血流储备分数在冠脉介入治疗中的应用

张镭 潘伟彪* 李恒

冠状动脉缺血的评估在冠心病的诊治中发挥着重要的作用，其中冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）目前是诊断冠心病的“金标准”，但随着对冠脉生理的深入认识，人们逐渐意识到CAG 仅是从解剖学的角度来评判冠状动脉病变狭窄程度，无法反映有临床意义的功能性缺血。因此这往往会导致对病变的严重程度进行错误判断，以至于最终治疗效果欠佳甚至死亡［1］。随着血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）出现，逐渐取代CAG 成为冠状动脉心肌缺血生理学功能上评估的新里程碑纪元［2］。

从1974 年Gould 等人［2］首次提出冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）评估脉状动脉狭窄的功能意义到1995 年Pijls［3］引用出FFR 的概念，FFR 的运用更加简便且容易操作。因其是冠脉狭窄的特异性功能参数指标，临床上可用于多支血管病变的患者，测量时不受血流动力学参数、心率、血压及心肌收缩力的影响，固定狭窄的冠脉分数血流储备值持续不变，因此可重复性高，实现了高效容错率。基本原理：在冠状动脉存在狭窄病变时，获得该血管所供心肌区域的血流量与该区域理论上正常情况下所能获得的最大血流量之比，即心肌最大充血状态下的狭窄远端冠脉内平均压（Pd）与冠脉开口部主动脉平均压（Pa）的比值。FFR 理论上的正常值为1，研究普遍认为FFR≥0.80 时不会诱发心肌缺血，FFR＜0.80 为犯罪病变，精确度超过90%［4］。

DEFER 研究［5］证实了对FFR≥0.75 不存在缺血依据的冠状动脉临界狭窄病变延迟行血运重建是能成立的，这使得它成为FFR 在冠状动脉临界病变狭窄应用价值探讨中的开创性临床研究。另一项FAME［6］研究计划纳入了多支血管病变的冠心病患者，通过比较FFR 指导的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者的临床结局是否优于传统的PCI 间接证明FFR 能够辅助判断冠状动脉病变中真正需要PCI 来完成功能学上的血运重建。同时FAME II［7］在FAME 的研究基础上进一步针对稳定性心绞痛患者，随机分为经FFR 指导的PCI+最佳药物治疗组和单纯最佳药物治疗组，比较两组在临床最终结局、安全性及经济效益比之间的差异，结果验证了选择药物治疗结合FFR 指导PCI 优于单纯药物治疗。相关文献报告也证实了FFR 已在临床中广泛应用于稳定性心绞痛介入治疗［8］。在2016《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》中对于没有缺血证据的稳定性冠状动脉疾病（Stable coronary artery disease，SCAD）患者，推荐对冠状动脉造影仅目测直径狭窄程度在50%-90%病变行FFR 评估［9］。

在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中FFR 的诊断正确性尚不清楚，主要原因是担心罪犯血管微循环阻塞导致药物诱发的最大充血状态不足，使得FFR结果的假阴性值过高。急性ST 段抬高性心肌梗死时，罪犯血管的狭窄程度随着血栓形成及血管的收缩作用而发生改变，传统认为FFR 对梗死相关血管的测定意义不大，2011 年《ESC 对ACS 患者的管理指南》［10］中提出不建议对处在急性期的STEMI 患者测量FFR 值，对非持续性ST 段抬高的患者，FFR 的测量时间适当延迟至急性期之后5 天开始进行，以便于减少犯罪血管微循环障碍对FFR 值的影响。尽管如此，FFR 在ACS 患者中的应用价值不应该被全盘否定。FFR值主要受到靶向血管病变的多种因素的影响（栓塞，灌注压力，缺血的程度和持续时间，全身或局部血管收缩变化等［11］），但对非靶向血管病变的影响较小。Talianistalianis等［12］收集100 多例多支病变STEMI 患者直接行PCI，术后立刻对112 支非靶向血管病变进行FFR 测定，结果显示非靶向血管病变狭窄的FFR 值在急性期和随访期差异无统计学意义，因此在ACS 急性期对非靶向血管病变的FFR 值的测定是有临床研究价值，能用于ACS 患者的血运重建。在临床应用中若通过FFR 评估非罪犯血管功能并对其行PCI，获益可能会比单纯行冠脉造影检查价值大。

多支血管病变的非ST 段抬高心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）因其在检查时心脏超声、心电图及心肌梗死标志物相对不典型且变化多样，导致无法对罪犯血管进行快速精准的判断，从而影响临床治疗。FAMOUS-NSTEMI 试验［14］是比较ACS 患者接受FFR 和CAG 指导血运重建策略的第一个多中心、随机临床试验。纳入350 例NSTEMI 患者，随机分为FFR+CAG 组和CAG组。最终结果表明，FFR+CAG 组中有21.6%患者改变了最初治疗方案，同时药物治疗比例显著高于CAG 组，1 年随访结果显示，FFR+CAG 组患者血运重建比例显著减少。换而言之，FFR 可以提高NSTEMI 患者的诊断率且改变治疗策略，帮助确定罪犯血管，同时指导非罪犯血管的血运重建，验证了FFR 在NSTEMI 患者中的应用价值。

而在不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）治疗中，Di Serafino 等［15］纳入223 例冠脉搭桥术（CABG），包括了稳定或不稳定心绞痛的中度狭窄患者：随机分成FFR 组（65例）和CAG 组（158 例），观察主要终点为心脑血管不良事件。结果：两组患者在人口学特征和临床特征两方面相似，FFR 组中有23 例（35%）行PCI 治疗，CAG 组中有90 例（57%）行PCI 治疗。与CAG 组相比，FFR 组中心脑血管不良事件发生率明显低于CAG 组（18［28%］vs77［51%］，P=0.043］），FFR 组的手术成本总体上亦降低，因此该研究表明在UA 患者中应用FFR 指导原位血管的介入治疗的同时可以指导桥血管的治疗。

随着对FFR 的深入研究，其在多种冠状动脉病变中指导冠脉介入应用价值的有效性和安全性也不断得到补充及证实。和传统CAG 相比，FFR 是一种有创检查，其耗材费用较贵，术中需注射腺苷引起冠脉最大充血状态，可能导致部分患者无法耐受，同时操作较繁琐，故普及率低。因此，我们更应该全面的结合患者临床、辅助检查以及社会经济因素个体化综合评估，选择对患者最佳治疗措施，期待有更多大规模临床随机前瞻性研究应用进展提供有力证据。