老年冠心病患者PCI术后1年内再入院影响因素分析及其风险列线图模型的建立与验证

张 丽，左 蕾

(邢台市第三医院心内科，河北 邢台 054000)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病(CHD)，是中老年患者常见的心血管疾病之一，主要是因冠状动脉狭窄或闭塞导致的心肌缺血、缺氧、坏死等所致，致残率和致死率均较高[1]。该病病程缓慢，常反复发作，临床多采取经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，可有效改善冠脉血管管腔狭窄[2]。但术后仍可能发生心源性死亡或再发心肌梗死等心脏不良事件，往往需要多次入院接受治疗，给患者造成极大的痛苦，因此探究影响CHD患者治疗后再入院的危险因素，并建立相应的预测模型，早期识别高危风险，并予以针对性干预及治疗，对改善患者预后具有重要意义[3]。然而，目前国内对于个体化预测老年CHD患者术后再入院治疗的报道较少。列线图模型建立在多因素回归分析的基础上，对各因素进行赋值，进而得出对个体事件的预测概率[4]。因此，本研究以老年CHD患者为研究对象，分析影响其术后1年内再入院治疗的危险因素，并以此构建列线图预测模型，验证该模型的价值，为临床高危风险识别及针对性治疗策略提供指导依据。

1.1 研究对象

选取邢台市第三医院2017年4月至2019年4月间行PCI术的440例老年CHD患者作为模型组，另纳入2019年5月至2019年12月于本院行PCI术的112例老年CHD患者作为验证组。

纳入标准：1)符合《冠心病诊断标准》，经冠状动脉造影确诊；
2)年龄≥60岁；
3)既往心脏手术史者；
4)治疗后经经冠状动脉造影复查，显示PCI术成功的患者；
5)患者知晓同意研究内容，并签署相关协议。排除标准：1)近期接受过外科手术治疗者；
2)严重心、肺、肝、肾功能不全者；
3)恶性肿瘤患者；
4)资料不完整或失访者。本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

收集患者的一般资料、血脂、血糖等实验室检查结果、临床治疗情况及经冠状动脉造影检查结果等临床资料。于患者出院后1年内以电话、微信、门诊等方式进行随访，记录患者再次入院治疗情况。

1.2.2 统计学方法

2.1 2组基线资料比较

随访结果显示，模型组死亡17例(3.86%)，其中心源性死亡10例(2.27%)；
验证组死亡4例(3.57%)，其中心源性死亡3例(2.68%)。故最终模型组423例，验证组108例。2组患者的一般资料、生化指标及临床治疗资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 单因素分析

随访结果显示，模型组中有133例(31.44%)患者再次入院，均为心源性再入院。根据1年内是否再次入院，将模型组分为未入院亚组(n=290)和再入院亚组(n=133)。单因素分析结果显示，2亚组的年龄、高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病、吸烟史、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(GLU)、左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)、左心衰竭、三支病变、左主干病变和支架数量为影响患者治疗后1年内是否再入院治疗的主要因素。见表2。

表2 未入院亚组和再入院亚组单因素分析

表2(续)

2.3 模型组多因素Logistic回归分析

以患者再次入院治疗作为因变量，将结果2.2中筛选出来的影响因素进行Logistic回归分析，结果显示，年龄≥70岁、高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病、左心衰竭、三支病变、左主干病变和支架数量≥3枚为影响患者治疗后1年是否再次入院的独立危险因素。见表3。

表3 模型组多因素Logistic回归分析

2.4 列线图模型的建立

采用R软件根据结果2.3中筛选出的独立危险因素建立预测患者治疗后1年内再次入院治疗的列线图模型。根据该模型，年龄≥70岁为17分，糖尿病为18分，高血脂为70分，高血压为28分，支架数量1枚为22分、2枚为44分、3枚及以上为66分，脑血管病为23分，左心衰竭为20分，左主支干病变为24分，三支病变为12分。见表4和图1。

表4 预测老年CHD患者PCI治疗后1年内再次入院治疗的风险列线图模型评分

图1 预测老年CHD患者PCI治疗后1年内再次入院治疗的风险列线图模型

根据本研究中所建立的列线图模型评分(图1)，即可计算出每例CHD患者行PCI术后1年内再入院治疗的风险，例如：某CHD患者年龄70岁(17分)，同时患有高血压(28分)、高血脂(70分)和糖尿病(18分)，并伴随左心衰竭(20分)、三支病变(12分)和左主干病变(24分)，PCI术放置2枚支架(44分)，则该患者列线图模型总得分为233分，对应的风险为0.79，即该患者有79%的可能性在1年内再入院治疗，属于高风险患者。

2.5 列线图模型的验证

以模型组和验证组进行内部和外部验证，结果显示，模型组C-index为0.841，验证组C-index为0.819，提示列线图模型对预测老年CHD患者治疗后1年内再次入院具有较好可信度；
ROC曲线结果显示，预测模型组患者治疗后1年内再次入院的AUC为0.828(95%CI0.795～0.861)，预测验证组患者治疗后1年内再次入院的AUC为0.805(95%CI0.759～0.839)。见图2。

1-特异度

CHD为临床常见的心血管疾病之一，发病率高，呈慢性病程，反复发作，患者往往会反复入院接受治疗，与年轻患者相比，老年CHD患者病情更重、病程更长，即使积极介入治疗其预后仍不佳[5]。国内流行病学的研究[6-7]显示，CHD患者出院后再入院治疗的比例为10%～32%，且随着我国社会老龄化的加剧，CHD已成为我国第二大致死性疾病[8]。

本研究发现，老年CHD患者行PCI术后1年内再次入院治疗的比例为31.44%，与国内学者韩嫱等[9]的研究结果(30.4%)基本一致，但与美国学者TRIPATHI等[10]报道的结果(6%～17%)相差较大。这可能是因为再入院患者多为低风险的胸痛患者，不必要采取干预措施，只需加强健康教育，正确了解胸痛情况，并且国内术后干预措施与发达国家仍有一定差距，一定程度会增加再入院率。可见，术后健康宣教和自我健康管理尤为重要[11-12]。本次研究还发现，年龄(≥70岁)、高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病、左心衰竭、三支病变、左主干病变和支架数量≥3枚等因素为影响患者术后1年内再次入院的独立危险因素。探究如何以量化的指标个性化预测老年CHD患者治疗后1年是否再次入院治疗，目前鲜有报道。同时，笔者采用R软件根据筛选出的危险因素建立了预测老年CHD患者治疗后1年内再入院治疗的列线图模型。列线图模型可更直观、简单呈现个体事件概率风险[13]，有助于医务人员更为直观的评估各个影响因素对患者再入院治疗的影响权重，以便于快速甄别高风险患者。本研究显示，年龄是影响CHD患者PCI术后1年内再入院治疗的独立危险因素，列线图模型提示年龄≥70岁将增加17分的权重，这可能与年龄的增长会导致动脉损伤和狭窄的风险增加有关，此外高龄患者机体对各类手术的耐受较差，从而影响其预后[14]。有研究[15]表明，高龄患者因机体功能退化，心肌功能下降，可增加术后不良事件发生风险，需加强病情监测，降低再入院率，减轻其负担。

高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病等基础性疾病在过往研究中也被认为是CHD的独立危险因素。高血压将导致动脉粥样硬化的发生及血管壁增厚，从而缩小了血液流经的管腔[16]。而糖尿病与CHD相辅相成，一方面CHD患者出现心绞痛或心肌梗死时可引发血糖水平应激性升高；
另一方面，较高的血糖水平又可促进血管病变和血栓的形成，从而进一步加重CHD的病情[17]。异常的血脂水平同样会增加循环中脂肪斑块的形成和动脉粥样硬化的发生风险。脑血管病与CHD有着相似的病因，如血管壁平滑肌细胞的非正常代谢、血脂水平的异常等[18]。本研究结果显示，高血压、高血脂、糖尿病、脑血管病均为影响CHD患者PCI术后1年内再入院治疗的独立危险因素，列线图模型提示上述四项因素将分别增加12分、70分、7分和23分的权重。有研究[19]表明，吸烟、高血压、糖尿病、高血脂和脑血管疾病可增加心血管疾病死亡、充血性心力衰竭、再行PCI等不良终点事件发生风险，是CHD发生的重要影响因素。提示医务人员应加强对患者健康知识的宣教和资讯传播，改善不良生活习惯，降低CHD发生风险。老年CHD患者通常会伴随左心衰竭、三支病变、左主干病变等并发症。以往研究[20-21]已证实，左心室功能和病变数目是影响CHD患者PCI术预后的重要因素，血管病变会增加冠状病变程度，左前降支病变是单支血管病变的重要信号，其预后往往比发生右冠状动脉或回旋支单支血管病变的患者更差，这与本研究结果一致，在列线图模型中具有20分、12分和24分的权重。李春镭等[22]研究结果显示，心功能(NYHA心功能分级≥Ⅲ级)是影响CHD预后的独立危险因素，提示CHD患者心功能分级在患者病情评估中具有重要参考价值。此外，本研究还将支架数量纳入影响因素分析，结果显示，支架数量与CHD患者PCI术后1年内再入院有关，这与张晓萍研究中随着支架数目增多，不良终点事件的发生率逐渐升高，3枚及以上支架是介入术后不良事件的独立危险因素的报道一致[23]。列线图模型显示每1枚支架将增加22分的权重，3枚及以上支架增加66分权重。

此外，本研究以模型组和验证组对模型进行内部和外部验证，发现模型组和验证组的C-index分别为0.841和0.819，提示列线图预测模型预测值与实际发生风险一致性较好，对预测术后1年内再次入院具有较好可信度；
校准曲线结果显示，该模型在预测老年CHD患者治疗后1年内再次入院治疗的风险具有良好的区分度和精确度；
利用ROC曲线分析该模型的效率，结果显示，模型组和验证组曲线AUC高达80%，提示该模型具有较高的预测效率。

综上所述，基于影响老年CHD患者术后后1年内再入院治疗的危险因素构建的列线图预测模型对预测CHD患者术后后1年内再入院治疗具有较好预测价值，可帮助临床筛选高危患者，及时予以干预及治疗，提高患者生存质量。但由于本次研究样本较小，且为单中心研究，可能对结果造成偏倚，今后应完善实验设计，开展大规模多中心研究，明确老年CHD患者PCI术后再入院治疗的影响因素，以期建立更为准确可靠的预测模型。