血清D-二聚体水平与急性主动脉夹层分型的相关性研究*

刘生发 汪鸣 钱燕 安彩莲 丁凡帆 张海 滕钰

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是临床急诊中比较常见并危及患者生命安全的一种心血管危重疾病，其常见临床表现为急性发作的胸背部疼痛、低血压或晕厥等，症状类似急性心肌梗死或肺栓塞，因此容易造成临床误诊或漏诊[1-2]。由于AAD 具有严重的并发症，在急性A 型主动脉夹层患者中，即使接受手术，死亡率仍高达26%，如果由于高龄或存在合并症而只能进行无创治疗，死亡率则高达58%[3]。国外研究表明，血清D-二聚体（D-dimer，D-D）对AAD 高度敏感，在其早期诊断与筛查中具有一定的临床价值[4-5]。因此，为进一步明确血清D-D 水平是否能对AAD 的分型做出判断，对AAD 的临床治疗及预后具有重要意义。本研究旨探讨血清D-D 水平与AAD 患者在分型及预后方面的相关性，现报道如下。

1.1 一般资料 选取2020 年1 月-2021 年12 月河西学院附属张掖人民医院收治的通过非创伤性血管成像技术（CTA）或磁共振血管成像（MRA）检查确诊的90 例AAD 患者。AAD 分型标准：参照我国2017 年中国医师协会心血管外科分会制订的主动脉夹层诊断与分型指南[6]。纳入标准：（1）所有患者均符合AAD 诊断标准；
（2）出现胸、背痛及腹痛等相关临床症状至就诊时间≤24 h；
（3）均为首次发病。排除标准：（1）合并感染或肺栓塞；
（2）既往有心肌梗死等疾病；
（3）有严重凝血障碍或肝、肾功能不全。根据Stanford 分型将患者分为A 组和B 组，其中Stanford A 型为A 组，共48 例，Stanford B 型为B 组，共42 例。本研究已在医院伦理委员会备案批准，且获得患者或家属知情同意。

1.2 方法 血清D-D 检测分别于AAD 患者入院前及入院后1、12 h 采集外周静脉血液5 mL，采用酶联免疫吸附剂测定（ELISA 法）血清D-D水平（ELISA 试剂盒购自兰州科宝生物科技有限公司，产品批号：E-EL-H6145），D-D 参考值0～500 μg/mL。

1.3 统计学处理 采用IBM SPSS 26.0 对研究数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料，用（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；
计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；
采用Spearman 相关系数法分析血清AAD 分型与D-D 水平的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血清D-D 水平比较 两组入院前及入院后1、12 h，A 组血清D-D 水平均高于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清D-D水平比较[μg/mL，（）]

表2 两组血清D-D水平比较[μg/mL，（）]

2.3 两组入院24 h 内存活与死亡比较 A 组入院24 h 死亡率为39.6%，高于B 组的19.0%，差异有统计学意义（χ2=4.50，P＜0.05），见表3。

表3 两组患者入院24 h内存活与死亡比较[例（%）]

2.4 AAD 分型与入院后12 h 血清D-D 水平的相关性分析 经Spearman 相关分析，患者血清D-D 水平与AAD 严重程度呈正相关（rs=0.572，P＜0.01）。

AAD 是临床常见的一种危急疾病，其起病急、进展快，其临床表现常与肺栓塞、急性心肌梗死等疾病相混淆，导致患者死亡率明显增加[7-8]。根据国际常用的Stanford 分型，可将主动脉夹层分为A、B 两种类型，A 型常需急诊外科手术治疗，而B 型则可先内科治疗，再行开放手术或腔内治疗[9]，不同分型患者的夹层累及部位、程度及预后存在差异[10]。目前临床用于明确AAD 的检查手段有MRA、CTA 及经食管超声心动图（TEE）等；
然而此类方法耗时长、无法病房完成且对于乡村医院开展困难，在某种程度上加大了AAD 的诊断难度，因此寻找一种对于基层医院诊断AAD 可信度高的检查手段显得尤为迫切。

血清D-D 是交联纤维蛋白的降解产物，能反映体内纤溶活性和凝血功能，在血栓性疾病的诊断中有重要作用[11]。国外研究发现，血清D-D 水平检测对AAD 的辅助诊断及预后的判定具有一定的临床意义[12-13]。这可能与急性主动脉血管内膜撕裂、凝血因子释放及假腔血流缓慢等因素导致血栓形成而诱发纤维蛋白溶解系统亢进有关[14]。由于AAD 患者病情危急，尽早明确诊断对AAD 患者的临床治疗及预后具有重要意义，因此本研究选取血清D-D 水平作为观察指标，目的在于探索AAD 的分型及其与预后的相关性。Li 等[15]研究发现，检测24 h 内的血清D-D 水平还有助于鉴别AAD 与肺栓塞、急性心肌梗死等其他胸痛原因。国外一项针对24 例AAD 患者的小型研究显示，当血清D-D＜0.1 mg/mL 可用于排除AAD[16]。对使用D-D 诊断AAD 的现有研究进行的荟萃分析中描述了相似的敏感度和特异度，敏感度为97%，特异度为56%[17]。本研究结果显示，不同类型AAD 患者血清D-D 水平存在一定差异，且病情相对较重、需要急诊手术的A 型患者，血清D-D 水平更高，这与王进等[18]报道一致。然而，在实际临床中也存在有血清D-D 呈阴性的AAD 患者，这应格外重视[19]。Yang 等[20]将AAD 患者血清D-D 水平按阴性与阳性分成两组，经logistic 回归分析发现白细胞水平低、无疼痛症状的AAD 患者血清D-D 检测结果可呈阴性；
并且证实血清D-D阴性与患者院内死亡率呈负相关。由于AAD 患者病情危急、临床死亡率高，在实际工作中可适当降低AAD 的血清D-D 的临界值，以降低假阴性结果；
尤其是高度怀疑AAD 而血清D-D 检测呈阴性患者，必要时可借助MRA、CTA 等影像学手段诊断[21]。

AAD 在分型上的差异与所累及血管范围显著相关，血清D-D 水平的高低与主动脉受撕裂严重程度相一致，Stanford A 型夹层较B 型夹层所累及血管范围更广，血清D-D 水平更高[22]。有研究发现，血清D-D 水平是AAD 患者预后的独立影响因素，并对AAD 患者预后具有一定的预测价值[23]。为了更进一步明确两种类型AAD 患者血清D-D 水平与预后的关系，通过Spearman 相关分析说明血清D-D水平越高，患者为A 型AAD 的可能性越大，患者病情越危急。张玲玲[24]研究发现血清D-D 可作为预测Stanford A 型夹层的独立影响因素，当cut-off值为10.73 时，其特异度为81%。鉴于血清D-D 在AAD 分型及预后上的预测价值，当临床工作中血清D-D 值异常增高时，医师应积极干预，避免延误患者病情。

综上所述，对于基层或无条件进行主动脉CTA/MRA 检查，高度怀疑AAD 的患者，检测血清D-D水平对临床诊治及患者预后判定具有一定应用价值。然而，本研究也具有一定局限性，若能纳入其他心血管疾病进行对照研究，本研究结果能更具说服力。因此，后续将进一步扩大样本量及其他疾病对照研究以提高结论的可靠性。