腹腔镜完全腹膜外Sublay修补术治疗脐疝的回顾性临床研究

张 磊，伊晓宇，王 东，孔宪忠

(山东中医药大学第二附属医院普通外科，山东 济南，250001)

近年，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下脐疝(umbilical hernia，UH)修补术逐渐增多。目前临床常用的修补方法有腹腔镜完全腹膜外Sublay修补术(totally extraperitoneal sublay，TES)、腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)；
TES虽然相对复杂，但术后复发率较低，腹壁的不适感与肠粘连轻[1]。IPOM修补术无需分离腹壁，不仅减少了对腹壁的损伤，而且手术难度降低，可有效减少术后并发症的发生[2]，但仍然存在粘连分离困难及肠管损伤的风险。目前TES与IPOM已被广泛用于UH的临床治疗[3-4]，但关于两种术式疗效的对比研究较少。本研究主要探讨腹腔镜TES与IPOM治疗UH的临床效果，旨在为临床治疗UH提供更多参考。

1.1 临床资料 收集并整理2016年3月至2020年11月我院收治的49例UH患者的临床资料开展回顾性研究。纳入标准：(1)经CT、MRI、彩超等影像学检查确诊，符合UH的相关诊断标准；
(2)年龄≥18周岁；
(3)首次发病，符合腹部手术适应证；
(4)对手术知情并同意，能配合复查与随访。排除标准：(1)存在手术禁忌证；
(2)接受过其他手术治疗；
(3)合并恶性肿瘤、感染性疾病、自身免疫缺陷疾病、凝血机制障碍等；
(4)未能配合复查与随访。手术方式包括TES与IPOM，基于患者意愿及临床情况选择。

1.2 手术方法 TES(图1)：(1)确定打孔位置、放置套管：患者取平卧分腿位，全身麻醉，留置导尿管，建立操作空间，采用中侧位逆向穿刺法，脐下做观察孔，分离下腹部腹膜前间隙，耻骨上方穿刺12 mm Trocar，于其两侧6～9 cm处穿刺5 mm Trocar。(2)建立气腹，进入腹膜前间隙(腹直肌后鞘后-腹膜前)：气腹压力维持在12～15 mmHg，分离至弓状线时打开腹横筋膜，进入腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙，分离时注意不要分破腹膜(分离脐两侧的后鞘后方腹膜与后鞘时用纱布向下按压腹膜防止损伤腹膜)。(3)松解粘连、回纳内容物：离断闭锁的脐动脉及肝圆韧带。通过牵拉的方法将大部分UH疝囊及腹膜外脂肪组织还纳，至疝囊顶部将其横断(确保不损伤内脏，术中瘢痕明显分离困难时，主动切开腹膜，进入腹腔处理)。(4)固定补片并缝合关闭打开的腹膜：镜下倒刺线连续缝合缺损。将15 cm×10 cm聚酯平片修剪为椭圆形，利用悬吊线进行补片中点定位固定，铺平整后直视下解除气腹，腹膜前间隙放置负压引流管。IPOM(图2)：(1)远离缺损的对侧设计穿刺孔布局并建立气腹：患者取平卧位，全身麻醉，留置导尿管，左侧腹部穿刺建立人工气腹，压力维持在12～15 mmHg，穿刺12 mm Trocar，置入腹腔镜，探查疝环附近的粘连情况。观察疝环部位，腹腔镜直视下穿刺另两枚Trocar。(2)松解粘连、回纳内容物：腹腔镜直视下探查腹腔内粘连程度，用剪刀、超声刀分离粘连，完全回纳疝内容物，显露疝环，确定疝环的位置、大小与边缘。(3)倒刺线关闭缺损，准备补片：应用鱼骨线对疝环进行连续缝闭，根据疝环大小选择较疝环边缘至少超过3～5 cm的复合补片。(4)固定补片：将补片中心点用PDSⅡ单股线缝合打结,留下适当长度的缝线引出体外固定打结。将补片送入腹腔并展开，防粘连面朝向腹腔，用钩针钩出疝环中心预留的缝线并在皮下进行打结固定，用疝固定器双圈固定住补片与腹壁，间距为1.5～2 cm。腹腔内放置负压引流管。

图1 腹腔镜TES(a：完全建立肌后间隙；
b：UH缺损；
c：缺损的腹膜与后鞘缝合；
d：腹膜前平铺并固定补片)

图2 腹腔镜IPOM(a：探查腹腔；
b：还纳疝内容物并观察疝缺损范围；
c：连续缝合关闭疝环；
d：展平及螺旋钉固定补片)

1.3 观察指标 (1)手术情况：观察并比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、肠蠕动恢复时间、手术费用。(2)疗效评价[5]：显效：脐部局限性肿块消失，患者在咳嗽、运动、站立时均无明显疼痛感；
有效：脐部局限性肿块消失，患者有轻微疼痛；
无效：脐部局限性的肿块未消失，疼痛感明显或复发；
临床总有效=(显效+有效)。(3)并发症及复发：采用门诊、电话方式对患者进行随访，其中术后第1、3、6个月进行门诊随访，6个月后电话随访，每6个月随访一次。观察两组肠瘘、术后疼痛、切口感染、切口积液、血清肿等并发症及复发情况。

2.1 两组患者临床资料的比较 根据手术方式将患者分为TES组(n=21)与IPOM组(n=28)。两组患者性别、年龄、疝环直径等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组手术相关指标的比较 IPOM组手术时间、术中出血量、术后住院时间、肠蠕动恢复时间均小于TES组，手术费用高于TES组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 两组患者临床疗效的比较 术后患者随访15～21个月，平均(18.50±1.63)个月，无失访患者。TES组总有效率为95.24%，IPOM组为96.43%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.4 两组患者并发症及复发情况的比较 通过随访，TES组术后并发症发生率为23.81%，IPOM组为10.71%，差异无统计学意义(P>0.05)。并发症均在及时治疗与干预后好转，未出现其他严重并发症。组间复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症及复发情况的比较[n(%)]

UH是发生于脐部的一种腹外疝，多数患者能自愈，无法自愈的UH需尽早治疗，否则可能发展为嵌顿疝，对患者造成严重威胁[6]。随着腹腔镜完全腹膜外分离技术的发展，UH的腹腔镜手术方式呈现多样化发展，腹腔镜TES、经腹腔Sublay修补术与IPOM修补术为临床常见的补片修补方法，能有效治疗UH[7-8]。临床上治疗UH的方法仍存有争议。IPOM与TES各具优缺点，既往研究仅限于对比开放修补术与腹腔镜下修补术的疗效与并发症，很少将重点在补片放置层次上[9]。随着修补技术的进步，腹腔镜下也可完成Sublay术[10]。因而，本研究重点探讨补片的放置层次，分析两种术式的临床效果。

TES与IPOM均属无张力疝修补术，将补片置入患者腹壁相对薄弱区域，通过周边结缔组织增生对疝缺损区进行永久封闭，有效避免了传统缝合修补术中正常组织解剖结构受到的干扰，且修补后对周围组织无张力[11-12]。TES无需进入腹腔，只需将补片置入腹直肌后鞘后-腹膜前的间隙内，对腹腔影响小，术后引起腹腔粘连的可能性明显减少[13]；
IPOM将防粘连补片置于腹腔并紧贴腹壁，对人体生理结构干扰小，且无需广泛游离组织，操作简便[14]。此外，腹腔镜下术者视野清晰，可有效减少或避免周围组织的损伤，明显缩短了手术时间，减少了出血量，利于患者术后恢复[15-16]。本研究中，与TES组相比，IPOM组手术时间、术后住院时间明显缩短，与Alizai等[17]研究结果完全一致；
此外，本研究结果显示，IPOM组术中出血量、肠蠕动恢复时间少于TES组，但手术费用较高。从临床结果看，TES组与IPOM组的临床有效率均达到了90%以上，同时两种手术治疗UH的疗效相当，表明腹腔镜TES与IPOM均可有效治疗UH，与相关研究结果基本相符[18]。

并发症、疾病复发是导致患者预后不良的主要原因，因此降低术后并发症发生率与复发率是临床治疗所面临的主要问题之一[19]。腹腔镜TES与IPOM均存在手术操作对腹腔的干扰，尤其应注意避免损伤腹膜前及疝环处粘连的肠管。孟云潇等[20]的研究显示，IPOM术后并发症发生率低于TES，两组复发情况差异无统计学意义。本研究中，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能是本组样本量偏少，使得结果有误差。两组复发率差异无统计学意义，与孟云潇的研究结果相符。肠管损伤主要系分离粘连过程中手术器械钝性伤或热损伤所致，术中发生肠管损伤，可引起术后感染、肠瘘等多种并发症，而TES的分离操作明显较IPOM复杂，操作时间长，因而其并发症发生风险也会相应增加。IPOM应用的腹腔内防粘连补片并非理想的“防粘连”，其隔离层多在4周后吸收，由补片引起的粘连、肠瘘等问题逐渐显现[21]；
蔡轩等[22]认为，IPOM虽使用防粘连补片，但其置入位置为腹腔，与肠管发生直接接触，因而其侵蚀肠管的风险升高，肠瘘发生率也会有所升高，与本研究结果相符。

综上所述，腹腔镜TES与IPOM治疗UH的效果均较好，与腹腔镜TES相比，IPOM手术时间短、术中出血量少、术后住院时间短、肠蠕动恢复时间短，但费用稍高，肠瘘发生率也有升高趋势。腹腔镜TES的解剖与操作难度较大，相信随着手术熟练程度的增加，差异性会得到改善；
采用腹直肌后鞘后-腹膜前间隙的TES，术中无需切开腹直肌后鞘，避免引起腹壁强度的降低。但对于疝环较大且腹腔内粘连较重的患者能否应用TES治疗尚待探讨。