复杂肾肿瘤局部阻断血流肾部分切除术(附30例报道)

徐晓峰 时昌杰 李平 傅点 达建萍 葛京平 位志峰 程文

作者单位：210000 南京，中国人民解放军东部战区总医院泌尿外科(徐晓峰、时昌杰、李平、傅点、达建萍、葛京平、程文)；
南京医科大学第四附属医院泌尿外科(位志峰)

对于解剖性或功能性孤立肾、双侧肾肿瘤或总肾功能已受损的复杂肾肿瘤患者，瘤控的同时最大限度地保护肾功能是首先需要考虑的问题。腹腔镜及机器人肾部分切除术虽然具有小切口的优势，但对于减少热缺血所致的肾功能损害并无裨益[1-3]。我们对30例复杂T1期肾肿瘤采用了一种“零缺血”开放肾部分切除术式：术中通过压迫紧邻肿瘤的肾实质而控制创面出血，可始终保持术野清晰，同时不影响周围肾实质的正常血流。这种术式可以最大限度地保护患肾功能，临床效果满意，现报告如下。

一、临床资料

2008年8月至2014年8月中国人民解放军东部战区总医院泌尿外科对30例复杂T1期肾肿瘤病例施行了开放肾部分切除术。这些患者为解剖性或功能性孤立肾、双侧肾肿瘤或总肾功能已受损，其中包括孤立肾患者5例、慢性肾小球肾炎患者8例，患者平均年龄为(46.4±13.6)岁。术前均行超声、CT(图1)或MRI检查，行CT血管造影以了解肾动脉的数量和位置。所有病例均未发现淋巴结及远处转移。

A：横断位；
B：冠状位图1 CT示紧邻集合系统的右肾肿瘤

二、手术步骤

常规气管插管全身麻醉后，患者取改良的健侧卧位。取第11肋间斜切口，经腹膜后入路施行手术，游离显露患肾。确定肿瘤的位置后，术者或助手单手或双手固定肾脏，以食指和拇指压迫肿瘤周围的肾实质，控制术中肾脏创面出血(图2)。如肿块位置特殊，单手操作不便时，也可用手指结合拉钩压迫肾实质，控制出血。切除肿瘤，缝合肾实质缺损(图3)。解除压迫后检查确认无出血。

A：双手固定；
B：单手固定图2 术者或助手用拇指和食指固定和挤压肿瘤周围的肾实质

A：切除肿瘤；
B：缝合；
C:缝合完毕图3 切除肿瘤并缝合肾实质缺损

30例患者中，男19例，女11例；
肿瘤位于左侧16例，右侧14例。肿瘤平均大小为(3.4±0.6)cm(范围1.4～6.5 cm)。估计失血量为(99.0±32.5)ml(范围60～150 ml)。无输血病例。热缺血时间为0 min。对于双肾肿瘤病例，我们采取一侧行肾部分切除术，对侧行腹腔镜肾根治术的手术方案。术后除1例切口脂肪液化外，无尿漏、出血、肾萎缩等明显并发症。手术切缘均为阴性。随访时间5～72个月，平均(37.3±18.2)个月，1例对侧肾脏发生肿瘤。

保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)是T1期肾肿瘤的标准术式[4]。目前主流的腹腔镜及机器人手术方式仅能为患者带来小切口的皮肤微创效果，而因术中完全阻断肾动脉血流所导致的患肾热缺血、肾功能损害并未减少[1-3]。与多数肾肿瘤患者不同，解剖性或功能性孤立肾、双侧肾肿瘤或总肾功能已受损的复杂肾肿瘤患者保护肾功能的需求更为迫切。因此，在针对此类患者制定手术方案时，肾功能保护是首先需要考虑的因素。

要最大限度地保护肾功能就需要避免患肾热缺血或尽量缩短热缺血时间[5]，很多学者一直在寻找NSS术中理想的止血方法来缩短或避免患肾的缺血状态。已报道的方法包括超选择性动脉阻断、术前超选择性动脉栓塞、应用生物止血材料止血等[6-9]，虽然均取得了一定效果，但这些方法仍然需要分离出肾动脉，并且对于没有经验的术者存在一定的操作难度或增加了出血概率，因此限制了这些技术的广泛应用。而且上述技术通常难以应用于复杂的肿瘤，例如大的或紧邻肾门的肿瘤。

我们采用开放但能达到“零缺血”的NSS手术方式，在术中通过挤压肾实质而无需阻断肾动脉血流来有效控制肾脏出血，从而避免肾脏热缺血。我们所选的病例均为高度复杂的肾肿瘤，其中包括一部分无法在体内原位行肾部分切除术的复杂肾肿瘤患者，如行常规腹腔镜或机器人手术，较大可能因长时间热缺血导致其功能性患肾丢失，从而使患者需肾移植或终生血液透析。对于这类患者，迄今为止，挽救其患肾功能唯一的手术方案通常为患肾切除、工作台手术联合自体肾移植术。

也有学者报道在NSS术中采用了相似的阻断肿瘤局部血流的技术：通过钳夹或环形止血带部分阻断肾实质血流[10-12]。这些技术可以提供良好的止血效果，但有时会受限于肿瘤的位置和大小。比如对于肾门肿瘤或内生型肿瘤，由于无法放置夹子或环形止血带，而无法采用这类方法。此外，钳夹的力度很难精确控制，力量过大有可能会导致肾实质挤压损伤。我们采用手指压迫肾实质，因手指具有极佳的触觉敏感性和灵活性，即使针对中央型或肾门肿瘤，也可以从多个角度进行压迫控制；
手指的按压力度可以完全避免肾实质过度挤压损伤。其他不阻断肾动脉血流的零缺血技术常常导致出血量较多，视野不清[13]。我们所采用的方法可以很好地保持术野清晰，从而更安全地切除复杂肾肿瘤。本组病例手术切缘均为阴性，达到了较好的局部肿瘤控制效果。

术后出血和漏尿是NSS的主要术后并发症，我们采用的术式无热缺血时间的限制，因而可以从容、精细地缝合血管并关闭集合系统和肾缺损，本组病例术后均未出现出血、漏尿。

综上所述，针对特殊的肾肿瘤患者，肾功能保护首要而迫切，同时又无法与皮肤切口微创兼顾时，我们首先考虑保护肾功能，采用上述手术方式。该术式术中无需阻断肾动脉，同时能够提供清晰的术野，保持良好的瘤控和低并发症发生率。虽然手术会带来较大的切口损伤，但能有效保护患肾功能，使患者避免肾移植或终生血液透析。