非心脏手术后新发心房颤动患者的相关临床分析

徐 敏， 张京岚

（首都医科大学附属北京安贞医院SICU，北京 100029）

术后新发心房颤动（房颤）是指患者既往史及术前检查均未发现房颤，但在术后14 d内出现房颤，是继发性房颤的一种特殊类型。随着手术患者的老龄化趋势，以及监护措施的完善，术后新发房颤发生率增高，引起更多的临床关注，尤其在胸科、普外科及血管科术后发生率高[1]。目前的临床治疗主要参考房颤指南，但术后新发房颤这一种特殊类型的房颤，其发生机制、临床特征、转归及预后皆受诸多外科因素干扰。目前仅有美国房颤患者管理指南关注这一类型房颤[2]，作出了临床建议。很多医师质疑目前对该型房颤的临床治疗方案，在临床工作中存在很多疑问。本文将对我院近3年来非心脏手术新发房颤患者的情况进行描述和分析。

一、研究对象

通过电子病案系统查询首都医科大学附属北京安贞医院2018年1月至2020年12月非心脏手术后入住监护室的患者，共计3 390例，其中在入住监护室期间围手术期新发房颤患者61例（0.02%）。入选标准：年龄18～90岁，术后住院期间14 d内出现新发房颤的患者。排除标准：术前有房颤病史者。

二、方法

查阅患者病历资料，记录相关数据，包括患者的一般情况（性别、年龄）、原发病诊断、既往史、左心房前后径，房颤发生前血钾、脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）[3-4]，以及术后可能致房颤发生的相关临床危险因素，包括休克、感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肾衰竭等[5-7]，治疗后是否复律及预后等。统计患者术后新发房颤的时刻及房颤持续时间。临床工作中，发现患者新发房颤后，会立即对患者进行综合评估，酌情予镇静镇痛、维持容量平衡，纠正酸碱离子等监护室诊疗措施，同时给予肾上腺素β受体（β受体）拮抗剂治疗，如室律控制不满意予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，或积极予胺碘酮复律。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

一、一般临床资料

61例患者中胸外科23例，血管科18例，普外科15例，神经介入科、神经外科、泌尿科、妇产科、骨科各1例，耳鼻喉科、口腔科无新发房颤患者。男性44例，女性17例；
≥70岁者30例，＜70岁者31例；
左心房前后径＞38 mm者17例，≤38 mm者44例；
BNP＞100 ng/L者44例，≤100 ng/L者17例；
钾离子正常者53例，低钾血症8例；
既往心脏病史者20例，高血压病史者32例，糖尿病史者12例，术后有房颤相关诱因者20例。

二、术后新发房颤的发病情况

61例患者中术后24 h内新发房颤的有11例（18%），另有50例（82%）患者在术后24 h至转出监护室前发生。37例（61%）患者在治疗后于24 h内复律，17例（28%）患者在积极治疗后，房颤虽持续时间≥24 h，但在术后2～5 d内经积极治疗复律成功。7例（11%）患者房颤未转复，呈持续房颤率直至患者死亡或出院。

三、术后新发房颤的相关分析

61例患者中54例（89%）复律。经χ2检验患者房颤是否转复与有无心脏病史、高血压史、糖尿病史、BNP、血钾异常等无明确相关性。但χ2检验发现术后有休克、感染等诱因的患者，与房颤发生持续≥24 h相关（见表1）。该结果提示有休克、感染等诱因的患者更难以复律，房颤持续的时间更长，但最终是否复律却无明显相关性（见表2）。

表1 术后有无诱因与术后新发房颤的持续时间的相关性分析（n）

表2 术后有无诱因与术后新发房颤复律的相关性分析

四、术后新发房颤患者预后分析

61例患者中有7例未转复，未转复的7例患者中有2例死亡，转复的54例中有5例死亡。心律是否转复与患者的死亡结局之间无明显相关性（χ2=0.771，P=0.380）。患者死亡原因为休克，感染等。61例患者在住院期间均未发生血栓栓塞事件。

术后新发房颤发生率虽然较低，但随着高龄手术患者增多，比例也呈现增长的趋势。有报道称非心脏手术患者中3%～10%发生房颤[8]，但为术后新发房颤以及阵发房颤加重患者的总和，只有一项研究称发现有0.7%患者为术后首次发生房颤[9]。本研究统计术后新发房颤的发生率仅0.02%，低于国外研究报道。其原因为既往的研究报道中包含术前有阵发房颤病史患者。而本研究在筛选时严格除外术前任何时期有房颤病史的患者，且因为本研究为回顾性分析，存在一定的漏诊率。该型房颤的发生、处理、转归有其自身的特点，并不同于目前常见的房颤分型。在术后的临床监护工作中是值得关注的新方向。其发生在术后这一特殊的时间节点，发生机制是多因素的，疼痛、容量、感染、情绪、有创呼吸机等均是房颤潜在的诱发因素。术后新发房颤的病理生理机制被认为由一系列手术压力导致，包括炎症反应增加、内分泌功能障碍以及自我调节紊乱，此外，麻醉因素、合并症和围手术期环境也可能起作用[10-14]。在这样的情况下，对于患者的疼痛管理、容量管理、感染控制等外科相关问题的处理，要优先于房颤的心内科治疗方案。

Dobrev等[15]研究发现，术后新发房颤高发于术后2～4 d，发作时间短暂，有一定自限性，这一研究结果与本研究一致。既往有研究发现药物可使50%的新发房颤患者转复为窦性[16]，而本研究中89%的患者药物复律成功，成功率较高。

2014年美国房颤患者管理指南把心胸手术后患者发生的房颤归为特殊人群的房颤作出了建议，最新的2019年版指南中相关建议未作改动，仍延用2014年版建议[17]。Ⅰ类推荐：心胸手术后发生的房颤推荐使用β受体拮抗剂治疗，除非有禁忌。但当β受体拮抗剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。新发术后房颤患者用伊布利特药物复律或直流电复律是合理的。复发或难治性新发术后房颤，使用抗心律失常药物尝试维持窦性心律是合理的，与其他房颤患者建议相同。非心胸手术患者的治疗基本依据心内科和心胸外科手术后的指南建议。如果新发术后房颤导致患者出现明显症状或心室律难以控制时，通常首选心律转复。心律转复措施包括电转复和药物转复。恢复并保持房颤患者的窦性节律有助于缓解症状、预防血栓栓塞事件。

术后新发房颤的治疗主要包括室律控制和预防性抗凝两部分。本研究中治疗方案遵循以上指南建议，再给予β受体拮抗剂及胺碘酮治疗后，给药期间未发现药物导致的循环衰竭、呼吸衰竭等不良事件，所以这两种药物在术后新发房颤中使用安全。指南建议如果快速房颤影响血流动力学或呼吸困难时，可使用电复律，但是现代监护室完善的监测评估，及时有效的给药方式，呼吸机的支持，有更多的方式可维持患者生命体征稳定。61例患者中虽有血流动力学不稳定、呼吸困难情况发生，但经积极药物控制，均得到改善，未有需使用电复律情况发生。

2014年版指南中认为房颤大于48 h后需考虑抗凝，抗凝前可根据使用CHA2DS2-VASC评分来评估卒中风险（以及抗凝的必要性），并建议使用失血评分来确定出血风险。术后新发房颤患者因出血风险高，预防性抗凝治疗很难规范实施，但本研究中的患者均未见有血栓脱落的事件发生，推测因新发房颤时间较短，血栓尚未形成。但有分析中显示术后房颤（包括新发与阵发房颤术后加重）与脑卒中发生及死亡率有一定相关性[9,18-19]，可作为术后不良预后的预测因素。

综上所述，非心脏手术后新发房颤的特点为发作时间短、转复率高，房颤本身未直接导致血流动力学改变及死亡。本研究样本量小，未能发现术后新发房颤的明确诱发因素，在今后的工作中，收集更大的样本量，可以对术后新发房颤的诱因及发病机制作出有效分析，为今后术后新发房颤的预防治疗提供临床参考。