y吻合术为治疗肝内胆管结石的主要方法，其效果较好，但需注意的问题是术后结石残留和复发[8-11]。有研究提出，有约30%患者在行胆肠Roux-en-Y吻合术后会存在不同程度的肝内残余结石，且部分患者可能因残余结石而再次需要行手术取石，而多次开放手术对患者存在巨大的创伤，术后切口感染等并发症亦会严重影响患者术后恢复和生活质量。因此，如何有效地减少术后多次取石是当前研究的重点[11-13]。

本研究在胆肠Roux-en-Y吻合术的基础上留置皮下空肠盲袢治疗肝内胆管结石患者，发现留置皮下空肠盲袢不会增加术中出血量，术后恢复良好，且有利于再次取石。在再次取石时，给予局部麻醉，经肠袢胆道镜可以取净结石，避免了再次行开放手术。本研究使用银夹固定，人工窦道经过腹壁全层，有效地避免了胆漏的发生[14，15]。术后，用胆道镜检查还可及早发现是否出现胆道狭窄，并给予有效的处理[16]。盲袢较短，缩短了操作路径，并降低了胆道镜治疗的难度，缩短了手术时间，有利于进行反复治疗[17]。

在首次进行胆肠Roux-en-Y吻合术后，观察组与对照组血清肝功能指标均显著降低，两组术后以上指标比较无显著性差异。对于肝内胆管结石患者，在胆肠Roux-en-Y吻合术后留置皮下空肠盲袢不会增加肝功能负担，进一步验证了这种联合手术治疗的可行性。

在施行胆肠Roux-en-Y吻合术后，观察组与对照组外周血WBC计数及血清IL-6和TNF-α水平均显著升高，但术后两组以上指标比较无显著性差异。在行胆肠Roux-en-Y吻合术后，会增加机体的炎症反应，但留置皮下空肠盲袢不会加重这种炎症反应。检测血清IL-6和TNF-α等细胞因子水平有利于对机体炎症反应程度的判断。在手术过程中，注意减少损伤，进行快速恢复性手术，注意保温，维持有效血容量，保持循环稳定，将有利于术后恢复。术后残留结石和再发结石可随胆汁经胆肠吻合口流经胆管经空肠排出。对于无法排出的结石，可给予局部麻醉后经皮下空肠盲袢穿刺，并经胆道造影对结石部位进行确定后取石。在吻合口附近的结石可以冲洗或反复灌洗冲出结石，而针对在距离吻合口较远或者冲洗不到的结石，则可采取透视银夹对结石进行定位，再经皮下盲袢取石。尽管经空肠盲袢取石能减少开腹手术对机体产生的创伤，炎症反应亦大幅降低，但盲袢是否可作为永久性取石通道，值得研究[18-20]。

本研究发现两组术后并发症发生率比较无显著性差异。在随访过程中亦发现，在胆肠Roux-en-Y吻合术中留置的皮下空肠盲袢不会引起不良后果或增加术后并发症的发生，即该手术较为安全。本研究的局限在于对于接受皮下空肠盲袢患者的带管观察时间较短。患者对引流管的耐受性毕竟有限，其合理的置管时间尚需进一步观察研究，其作为永久性取石通道的想法还显得不够成熟，需要临床提供更多的客观依据。

综上所述，在胆肠Roux-en-Y吻合术后留置皮下空肠盲袢治疗肝内胆管结石患者不会增加肝损伤或机体炎症反应。在再次行取石手术时，利用皮下留置的空肠盲袢比较方便、可行。由于肝内胆管结石位置深在，容易残留和复发，同时合并存在的机体慢性疾病，如高脂血症、高血压和糖尿病等，给治疗带来了困难。长期肝内胆管结石还会造成胆汁性肝硬化，这类患者预后差，需要认真研究。