支架取栓治疗大脑中动脉闭塞患者的效果及预后影响因素分析

柴源，苗宇，罗强

西安市中心医院神经外科，陕西 西安 710004

大脑中动脉是颅内动脉粥样硬化常常累及的动脉血管，研究显示在所有缺血性脑卒中，大脑中动脉供血区卒中发生率为50%，大脑中动脉闭塞(middle cerebral artery occlusion，MCAO)所导致的大面积梗死发病后第一周内死亡率可达80%，而且由于大脑中动脉处于Willis环外，M1段及远端闭塞后无法建立侧支循环，故会有较高的致残率和致死率[1-2]。目前，再灌注治疗是此类患者的治疗方法[3]，其中静脉溶栓可直接作用于病灶以加速血流的恢复，治疗时间窗更长；
动脉溶栓对时间窗的要求比静脉溶栓高，需要在栓塞发生后的6 h内进行溶栓治疗，以减少对神经功能的损伤；
支架取栓治疗是通过将栓子取出以恢复血流再灌注，属于一种物理治疗方法[4-6]。但目前关于动脉血栓治疗和支架取栓在MCAO的对比研究较少。本研究旨在比较这两种治疗方法对MCAO患者的治疗效果，并分析影响支架取栓治疗MCAO患者预后的因素。

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2021年1月于西安市中心医院神经外科就诊且符合以下纳入和排除标准的98例MCAO患者的临床资料。纳入标准：(1)根据临床症状、体征及影像学判断为MCAO；
(2)年龄40～80岁；
(3)发病时间4.5～8 h；
(4)患者临床资料完整。排除标准：(1)影像学检查显示脑出血；
(2)伴恶性肿瘤及器质性疾病；
(3)伴血液系统疾病；
(4)患者长期服用抗凝药物者。98例患者按治疗方法不同分为动脉溶栓组(n=48)和支架取栓组(n=50)，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法入院后，明确患者发病情况，控制患者血压和血糖水平，排除脑出血，确定动脉栓塞的位置，准备进行治疗。动脉溶栓组患者取仰卧位，局部麻醉，采用Seldinger进行穿刺置管，在微导丝的引导下送入6FGueding，全脑血管造影，明确血栓位置，置入微导管，并尽可能接近血栓，间断性地注入重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)20～30 mg/次，间隔10 min后再次确认血管是否再通，若未通则继续注射rt-PA，剂量不超过90 mg。支架取栓组患者穿刺方法同动脉溶栓治疗组，在确定栓塞位置后用微导丝引导微导管穿过血栓到达闭塞血管的远端，明确血栓长度，用Solutaire支架系统将微导管送至血栓位置，释放支架系统5 min后撤出支架并检查血栓情况，未通则再次操作，操作次数不超过3次，然后撤出导管。

1.3 观察指标与评价方法(1)临床疗效：评估标准[7]：基本痊愈，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)减分率≥91%；
显效，NIHSS减分率为46%～90%；
有效，NIHSS减分率为18%～45%；
无效，NIHSS减分率＜18%；
恶化或死亡，NIHSS评分增加或患者死亡。总有效率(%)=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。(2)神经细胞损害标志物：治疗前后，测定神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白、重组VILIP1蛋白、脑源性神经营养因子(BDNF)。(3)不良反应：比较两组患者二次栓塞、颅内出血、症状性颅内出血发生情况。(4)预后影响因素：治疗后3个月，采用改良Rankin量表(mRS)[8]评估预后，评分范围为0～6分，分数越高，预后越差。分数≤2分为预后良好，＞2分为预后不良。收集可能影响患者预后的因素。

1.4 统计学方法应用SPSS22.0统计学软件分析数据。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；
计数资料比较采用χ2检验；
支架取栓治疗对MCAO患者预后影响因素采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者的临床疗效比较支架取栓组患者的治疗总有效率为96.00%，明显高于动脉溶栓组的83.33%，差异具有统计学意义(χ2=4.558，P=0.033＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的神经细胞损害标志物水平比较治疗后，两组患者的NSE、S100B、VILIP1水平明显降低，BDNF水平明显升高，且治疗后，支架取栓组患者的NSE、S100B、VILIP1水平明显低于动脉溶栓组，BDNF水平明显高于动脉溶栓组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的神经细胞损害标志物水平比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的神经细胞损害标志物水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

指标NSE(ng/mL)S100B(ng/mL)VILIP1(pg/mL)BDNF(ng/mL)时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后动脉溶栓组(n=48)30.15±3.57 21.64±3.50a 2.89±0.35 1.60±0.30a 562.54±60.41 362.51±42.46a 2.10±0.30 3.05±0.38a支架取栓组(n=50)29.43±3.64 16.71±3.18a 2.95±0.38 1.09±0.26a 551.16±58.48 286.64±37.54a 2.17±0.31 4.16±0.44a t值0.988 7.303 0.812 9.004 0.948 9.381 1.135 13.342 P值0.326 0.000 0.419 0.000 0.346 0.000 0.259 0.000

2.3 两组患者的不良反应比较两组患者的各项不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应比较[例(%)]

2.4 不同预后支架取栓治疗患者的临床资料比较溶栓后3个月，根据mRS评分将支架取栓组患者分为预后良好组29例和预后不良组21例。两组患者的性别、酗酒史、糖尿病、高血脂、冠心病、再通不良发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但年龄、发病至治疗时间、吸烟史、高血压、术后再闭塞、入院时NIHSS评分及取栓24 h后NIHSS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 不同预后支架取栓治疗患者的临床资料比较[例(%)，±s]

表5 不同预后支架取栓治疗患者的临床资料比较[例(%)，±s]

指标性别男女平均年龄(岁)发病至治疗时间(h)吸烟史酗酒史合并疾病高血压糖尿病高血脂冠心病再通不良术后再闭塞入院时NIHSS评分取栓24 h后NIHSS评分预后良好组(n=29)16(55.17)13(44.83)56.67±6.46 5.34±0.85 6(20.69)3(10.34)8(27.59)6(20.69)3(10.34)9(31.03)1(3.45)0(0)11.54±3.87 6.57±1.59预后不良组(n=21)10(47.62)11(52.38)61.00±7.14 6.17±1.08 10(47.62)5(23.81)13(61.90)4(19.05)5(23.81)10(47.62)4(19.05)5(23.81)16.42±4.25 14.42±3.64 t/χ2值0.278 2.238 3.040 4.059 1.643 5.889 0.021 0.794 1.422 1.788 5.255 4.223 10.358 P值、0.598 0.030 0.004 0.044 0.200 0.015 0.886 0.373 0.233 0.181 0.022 0.001 0.001

2.5 支架取栓治疗对MCAO患者预后的影响因素经多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、发病至治疗时间、高血压、取栓24 h后NIHSS评分是支架取栓治疗MCAO患者预后的危险因素(P＜0.05)，见表6。

表6 支架取栓治疗对MCAO患者预后影响因素的多因素Logistic回归分析

静脉溶栓是一种对技术操作要求较低的方法，但要求患者发病时间须小于4.5 h，否则会加重患者病情，故对发病时间超过4.5 h的患者临床则选择使用动脉溶栓和支架取栓[9]。动脉溶栓是通过将溶栓药物送至栓塞部位以使血栓溶解，这种方法在具有良好临床疗效的同时，对陈旧性血栓却不能溶解，故会影响患者预后；
支架取栓则是通过物理的方法将血栓从动脉血管中取出[10]。因此，本研究旨在比较这两种方法对大脑中动脉栓塞患者的影响。

本研究结果显示，支架取栓组总有效率为96.00%，显著高于动脉溶栓组的83.33%，提示支架取栓的临床疗效更佳。NSE可参与能量代谢，VILIP1可参与钙依赖信号转导，S100B可调控钙离子稳态；
BDNF可促进神经元再生和轴突生长，分泌减少会减弱神经保护和营养作用，增加神经损伤发生风险[11]。本研究结果显示，治疗后两组患者NSE、S100B、VILIP1水平均显著降低，BDNF水平显著升高，其中支架取栓组患者NSE、S100B、VILIP1水平显著低于动脉溶栓组，BDNF水平显著高于动脉溶栓组，提示两种治疗方法均可减轻神经功能的损伤，而支架取栓治疗效果更佳，此研究结果与王国伟等[12]研究结果一致。此外，本研究结果还显示，两组不良反应发生率比较无显著差异，提示两种治疗方法具有一定的安全性。在以上的基础上，将支架取栓组患者分为预后良好组和预后不良组，分析可能影响患者预后的危险因素。经单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、发病至治疗时间、高血压、取栓24 h后NIHSS评分是支架取栓治疗MCAO患者预后的独立危险因素，分析结果如下：(1)年龄，年龄大的患者的身体素质和积极主动性会明显低于年龄较小的患者，且其各个脏器的功能、营养状况及机体抵抗力均明显降低，因而预后效果较差，而年龄作为脑卒中预后不良的因素已经得到普遍证实[13-14]。(2)发病至治疗时间，刘艳艳等[15]研究结果显示发病至溶栓时间是大脑中动脉供血区急性缺血性卒中患者静脉溶栓后转归的预测因素。(3)高血压，较高的血压水平会导致血流对血管壁的冲击，进而损伤血管内膜，内皮功能受损后，血液中脂质则更容易沉积在血管壁，促使动脉闭塞发生，患者预后也就越差。WU等[16]研究显示，相较于高基线收缩压组，一般基线收缩压组和较低基线收缩压组与预后显著相关；
严志忠等[17]研究显示急性前循环大血管闭塞Solitaire支架取栓患者预后不良组高血压病患者的比例明显高于预后良好组。(4)取栓24 h后NIHSS评分：NIHSS评分是评估患者神经功能缺损严重程度的重要指标，分数越高则提示血管闭塞越严重，因而患者预后也就越差。杜鹃等[18]研究结果显示，取栓后24 h后NIHSS评分较高会影响急性基底动脉闭塞患者的预后。

综上所述，相较于动脉溶栓治疗，支架取栓对MCAO患者具有较好的临床疗效，可减轻神经功能的损伤，安全性也较好。年龄、发病至治疗时间、高血压及取栓24 h后NIHSS评分是影响支架取栓治疗MCAO患者预后的独立危险因素，因此临床上医生应给予此类患者充分的重视。