危重症患者的气道维护

何明欣，周向东，周 明，2，骆 丁，程鹏飞，张 华，2，3

（1. 海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199；
2. 中国医学科学院海岛急救医学创新单元（2019RU013），海南 海口 571199；
3. 海南医学院急救与创伤研究教育部重点实验室，海南 海口 571199；
4. 海南医学院第一附属医院呼吸内科，海南 海口 570102）

人工气道是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，以便为气道有效引流和保持畅通，以及给予机械通气和治疗肺部疾病提供条件。人工气道是危重症患者抢救和治疗的重要手段，而气道维护却是帮助患者早日脱机和避免二重感染的关键步骤。不良的气道维护方式会致使气道阻塞及黏液高分泌状态，从而为气道定植菌的繁殖提供了良好的环境，导致大量细菌毒素的产生，进一步诱导气道黏液高分泌，形成恶性循环［1，2］。若此时不能进行有效的气道维护，将会使患者病情加重，加大治疗难度，增加患者住院时间等［3］。目前，纵观国内外对于气道维护策略中，虽然仍存在一些争议和不定性，但较多已更新和定性的的新策略并未及时普及到临床工作中。据此，本文就国内外气道维护及气道分泌物清理技术进行综述，旨在为一线工作者明晰目前气道维护策略的新认知。

1.1 气管导管的固定

气管插管后初期是非计划性拔管发生率较高的阶段。在国外，非计划拔管的发生率8%～35%［4，5］，而国内发生率为4%～26%［6，7］。气管插管移位或脱落是造成气道损伤的主要因素，人工气道建立后除了对气管导管进行妥善固定，定时检查外，当患者出现烦躁或发生体位改变时需及时进行重新评估，以确保患者的最佳通气状态，避免导管移位或非计划性拔管。有学者将气管导管固定器固定与胶带固定进行了随机对照试验，研究结果表明采用气管导管固定器进行固定可降低口唇溃疡、面部皮肤撕裂、气管插管移位的发生率，但固定器需增加额外费用，有条件者可推荐使用［8］。现临床推荐常用的气管导管固定的方法包括：插管固定器固定、牙垫及改良固定、胶布类固定、带类固定等方法，各种方法的优缺点不尽相同，有关气管插管最佳固定方法目前尚无确切定论。临床中，可根据现有条件进行选择，但建议同时使用两种及以上的固定方式进行加固气管导管。

1.2 气囊管理

气囊上方滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）病 原 的 重 要 来 源［9］。人工气道建立后，患者的吞咽功能受限，口腔内分泌物和胃食道内反流物会受到气囊阻隔滞留于气囊上方，形成气囊上滞留物。气囊可以减少分泌物向下呼吸道移位但却又不能做到完全阻断，故应用带有气囊上吸引功能的导管可以更有效地避免误吸［10］。气囊充气只针对建立了人工气道同时需行机械通气的患者，对于无需机械通气的患者不应向气囊内打气。据此，气囊压力的大小会影响气管壁的血液循环，气囊压力过高可导致气管壁受压，严重时则可发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致呼吸困难，而过低则会出现漏气和误吸，增加呼吸机相关肺炎的发生率，一般气囊压力应控制在25～30 cmH2O 为宜［10］。合适的气囊压力可有效保护气道壁，虽无需每日进行气囊放气，但仍需定期检测气囊压力。气囊内压力评估的方法有多种，包括气囊内压力监测、最小漏气技术和最小闭合容量技术，采用这些技术并及时酌情作相应处理可有效保证通气和预防气囊对黏膜的压迫性损伤［11］。Talekar 等［12］对估测气囊内压力和直接测量气囊内压力（采用压力表）两种方法进行对比，结果表明，直接测量气囊内能够更有效地避免气囊充气过度或充气不足。国内相关指南也建议不宜采用根据经验判定充气的指触法充气［13］。基于上述研究，建议使用气囊压力表定期进行气囊压力的检测，可更精准有效地监测气囊压力。

1.3 气道湿化

当建立人工气道后，上呼吸道丧失了对吸入气体的加温加湿功能，加之机械通气时较高的气流量通过气道，易致下呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干燥及排痰不畅，发生或加重肺部感染，故需同步给予气道湿化。目前，气道湿化方法主要包括间断推注湿化法、输液管持续滴注法、注射泵持续湿化法、人工鼻、雾化加湿等方法［14］。气道湿化的效果可通过湿度进行判断。湿度是气体中包含水蒸气的量，通常以绝对湿度（absolute humidity，AH）和相对湿度（relative humidity，RH）来表示［15］。AH 是气体中所含水蒸气的总量，以悬浮于每升气体中的水毫克数表示（mg / L），RH 是气体中所含水蒸气相对于其最大承载能力的百分比（%）［15］。温度决定湿度，美国呼吸治疗学会（American Association for Respiratory Care，AARC）［16］认为吸入气体温度在Y 型管处建议达到37 ℃，RH 为100% AH 为44 mg/L 时较为理想。而Plotnikow 等［15］在之后进行的相关研究中同样得到了证实。而有关于吸痰前是否需要推注5～10 mL 生理盐水稀释痰液及刺激患者发生咳嗽反射，以利于肺内深部的痰液排出，国外多项随机对照试验研究结果表明不建议吸痰前推注生理盐水作为湿化痰液的操作方法，因生理盐水灌注可增加微生物从气管插管下移到下呼吸道，增加肺部感染的风险［17］，同时，推注生理盐水会导致氧饱和度回升减慢，加重缺氧［18，19］。最新观点，关于气道湿化温度选择37 ℃已达成统一，而吸痰前不建议推注生理盐水的观点也趋于一致，临床中，可根据参考标准进行操作。

气管内吸痰术指采用机械的方法去除累积在肺内的分泌物从而保持气道通畅、控制肺部感染的一种操作技术，尤其是对于建立了人工气道患者极为重要［16］。尽管是必要的治疗手段，但吸痰本身也可能有增大某些并发症的风险，例如气道黏膜受损、气道痉挛、低氧血症、肺不张、感染、颅内压增高、血液动力学参数改变等，严重者可能发生心跳骤停甚至死亡，需评估其必要性［20-22］。

2.1 吸引指征

人工气道是危重患者进行机械通气治疗的重要通道，不论是进行气管插管或气管切开，患者的咳嗽反射均会受到减弱，气道黏膜纤毛的清除率降低，分泌物增加而滞留于气道内，故清理气道分泌物是必不可少的护理措施。关于吸痰时机的选择，是按时吸痰还是根据临床指征进行按需吸痰，国外大量的研究结果表明频繁的按时吸痰会损伤气道黏膜并使患者感到疼痛不适，且并发症发生的风险也相应增加，推荐根据临床指征进行按需吸痰［16，20，23］。相 反，若 气 道 内 分 泌 物 得 不 到 及 时 的 清理，可致使气道阻塞、缺氧、痰痂形成等。因而，推荐将以下指标作为吸痰指征：（1）呼吸机屏幕上容量压力曲线环有锯齿状改变和/或听诊气道内有明显的痰鸣音；
（2）呼吸机通气模式为容控时气道峰压增高或压控制时潮气量下降；
（3）血氧饱和度和/或动脉血气分析值发生恶化；
（4）气道内可明显听到有分泌物；
（5）病人缺乏自主咳嗽能力；
（6）急性呼吸窘迫；
（7）疑似胃内容物或上呼吸道分泌物引起误吸［16］。除了上述情况外，当肺部出现“寂肺针”时，也应及时给予吸痰处理。有研究表明使用该指南可有效降低吸痰并发症的发生率［24］。临床按需吸痰指征可参照该指南进行操作。

2.2 吸引管型号

吸引管的管径越大，吸痰负压在气道内的衰弱越小，吸痰的效果越好，但吸痰过程中所造成的肺塌陷也越重［25］。成人吸痰管的型号通常为10～16F（3.33～5.33 mm），推荐使用吸痰管的外径不应超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管吸痰效果优于无侧孔［26，27］。临床中应根据人工气道内径的大小选择吸引管，优先选用有侧孔的吸引管。

2.3 吸引负压

吸引压力的大小可直接影响吸痰效果和并发症的发生，压力过大，可引起气道内黏膜损伤，压力过小可致痰液无法吸净。因而，合适的吸痰压力是有效吸痰和减少并发症的关键措施［16］。AARC［16］指南推荐成人吸痰压力＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中华护理学会［27］在2019 年关于气管切开非机械通气患者气道护理团体标准中推荐成人吸痰压力为80～120 mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压。而有学者在一项前瞻性研究中，对47 名重症监护患者采用了3 种不同的吸引压力（80、150、250 mmHg）进行气道内吸引，其结果显示，与80 mmHg 和150 mmHg 的 吸 痰 负 压 相 比，250 mmHg的吸痰负压更有效且同样安全，并未增加其他并发症的发生［28］。文章中的研究对象排除了慢性阻塞性肺疾病、慢性肾损害、急性肺出血、免疫系统受损、凝血功能障碍、支气管痉挛等患者，纳入患者对象较为局限，结果覆盖面不够广泛，有待进一步的研究。目前，关于吸痰压力大小仍存在一定争议，临床工作者可根据病人的具体情况参考吸痰压力标准。

2.4 声门下吸引

声门下分泌物吸引（subglottic secretion drainage，SSD）利用带有SSD 装置的气管套管连接负压吸引装置，对声门下气囊上分泌物进行持续或间断吸引的技术［27］。国外大量研究结果表明，SSD 可有效预防VAP 和呼吸机相关事件的发生，从而缩短机械通气持续时间［29］。而对于ICU 住院时间和死亡率的影响，学者们持有不同的观点，有学者认为SSD 能 有 效 预 防VAP 和ICU 住 院 时 间［30］，而Mao等［31］在2016 年一项荟萃分析中表明SSD 可有效降低VAP 的发生率，而对于死亡率和ICU 住院时间的影响没有统计学差异。现国内外对于SSD 的使用是否影响住院时间和死亡率仍存在争议。且SSD 在吸引时间上是采用持续吸引还是间断吸引，持续吸引是否会引起缺氧及气管黏膜缺血，而间断吸引时每日吸引的次数和时间等这些方面的证据较少，这两种方式哪一种更具有优势，尚有待于进一步研究，但并不妨碍其目前的临床应用。

2.5 浅吸引和深吸引

浅吸引（shallow suction，SS）以所佩戴的气管套管的长度来估计，是当吸引管远端到达气管套管末端时所进行的气道吸引之称谓。其优势在于SS可减少吸痰时对气管黏膜的刺激，防止了气道黏膜损伤及其他不良并发症［16，32］，但对于气管深处的分泌物，采用SS 则有致使分泌物无法有效清理的风险。深吸引（deep suction，DS）是将吸引管插入人工气道直至遇到阻力时，回退吸引管1 cm 时进行的气道吸引。使用DS 时由于插入导管较深，吸引管尖端可刺激气管壁，有致使气道壁黏膜水肿、充血、损伤的风险，严重者甚至可出现心动过缓［16，32］，但对于分泌物较多且位置较深者，采用DS 能更好达到清理效果，故仍应按需使用。在临床使用中，治疗分泌物较少、位置较浅、咳嗽能力较好的患者建议采用SS；
而治疗分泌物较多、位置较深、咳嗽能力弱的患者，建议采用DS。

2.6 开放式吸引和密闭式吸引

开放式吸引系统（open suctioning systems，OSS）是指在断开或停止机械通气的前提下将无菌吸引管插入气道进行吸引的方法。实施OSS 时需要将呼吸机断开，该操作可能会致使肺容量减少从而引起低氧血症，并可能诱发肺泡塌陷［33］。吸痰过程中气道与外界处于开放状态，吸痰刺激其呛咳的过程中分泌物容易暴露于空气中，发生交叉感染。闭合式吸引系统（close suctioning systems，CSS）是指在不断开或停止机械通气情况下，采用密闭式吸痰装置进行气道内吸引。有学者研究CSS 在对颅内压和脑灌注压的影响方面优于OSS［34］。但也有学者在一项前瞻性研究中表明，OSS 和CSS 对患者心率、平均动脉压、血氧饱和度的影响差异是不大的，两种吸引方式同样安全，且在费用方面，OSS 相对于CSS 花费更少［35］。而对于疼痛方面的影响，相关 学 者 表 明CSS 较OSS 疼 痛 水 平 低［36，37］。对 于OSS 和CSS 两者优势的比较，AARC［16］建议在患者与呼吸机不断开情况下进行吸痰，是更安全的。建议临床上采用但由于CSS 需要特殊的装置，如条件不允许时，采用OSS 应做到无菌防护要求。此外，关于CSS 吸引压负压的大小、密闭式吸引装置更换时间等仍有待于深入研究。

人工气道作为危重症患者抢救和治疗的重要手段，于患者和医护人员而言，既是生命通道，也是一种新的挑战。当前，国内外关于气道维护相关的研究较多，但临床实际操作中仍存在一些疑问和争议。本文通过回顾和梳理近些年国内外相关的研究文献，从气道维护和气道分泌物清理技术两方面入手，探索发现在气囊压力、吸引指征、吸引管型号、气道湿化温度及湿度等方面证据已趋同一致，医护人员可参照相关标准实施操作。而气管导管固定方法何种方式最优、吸引负压大小、SSD 持续吸引时间和吸引次数、CSS 负压的选择和使用时间这几方面仍尚未达成全部共识，亟待临床工作者进行真实世界研究。

作者贡献度说明：

何明欣：完成相关文献资料的收集和分析及论文初稿的写作；
周向东：项目的构思者及指导论文写作；
周明、骆丁、陈鹏飞：参与文献资料的分析、整理；
张华：项目的构思者及负责人，指导论文写作。全体作者都已阅读并同意最终的文本。

所有作者声明不存在利益冲突关系。