芡莲肠安胶囊联合西药治疗异基因造血干细胞移植后肠道急性移植物抗宿主病临床研究※

刘金霞 曹建柱 王荣孝 庞宇慧 袁 炜 吴维海

(河北省石家庄平安医院血液科，河北 石家庄 050021)

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治疗血液疾病的重要手段，而急性移植物抗宿主病(intestinal acute graft versus host disease，aGVHD)是allo-HSCT的常见并发症。aGVHD可发生在多个器官，主要为皮肤、肝脏和肠道，其中肠道aGVHD最为严重、最为难治，亦是allo-HSCT后患者死亡的主要原因之一[1]。因此，aGVHD治疗的有效与否直接决定着移植的成败，关系到患者的生活质量及生存率。西医治疗肠道aGVHD尚无特效手段，主要以糖皮质激素及抗白细胞介素2受体拮抗剂、甲氨蝶呤、芦可替尼等免疫抑制剂治疗为主[2]。近年来，中医治疗血液疾病、肠道疾病的疗效得到越来越多的认可。现已有中医药治疗allo-HSCT后aGVHD的临床报道[3-5]。芡莲肠安胶囊可用于治疗脾肾亏虚、正虚邪恋所致的反复发作性腹痛、腹泻、黏液便、黏液血便、脓血便。本研究用芡莲肠安胶囊联合西药治疗allo-HSCT后肠道aGVHD 27例，并与单用西药治疗27例对照观察，结果如下。

1.1 一般资料 选取2019年2月至2021年6月在石家庄平安医院血液科行 allo-HSCT后发生下消化道的肠道 aGVHD患者54例作为研究对象，54例患者均为亲缘骨髓联合外周血干细胞移植，其中男31例，女23例，年龄4～54岁，平均(25.13±14.08)岁，按照随机数字表法分为2组，每组27例。观察组男14例，女13例；
年龄6～53岁，平均(22.78±13.43)岁；
人类白细胞抗原(HLA)配型全相合0例，半相合27例；
疾病：再生障碍性贫血(AA) 12例，骨髓增生异常综合征(MDS)1例，急性淋巴细胞白血病(ALL)3例，慢性髓系白血病(CML)2例，急性髓系白血病(AML)9例；
肠道aGVHD分级[6]：1～2级7例，3～4级20例；
预防aGVHD应用环孢素7例，他克莫司20例，巴利昔单抗6例，抗CD25人源化抗体21例。对照组男17例，女10例；
年龄4～54岁，平均(27.48±14.57)岁；
HLA配型全相合2例，半相合25例；
疾病构成：AA 11例，MDS 2例，ALL 7例，CML 1例，AML 6例；
肠道aGVHD分级：1～2级11例，3～4级16例；
预防aGVHD应用环孢素5例，他克莫司22例，巴利昔单抗7例，抗CD25人源化抗体20例。2组患者在性别、年龄、HLA配型相合、疾病构成、肠道aGVHD分级、发生感染需要应用抗生素、免疫抑制剂应用等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断：参照《血液病诊断及疗效标准》[7]、《中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识(Ⅲ)—急性移植物抗宿主病(2020年版)》[2]中胃肠道aGVHD的诊断标准：主要为临床诊断，患者表现为厌食消瘦、恶心呕吐、水样腹泻、腹痛、便血和肠梗阻，并除外感染、药物不良反应、预处理毒性、血栓性微血管病、消化性溃疡等诊断。肠道aGVHD分级按照aGVHD国际联盟(MAGIC)标准[6]，根据腹泻量分级。1级：成人<500 mL/d，儿童<10 mL/(kg·d)；
2级：成人500～999 mL/d，儿童10～19.9 mL/(kg·d)；
3级：成人1000～1500 mL/d，儿童20～30 mL/(kg·d)；
4级：成人>1500 mL/d，儿童>30 mL/(kg·d)；
5级：严重腹痛伴或不伴肠梗阻或便血(无论排便量如何)。中医诊断及辨证标准：肠道aGVHD尚无统一的中医诊断及辨证标准，因下消化道的肠道aGVHD均以腹泻为典型表现，故参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中泄泻的诊断标准[8]：大便次数增多，每日3次以上，便质稀溏或水样便，大便量增加，症状持续1 d以上即可诊断。辨证为脾肾亏虚证，证见泄泻，伴腹痛，恶心呕吐，食欲减退，四肢无力，形寒肢冷，腰膝痠软，舌淡，苔白，脉沉细。

1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医诊断辨证标准，并经胃肠镜检查肠道表现为弥漫性黏膜充血、水肿和脆性增加，或者出现糜烂、溃疡，甚或黏膜脱落或出血；
依从性好，患者或监护人自愿参加本研究，签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2.3 排除标准 有严重的消化道基础疾病及伴腹痛、腹泻症状的胃肠道基础性疾病患者；
对研究药物过敏者；
不能自主表达主观不适症状的患者；
合并严重心、肝、肾功能衰竭或者感染性休克的病危患者；
不配合治疗或者不能坚持服用中药者，或资料不全者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 所有患者均采用骨髓加外周血干细胞联合输注,行aGVHD预防方案治疗：他克莫司注射液(Astellas Ireland Co. Ltd.，进口药品注册证号H20150182)或环孢素注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号H20150095)+ 注射用吗替麦考酚酯(海南中化联合制药工业股份有限公司，国药准字H20067745)+注射用甲氨蝶呤(山西普德药业有限公司，国药准字H14022462)+注射用巴利昔单抗(Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号S20140054)或重组抗CD25人源化单克隆抗体注射液(上海中信国健药业股份有限公司,国药准字S20110001)，具体剂量及用法均参照文献[2]。同时予胃肠外营养，重视胃肠道休息，肠道aGVHD分级1～3级者无菌流质饮食，4级者禁食，合并消化道出血者加注射用奥美拉唑钠(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20033394)、注射用生长抑素(北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20054016)等药物静脉滴注。

1.3.2 对照组 在诊断为肠道aGVHD的第1天，在aGVHD预防方案基础上加用糖皮质激素注射用甲泼尼龙琥珀酸纳(Pfizer Manufacturing Belgium NV，进口药品注册证号H20170197)1 mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注。若治疗第14天疗效评估为有效，aGVHD完全缓解(CR)后甲泼尼龙缓慢减量(每周减初始量的20%～25%，4周减至初始量的10%)。若判断为糖皮质激素依赖，二线药物起效后减停甲泼尼龙；
若判断为糖皮质激素耐药，需减停甲泼尼龙并加用二线药物。二线药物选用重组抗CD25人源化单克隆抗体注射液1 mg/(kg·d)，加入0.9%氯化钠注射液50 mL中静脉滴注，在诊断为肠道aGVHD后第1、4、8天应用。仍无效者加注射用甲氨蝶呤5 mg/m2，每周1次静脉注射，合并皮肤aGVHD者加用磷酸芦可替尼片(Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号H20170134)，成人5 mg，每日2次口服，儿童体质量≥25 kg者5 mg，体质量<25 kg者2.5 mg，每日2次口服。

1.3.3 观察组 在对照组治疗基础上加用芡莲肠安胶囊(石家庄平安医院院内制剂，冀药制字 Z20070035)，成人5粒，每日3次口服，儿童体质量≥25 kg者5粒，体质量≥25 kg者3粒，每日3次口服，直至肠道aGVHD缓解，不能口服者鼻饲。

1.3.4 疗程 2组均治疗1个月后评价疗效。

1.4 观察指标及方法 ①根据《胃肠疾病中医症状评分表》[9]的症状量化评分表对2组治疗前后腹痛、恶心呕吐、腹泻频率、食欲减退、四肢无力进行评分，并比较2组评分变化情况，评分越高代表症状越严重。②比较2组治疗期间发生肠道及各种感染而需要应用抗生素的例数。③比较2组治疗前后肠道菌群失调变化情况。采集患者新鲜粪标本，直接涂片，革兰染色后镜检，选取3～5个视野进行观察，均计数500个菌。参考《肠道菌群粪便涂片检查图谱》中粪便涂片诊断肠道菌群的理论和基础[10]，每例患者连续检测2次或2次以上阳性即可确诊为肠道菌群失调，并观察菌落种类及所占百分比、有无比例倒置，并分度[10]。0度：菌群正常；
Ⅰ度：细菌总数在正常低值，革兰阳性(G+)杆菌较正常略减少，而革兰阴性(G-)杆菌较正常稍有增加或G+球菌较正常增加；
Ⅱ度：细菌总数较正常明显减少，G+杆菌显著减少，而G-杆菌明显增多，G+球菌较正常增多或杆球比例倒置，可见类酵母样菌；
Ⅲ度：细菌总数极少，G+杆菌、G-杆菌大部分消失，类酵母样菌或葡萄球菌占优势。④比较2组治疗后见效的时间，即患者开始治疗至部分缓解(PR)及CR时间。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准[9]临床痊愈：证候基本消失，积分减少≥95%；
显效：证候有效率与治疗前相比，积分减少>75%；
有效：证候有效率与治疗前相比，积分减少≥50%；
无效：证候有效率与治疗前相比，积分减少率<50%。积分减少率=(治疗前证候积分总数-治疗后证候积分总数)/治疗前证候积分总数×100%。

1.5.2 临床疗效标准[2]CR：没有因aGVHD而出现的腹泻症状，aGVHD表现完全消失；
PR：aGVHD改善(至少减少1个级别)但未达CR；
无效(NR)：aGVHD严重程度无改善也没有恶化或者死亡；
进展(PD)：aGVHD加重(至少增加1个级别)。

2.1 2组治疗前后中医症状评分比较 治疗后，2组腹痛、恶心呕吐、腹泻频率、食欲减退、四肢无力评分均较本前治疗前降低(均P<0.05)，且观察组恶心呕吐、腹泻频率、食欲减退、四肢无力评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医症状评分比较 分，

2.2 2组治疗期间发生肠道等感染需要应用抗生素例数比较 2组治疗期间因合并肠道、血流感染、泌尿系统、呼吸系统等各种感染需要使用抗生素(β-内酰胺酶抑制剂类、喹诺酮类和利奈唑胺)治疗者观察组为16例，对照组为14例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后肠道菌群失调分度比较 治疗前，2组肠道菌群失调分度比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组肠道菌群失调程度均较本组治疗前好转(P<0.05)，且观察组正常(0度)的比率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肠道菌群失调分度比较 例(%)

2.4 2组治疗前后肠道菌群计数占比比较 治疗后，2组肠道G+杆菌菌落计数占比均较本组治疗前显著升高(P<0.05)，G+球菌菌落计数占比均较本组治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组G+杆菌菌落计数占比高于对照组(P<0.05)，G+球菌菌落计数占比低于对照组(P<0.05)。治疗后，2组G-杆菌、G-球菌菌落计数占比均较本组治疗前无明显变化(P>0.05)，治疗后组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肠道菌群计数占比比较

2.5 2组中医证候疗效比较 观察组中医证候总有效率为66.67%(18/27)，对照组总有效率为44.44%(12/27)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组中医证候疗效优于对照组。见表4。

表4 2组中医证候疗效比较 例

2.6 2组临床疗效比较 观察组总有效率74.07%(20/27)，对照组总有效率66.67%(18/27)，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

2.7 2组见效时间比较 观察组(4例)达到PR的平均天数为(14.24±4.22) d，对照组(4例)为(14.79±6.09) d，观察组达到PR天数少于对照组，但比较差异无统计学意义(t=0.296，P=0.769)。观察组(16例)达到CR的平均天数为(21.78±5.57) d，对照组(14例)为(22.36±6.93) d，观察组达到CR天数少于对照组，但比较差异无统计学意义(t=0.379，P=0.708)。

allo-HSCT后aGVHD是一种供体T淋巴细胞活化并分泌促炎因子攻击宿主组织的免疫反应。肠道是发生aGVHD严重的靶器官之一，一旦肠道 aGVHD发生，患者极其痛苦，生活质量极低，生命也受到威胁。目前，糖皮质激素仍然是 aGVHD 的一线治疗方案，但其缓解率仅为50%左右[11]，临床治疗中部分患者对糖皮质激素耐药，加用二线药物治疗后疗效仍欠佳。因此，十分有必要探讨肠道 aGVHD的治疗，以寻求更佳的方案，提高临床疗效，减轻患者痛苦。

肠道aGVHD表现为腹痛、腹泻、恶心呕吐、食欲减退以及所导致的四肢无力等症状，属于中医学“泄泻”范畴。早在《内经》中就有泄泻的记载，称为“泄”“溏”。《三因极一病证方论》中设专篇记载“泄泻”，首次以独立病名出现。《景岳全书》及《证治汇补》从因机证治上对“泄泻”进行了阐述。近年来对肠道aGVHD的中医认识也陆续有相关报道[4-5，12]，依据主症特点、伴随症状、舌象及脉象等，认为肠道aGVHD与湿热、毒邪、阴虚、脾肾阳虚、湿浊内盛等有关 。我们通过临床观察总结，认为肠道aGVHD的发生是内外两方面因素相互作用的结果，外因即为放射毒及药物毒，内因即为脾肾虚弱，将肠道aGVHD分为脾肾亏虚、热毒蕴结2个证型。患者在造血干细胞移植预处理时，放化疗之放射毒和药物毒为外因，伤及脏腑，造成肝肾亏虚及脾胃运化功能失常，致湿邪内生，骨髓抑制期正气亏损，细胞植入期由于淋巴细胞活化释放细胞因子作用于消化道，造成细胞损伤，致使邪毒入里化热，热毒蕴结，病理性实邪加重脏腑虚损，形成了因虚致实而又由实致虚的恶性循环，这样就出现了本虚标实、虚实夹杂的病理改变，终因脾肾两虚、热毒蕴结发为肠道aGVHD，病位在肠腑，主要与脾、肾相关。脾主运化，大小肠司泌浊、传导，肾主命门之火，能暖脾助运，若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无以传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生腹泻。因热毒、湿热内蕴肠腑，壅滞气血，妨碍传导，以致肠腑气机阻滞，津液再吸收障碍，肠道不能正常传导糟粕，因而产生腹痛、大便失常之症，病延日久，多见脾肾亏虚、热毒蕴结之证。芡莲肠安胶囊主要由芡实、白头翁、莲子、合欢皮、补骨脂、薏苡仁、茯苓、乌梅、赤石脂、灵芝、柴胡、防风等组成，能解毒化湿，生肌止泻，补脾益肾。方中芡实味甘、涩，性平，功擅补脾益肾，涩肠止泻，《本草求真》言其“味甘补脾，故能利湿，而使泄泻腹痛可治；
味涩固肾，故能闭气，而使遗滞不禁皆愈”；
白头翁味苦性寒，入大肠经，为解毒凉血止痢的要药，《本草汇言》载“凉血、消瘀、解湿毒”，以上两味共为君药，解毒利湿，补脾益肾。莲子味甘、涩，性平，入脾、肾、心经，功用补脾止泻，益肾固精，《本草纲目》载“能交心肾，厚肠胃，固精气，强筋骨、补虚损……止脾虚久泻，赤白浊”；
合欢皮味甘性平，入心、肝经，功效活血消肿生肌，《日华子本草》载“合欢皮煎膏，消痈肿，续筋骨”；
补骨脂补肾固精，温脾止泻；
薏苡仁健脾渗湿，消肿排脓；
茯苓健脾渗湿止泻；
灵芝固本扶正；
以上六味为臣药，加强君药补脾益肾、利湿止泻的功效。乌梅、赤石脂收敛止泻，生肌敛疮；
柴胡、防风平抑肝木以扶脾土；
以上四味均为佐使，佐助君、臣药固本止泻，扶正生肌。方中薏苡仁、莲子、芡实三味配伍其他药物治疗泄泻，与仝小林[13]院士观点一致：脾虚泄泻当健脾渗湿，兼以涩肠止泻，标本兼治。诸药合用，以补脾益肾为主，兼以解毒化湿，扶正祛邪。本研究结果显示，治疗后2组中医症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且观察组恶心呕吐、腹泻频率、食欲减退、四肢无力评分均低于对照组(P<0.05)，中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。证实应用芡莲肠安胶囊后，肠道aGVHD临床症状改善更显著。

此外，治疗后2组肠道菌群失调程度均较本组治疗前好转(P<0.05)，G+杆菌菌落计数占比升高(P<0.05)，G+球菌菌落计数占比降低(P<0.05)，且观察组改善更显著(P<0.05)。说明芡莲肠安胶囊能够调节肠道菌群，改善肠道菌群失衡，对辅助西药治疗肠道aGVHD脾肾亏虚证有一定疗效。肠道菌群是人体肠道的正常微生物，在促进消化、抵御感染、维持免疫平衡和降低自体免疫疾病患病风险等方面发挥着重要作用。肠道aGVHD腹泻时，肠道通透性增加使肠道机械屏障功能受损，黏液层减少使化学屏障破坏，肠道菌群紊乱使肠道微生物屏障损伤，而肠道菌群失调又导致肠道屏障功能受损，互相作用，互为因果。allo-HSCT患者在受到药物和外源细胞作用时，其体内的免疫系统和肠道微生物之间的动态平衡更容易被破坏，由此会继发肠道炎症和aGVHD[14]，特别是优势共生菌种类的减少增加了肠道aGVHD的发病率[15]。现代药理研究发现，芡实中含有多种环肽类化合物，可以抗肿瘤、抗菌、降压，脑苷脂具有抗肿瘤、免疫调节等多种活性，已应用于胃黏膜损伤、慢性肠炎、腹泻等疾病的治疗[16]；
莲子中的生物活性成分主要为多酚类化合物，具有抗氧化、抑菌、抗肿瘤等作用，还能提高机体免疫力[17]；
白头翁在抗肿瘤、抗菌和抗炎镇痛、增强免疫等方面有一定作用[18]，临床用于治疗慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、痢疾、克罗恩病等腹泻性疾病；
灵芝可解毒生肌，愈合创面，修复肠道机械屏障，改善菌群生存环境，利于优势菌生长[19]；
茯苓对胃肠道疾病的治疗作用主要体现在抗肠道炎症、调节肠道微生态、抗肠道肿瘤、消除胃肠道水肿等方面，临床可用于腹泻及消化不良的治疗[20]；
芡莲肠安胶囊中的防风、茯苓、灵芝都含有植物多糖，可通过改善肠道组织形态、维护肠道屏障完整性、增强免疫反应以及调节肠道菌群等作用，使得肠道内部环境处于良好状态[21]。

综上所述，在西药治疗基础上联合芡莲肠安胶囊治疗肠道aGVHD脾肾亏虚证有助于调节肠道菌群，改善胃肠道功能，改善患者临床症状，减轻患者痛苦。遗憾的是本研究例数较少，尚需扩大样本进一步研究。