超声检查对新生儿坏死性小肠结肠炎急性期手术决策的指导价值

郭建康，柏艳红，梁优，张彬，范志刚

坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一类致死性较强的肠道疾病，早产儿是NEC的主要发病群体，临床主要表现为不同程度的肠壁坏死甚至穿孔[1]。NEC是新生儿时期行急诊手术的首要原因，死亡率高达20%～40%，严重影响患儿的生命[2]。NEC患儿在临床上尚无公认的有效预防措施，因此，及时有效的治疗对提高患儿的生存率至关重要。NEC患儿在临床上主要采取非手术的内科保守治疗和手术治疗，部分患儿可通过胃肠减压、禁食等保守治疗缓解症状，但仍存在经保守治疗无效甚至病情加重的情况，需要进行手术治疗[3]。尽早手术治疗可提高NEC患儿的预后水平，但容易出现短肠综合症等手术并发症[4]。因此，术前对NEC患儿的病情严重程度的准确评估是手术决策的关键，但目前国内外无明确的NEC手术指南和公认的手术指征。临床上普遍认为气腹是NEC的绝对手术指征，但往往伴随着急性腹膜炎，不能耐受手术，且预后欠佳，延误了手术最佳时机，还需寻找早期进行手术决策的诊断指标。随着影像学技术的发展，越来越广泛地应用到临床疾病的诊断中[5]。以往评估NEC患儿病情严重程度的首选影像学检查方法是腹部X射线，但与其它肠道病变有重叠性，且在NEC的检查过程中存在很大变异性，临床应用受限[6]。肠道超声可动态观察肠壁增厚、血流灌注、肠蠕动情况，是临床上作为评估NEC患儿病情的辅助检查手段[7]。有研究表明，肠道超声在NEC新生儿是否需要行急性期手术中有较高的预测价值，但尚未明确具体是哪些图像特征[8]。本研究探讨超声在NEC新生儿早期行急性期手术决策中的应用价值，并进一步阐明影响手术决策的具体超声检查指标，为临床治疗提供参考价值。

1.1 一般资料

选择2018年6月至2021年5月我院收治的101例NEC新生儿作为研究对象。其中，男57例，女44例，年龄2～7 d，胎龄30～41周。根据是否接受手术治疗，将患儿分为手术组(42例)和非手术组(59例)，手术组男25例，女17例，年龄2～7 d，平均(4.85±1.24)d，胎龄30～41周，平均(36.49±4.56)周，出生体质量0.9～3.5 kg，平均(1.58±0.56)kg；
非手术组男32例，女27例，年龄3～7 d，平均(5.02±1.26)d，胎龄30～41周，平均(36.85±4.37)周，出生体质量0.9～3.5 kg，平均(1.62±0.61)kg。本研究为回顾性研究，经我院医学伦理委员会审批批准，所纳入新生儿监护人均对本研究知情并签署知情同意书。

NEC行急性期手术指征[9]：绝对手术指征为气腹；
相对手术指征为临床症状(腹胀、便血、腹壁红斑、腹膜炎等)加重；
存在上述情况经积极保守治疗无效，且实验室检查和影像学检查提示存在电解质紊乱、酸中毒、严重感染、肠坏死等情况。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)符合第5版《实用新生儿学》[10]中关于NEC的诊断标准，具有腹胀、呕吐或便血等临床症状，且经腹部X线片等检查确诊；
(2)Bell-NEC分期为Ⅰ～Ⅲ期；
(3)临床资料完整。

排除标准：(1)肠道先天畸形，包括先天性环状胰腺、肠旋转不良、肠闭锁等；
(2)合并其它原发严重疾病；
(3)机械性肠梗阻；
(4)放弃治疗或未经治疗死亡患儿。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的收集

通过电子病历收集101例NEC新生儿的一般资料，包括年龄、胎龄、性别、出生体质量、娩出方式(自然分娩、剖宫产分娩)、腹围、Bell分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期)、呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)、小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)、发热、低血压、肠鸣音消失、腹膜炎、感染性休克、败血症、低钠血症、中性粒细胞减少症、血培养阳性发生情况。

1.3.2 超声评估方法

检查前叮嘱患儿主管护士需空腹，检查时患儿取仰卧位，在安静状态下采用飞利浦CX50彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为3～12 MHz进行适度加压扫查，观察肠壁厚度、肠壁积气、血流灌注、肠管蠕动、门静脉积气及腹腔积液情况，测量腹腔积液深度，设置探头频率为1～5 MHz，观察腹腔游离气体，见图1。临床医生根据患儿的临床症状、实验室检查指标和超声检查结果的异常情况决定采取手术治疗或非手术治疗。

图1 NEC新生儿常见超声表现

1.4 观察指标

所有患儿治疗前取外周静脉血3 mL，采用全自动生化免疫分析仪检测C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平，采用全自动化学发光微粒子法检测降钙素原(procalcitoni，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，采用全自动血细胞分析仪检测血小板(platelets，PLT)、白细胞计数(white blood cell count，WBC)，采用血气分析仪检测患儿治疗前的血液pH值。

超声检查指标：①肠壁厚度：>2.6 mm为肠壁增厚；
②腹腔积液深度：为腹腔积液最深处的前后径；
③肠壁积气：肠壁浆膜或黏膜下有线状或短条状强回声；
④血流灌注：取样框内每平方厘米的点或线的个数≤9个为血流灌注减少；
⑤腹腔游离气体：腹腔脏器外、腹壁下游离的线样强回声，后伴宽大彗尾；
⑥肠蠕动：肠蠕动频率≤3次/min为肠蠕动减弱；
⑦门静脉积气：门静脉内可见随血液流动而移动的气体样强回声，或从肝门沿门静脉分支呈斑片状、串珠状、点状气体样强回声；
⑧腹腔积液性质：积液内有絮状物、线状分隔或密集细小点状回声为透声差。

1.5 随访

通过门诊或电话的方式获得101例NEC患儿的随访资料，随访截止至2021年10月，随访时间为5个月，记录患儿的生存情况，计算生存率。

1.6 统计学方法

2.1 影响患儿行急性期手术的单因素分析

比较两组患儿的一般资料，手术组患儿的Bell分期Ⅲ期、腹膜炎比例、CRP、IL-6水平明显高于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患儿的其它一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。在超声检查指标方面，手术组患儿的腹腔积液深度、腹腔游离气体、肠蠕动减弱、腹腔积液透声差比例明显高于非手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患儿的肠壁厚度、肠壁积气、血流丰富、门静脉积气比例差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 影响患儿行急性期手术的单因素分析 [n(%)]

2.2 影响患儿行急性期手术的Logistic多因素分析

将上述两组患儿间差异具有统计学意义的指标作为自变量并进行赋值(表2)，将患儿手术情况(非手术=0，手术=1)作为因变量，采用多因素Logistic回归分析影响患儿行急性期手术的危险因素，结果如表3所示，Bell分期Ⅲ期、腹膜炎、腹腔积液深度增加、腹腔积液透声差是导致NEC新生儿行急性期手术的独立危险因素(P<0.05)。

2.3 相关性分析

采用Pearson相关性检验分析影响NEC新生儿行急性期手术的独立危险因素间的相关性，结果如图2所示，Bell分期、腹膜炎、腹腔积液深度、腹腔积液透声差间均呈明显的正相关关系(P<0.05)。

表2 多因素Logistic回归分析赋值变量表

表3 影响患儿行急性期手术的Logistic多因素分析

图2 影响患儿行急性期手术危险因素间的相关性(图中数据为r值，*P<0.05)

2.2 ROC曲线评价超声检查指标对患儿行急性期手术的预测价值

采用ROC曲线分析超声检查指标腹腔积液深度、肠蠕动减弱、腹腔积液透声差对NEC新生儿行急性期手术的预测价值，由于后两个指标为二分类变量，无法进行ROC曲线分析，因此，对腹腔积液深度和联合预测因子进行ROC曲线分析，结果如图3所示，腹腔积液深度的ROC曲线下面积为0.823(95%CI：0.806～0.852，P<0.001)，联合预测因子的ROC曲线下面积为0.924(95%CI：0.873～0.965，P<0.001)。联合预测因子的ROC曲线下面积、灵敏度、特异度明显高于腹腔积液深度(P<0.05)，提示超声检查的联合预测因子对患儿行急性期手术的预测价值优于腹腔积液深度单独预测。

图3 ROC曲线评价超声检查指标对患儿行急性期手术的预测价值

2.3 生存曲线分析

图4 生存曲线分析超声检查指标对患儿术后预后的影响

随着医疗器械的发展和科学技术的进步，早产儿和低出生体质量儿的存活率逐渐增加，但并发症的发生率随之呈上升趋势，其中，NEC是较为常见和严重并发症之一[11]。NEC的病因尚未完全阐明，许多研究表明，感染、缺氧、羊膜早破、高渗乳汁喂养等因素均与NEC的发生密切相关[12]。NEC主要发生于近端结肠和末端回肠，病情发展迅速，可导致肠穿孔、腹膜炎甚至休克，影响患儿的生存率[13]。约有30%～50%的NEC患儿需要接受手术治疗，但术前需明确为肠坏死。超声可反复进行检查，且新生儿的腹壁较薄，更有利于清晰图像的显示和观察。许多临床研究表明，多种疾病的病理机制与其超声表现密切相关[14]。本研究通过分析肠道超声检查指标对NEC患儿行急性期手术的影响，探讨肠道超声在新生儿NEC治疗方式选择中的应用价值。

李燕等[15]研究表明，肠道超声在新生儿NEC急性期手术中具有较高的预测价值，其中，肠蠕动减弱、腹腔积液深度、腹腔积液透声差与患儿行急性期手术密切相关。在本研究中，腹腔积液深度增加、腹腔积液透声差是导致NEC新生儿行急性期手术的独立危险因素。NEC的病理机制与其超声表现存在明显的相关性，腹腔积液深度增加提示肠坏死累及浆膜层和肌层，肠壁坏死变薄，表明NEC已处于晚期阶段；
腹腔积液透声差提示由于感染和肠壁炎症导致炎性渗出，肠内容物漏入腹腔使腹腔积液变浑浊，表明NEC患儿已出现肠穿孔现象。本研究中，NEC患儿行急性期手术与肠壁积气、血流丰富、门静脉积气等超声检查指标无明显相关性，与Cuna等[16]研究结果一致，肠壁积气和门静脉积气常发生在Bell-NEC分期为Ⅱ期和Ⅲ期的NEC患儿中，但Ⅱ期NEC患儿的病情可通过抗生素、严格禁食等保守治疗得到控制，因此肠壁积气和门静脉积气不能作为NEC患儿手术决策的超声指标[17]；
NEC患儿早期多出现血流灌注增加、血流丰富的情况，而后期由于肠壁缺血严重导致血流灌注减少甚至消失，因此，血流丰富也并不是影响手术决策的参考指标。Cuna等[16]研究结果表明，肠壁增厚或变薄、肠管扩张与NEC患儿手术或死亡有关，与本研究结果有差异，由于NEC患儿早期表现出的肠黏膜充血水肿、出血坏死情况也会出现肠壁增厚的超声表现，因此，肠壁增厚并不能准确反映NEC患儿的病情严重程度；
肠管扩张受到新生儿的体质量、年龄、喂养状态等多种因素的干扰，因此，本研究未将肠管扩张这一指标纳入分析。

此外，NEC患儿的一些临床特征及实验室检查指标也会影响手术决策。Mutanen等[18]研究表明，腹膜炎与新生儿NEC的手术决策及术后并发症有关。在本研究中，腹膜炎是导致NEC患儿行急性期手术的独立危险因素，腹膜炎可反映出患儿已出现腹腔感染严重甚至肠穿孔情况，需尽早进行手术治疗。汪莉等[19]研究表明，血清CRP水平对NEC患儿Ⅲ期及手术具有较高的预测价值。Wisgrill等[20]研究结果显示，血清IL-6水平可预测NEC患儿的手术干预。本研究中，血清CRP、IL-6水平升高与NEC患儿行急性期手术存在一定关系，但并非独立危险因素。NEC是一种严重的肠道炎性疾病，肠壁炎症和感染是其发病的主要原因，多种炎症介质参与NEC的发生发展[21]。CRP是一种急性时相反应蛋白，在IL-6作用下由肝脏合成，在炎症反应开始48～72 h时达到峰值，其水平的升高反映了炎症反应的严重程度[22]。IL-6与肠道炎症和促炎因子的释放有关，但在普通感染患者血清中的变化很小，只有在重症感染时才有明显的升高，可反映病情的严重程度[23]。在本研究中，影响NEC患儿行急性期手术的各危险因素间均呈明显的正相关关系，且生存曲线结果显示，肠蠕动减弱、腹腔积液透声差对NEC患儿的预后也具有较高的预测价值，腹腔积液深度与行急性期手术NEC患儿的预后有关。

综上所述，超声评估在NEC新生儿行急性期手术决策中具有较高的应用价值，腹腔积液深度、肠蠕动、腹腔积液性质联合应用在患儿行急性期手术中的诊断价值较高，对患儿术后的预后也具有较高的预测价值。