颈内动脉交通段破裂动脉瘤的外科显微夹闭治疗的临床研究

汤加家，刘希光，伦志刚，李爱民

1996 年，Bouthillier 等人按照颅内血流方向，将颈内动脉分为C1—C7段。其中C7段也叫做颈内动脉交通段，起于后交通动脉起始部，止于颈内动脉分叉处［1］。颈内动脉交通段是颅内动脉瘤好发位置，该位置包含后交通动脉瘤以及脉络膜前动脉瘤，发病率分别占颅内动脉瘤25%和2%～5%［2-3］。颈内动脉交通段血管变异性大，供应颅内重要组织区域，此处动脉瘤破裂后，产生的众多临床症状，严重威胁病人生命。为探讨显微夹闭治疗颈内动脉交通段破裂动脉瘤的临床效果，我们回顾性地分析了163 例破裂动脉瘤病人，分析影响病人预后的危险因素，为动脉瘤的临床治疗提供参考。

1.1 一般资料选取2016年1月至2019年9月于徐州医科大学附属连云港医院神经外科接受开颅显微夹闭治疗的163例颈内动脉交通段破裂动脉瘤病人为研究对象。男27例，女136例，年龄范围34～80岁，平均年龄57岁；
后交通动脉瘤154例，脉络膜前动脉瘤9例，其中多发动脉瘤（责任动脉瘤为颈内动脉交通段动脉瘤）15 例；
手术时机：超早期（＜24 h）36 例，次早期（24～72 h）70 例，间期（4～11 d）52 例，晚期（≥11 d）5例；
既往高血压病史85例，糖尿病病史13例；
动脉瘤瘤颈大小中位数为5.1（7～4）mm，血红蛋白（Hb）中位数为128（136.5～120.5）g/L，红细胞比容（HCT）中位数为38.3（40.75～36.1）%，白细胞（WBC）中位数为10.6（13.51～8.59）×109L，中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）中位数为9.95（16.83～5.28），凝血酶原时间（PT）中位数为11.7（12.4～11.1）秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）中位数为28.6（31～26.25）秒，国际标准化比值（INR）中位数为1.06（1.12～1.01），D-二聚体（DD）中位数为428（805～240.5）ng/mL，血浆纤维蛋白原（Fib）中位数为3.11（3.54～2.67）g/L，术中动脉瘤破裂21例，未破裂142例，预后良好组122例（74.85%），预后不良组41例（25.15%）。

1.2 临床表现163例病人均为自发性动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，临床表现为剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、肢体抽搐、意识障碍等。其中合并动眼神经麻痹症状5例，合并癫痫发作4例。将Hunt-HessⅠ～Ⅱ定义为低分级组，Hunt-HessⅢ～Ⅳ定义为高分级组，Hunt-Hess低分级病人109例，Hunt-Hess高分级病人43例。

1.3 影像学检查经头颅CT确诊为蛛网膜下腔出血后进一步行CTA（CT血管造影）和（或）DSA（数字减影脑血管造影）检查，诊断为颈内动脉交通段动脉瘤，责任动脉瘤不清病人行DSA检查，予以进一步确诊。

1.4 纳入及排除标准纳入标准：（1）经CT、CTA和（或）DSA 诊断为颈内动脉交通段动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血；
（2）入院后行显微夹闭手术治疗；
（3）年龄范围18～80岁；
（4）病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。排除标准：（1）手术干预前动脉瘤再次破裂出血；
（2）合并有其他脑血管及神经系统疾病；
（3）合并心肺功能不全、肝肾功能障碍、免疫系统疾病、造血系统疾病、全身感染性疾病等病人；
（4）临床资料缺如。根据动脉瘤大小、术中是否破裂，动脉瘤与载瘤动脉解剖位置关系，术中决定是否进行临时阻断以及动脉瘤夹型号。

1.5 手术治疗方法本组病例均在全麻下采取眶外侧入路或改良翼点入路，显微镜下进行动脉瘤夹闭。进入硬脑膜前充分咬除蝶骨脊暴露前颅底，剪开硬脑膜后，解剖侧裂池、颈内动脉池，释放脑脊液，降低颅内压，使脑组织塌陷。暴露颈内动脉后，确认后交通动脉及脉络膜前动脉。充分暴露瘤颈后，根据瘤颈大小、与载瘤动脉位置关系，选择合适动脉瘤夹型号进行夹闭，必要时可采取多瘤夹组合夹闭技术，以期达到完全夹闭及加固防动脉瘤夹滑脱的作用。若动脉瘤张力较高，可采取临时阻断供血动脉，进行夹闭。术中动脉瘤破裂，使用双吸引器，保持术野清晰，阻断供血动脉，尽快完成动脉瘤夹闭。动脉瘤夹闭后，均采取术中吲哚菁绿荧光造影评估载瘤动脉血流是否通畅、血管狭窄情况、邻近动脉有无误夹、动脉瘤夹闭是否完全以及瘤颈有无残留。确认无误后，局部应用罂粟碱缓解脑血管痉挛，彻底止血后，骨瓣复位，逐层缝合肌肉、帽状腱膜及头皮。若出现颅内压仍高，则考虑去骨瓣减压。

1.6 预后评定及随访术后采用modified Rankin Scale（改良Rankin，mRS）评分量表评价治疗效果：0分，完全无症状；
1 分，尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；
2 分，轻度残障，不能完成所有以前从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；
3 分，中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；
4 分，重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；
5 分，严重残障，卧床不起、大小便失禁、徐持续护理和照顾；
6分，死亡。mRS评分0～2分定义为预后良好组，3～6分定义为预后不良组。病人出院后6个月，根据病人门诊复查及电话随访进行评估。

1.7 统计学方法应用SPSS 22.0 建立临床数据资料库，将17项因素作为自变量，病人出院后6个月预后情况（mRS评分）作为因变量，计量资料服从正态分布使用表示，采用t检验，对于不符合正态分布的数据采用Mann-Whitney 秩和检验；
采用χ2检验测试分类变量，如计数变量理论频数＜1，用Fisher确切概率法检验得出，比较上述指标的显著性。再将单因素分析具有统计学意义的自变量输入logistics回归分析中进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 颈内动脉交通段破裂动脉瘤显微夹闭术后预后的单因素分析颈内动脉交通段破裂动脉瘤显微夹闭术后预后良好组与预后不良组的手术时机、Hunt-Hess 分级、术中动脉瘤是否破裂、白细胞值、NLR比值、D-二聚体差异有统计学意义（P＜0.05），两组的年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、动脉瘤大小、入院时血红蛋白、红细胞比容、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、INR、血浆纤维蛋白原差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 颈内动脉交通段破裂动脉瘤显微夹闭163例病人术后预后的单因素分析

2.2 颈内动脉交通段破裂动脉瘤显微夹闭术后预后的logistics 回归分析经过单因素分析，对C7 段破裂动脉瘤预后良好与预后不良两组间经单因素分析差异有统计学意义的自变量：手术时机、Hunt-Hess分级、白细胞值、NLR比值、D-二聚体、动脉瘤术中是否破裂共6项指标进行多因素logistic回归分析。纳入标准：单因素分析结果P＜0.05。回归分析变量赋值方法：Hunt-Hess 分级（0=Hunt-Hess 低分级，1=Hunt-Hess高分级）；
手术时机（1=超早期，2=次早期，3=间期，4=晚期）；
动脉瘤术中是否破裂（0=未破裂，1=破裂）；
NLR 比值（原始数据）。logistic 回归分析结果显示：Hunt-Hess 高分级组（OR=23.577，95%CI：7.001～79.397）、间期手术（OR=6.337，95%CI：1.578～25.455）、动脉瘤术中破裂（OR=7.395，95%CI：1.638～33.390）、NLR（OR=1.103，95%CI：1.010～1.205）与C7段破裂动脉瘤预后显著相关。见表2。

表2 颈内动脉交通段破裂动脉瘤显微夹闭术后预后的logistics回归分析

现在被神经外科医生广泛采用的颈内动脉分段标准是1996 年由Bouthillier 按照血流方向提出的颈内动脉7 分法，即C1—C7 段，其中C7 段被命名为交通段［1］。C7 段分支血管包括后交通动脉和脉络膜前动脉，后交通动脉的主要分支乳头体动脉供应颅内下丘脑后部、乳头体丘脑束、丘脑的前端、视束的前内侧、内囊膝部和内囊后肢［4］；
脉络膜前动脉及其穿支动脉主要供应内囊后肢、视束、外侧膝状体、内侧颞叶和苍白球内侧区，其中内囊后肢缺乏侧支循环，一旦脉络膜前动脉损伤后，容易出现脉络膜前综合征，临川表现为偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍［5］。C7段血管是颅内动脉瘤好发部位，后交通动脉瘤和脉络膜前动脉瘤发生率分别占颅内动脉瘤的25%和2%～5%［2-3］。随着显微技术的发展，开颅夹闭动脉瘤仍是主要治疗之一，所以我们采用了回顾性病例对照研究。经统计分析后得出术中手术时机、Hunt-Hess 分级、NLR 比值、术中动脉瘤再破裂是C7段破裂动脉瘤病人预后的独立危险因素，以下分别进行讨论。

3.1 手术时机颅内动脉瘤的手术时机，数十年来一直是神经外科医生所争论的问题。梁华新［6］等回顾性分析了415例动脉瘤病人，若仅考虑手术效果，晚期手术的近期与远期预后都较早期手术好；
Gans等［7］报道入院情况较好的病人在早期和间期进行手术效果较好；
欧洲卒中联盟指南对于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ级的病人，推荐早期手术［8］；
Tomasz 等［9］研究报道对于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级病人，24 h 内进行手术比在24 h后进行手术治疗，能够获得更好的临床治疗效果，且开颅显微夹闭和血管内栓塞之间差异无统计学意义；
而Chee 等［10］研究发现手术时机、动脉瘤大小均与病人预后没有相关性；
Rawal 等［11］发现超早期手术较次早期手术可能对脑组织产生损伤。

本研究发现超早期、次早期、晚期手术比间期手术良好预后率高。动脉瘤破裂后数天至2周出现脑血管痉挛，影响相应区域血供，可引起局灶性神经功能障碍甚至对应脑组织的不可逆缺血性改变，严重影响病人预后［12］。动脉瘤再破裂主要发生在首次出血后3 d，尤其是24 h 内，最高可达17.3%［13］，其次是11～14 d 内，出血后3～10 d 内再破裂可能性最低［6］。所以间期进行手术时，术中牵拉脑组织及刺激血管会加重脑血管痉挛，加重颅内缺血性改变，尤其是C7段的脉络前动脉，若痉挛明显，内囊后肢血供不足，病人出现偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，严重病人预后。且间期动脉瘤再破裂可能性最低，所以选择间期手术不是明智之举。晚期手术会面临再破裂出血可能，研究报道再出血病死率可达80%［14］；
再破裂出血是动脉瘤病人死亡的主要原因，也是神经外科医生唯一可以主观控制的危险因素。虽然本研究表明超早期、次早期、晚期手术对病人预后差异无统计学意义，但仍不推荐晚期手术治疗。早期手术有利于尽快清除颅内血肿，减轻血液代谢物对血管的刺激，可以缓解脑血管痉挛，通过夹闭动脉瘤降低再破裂致死可能，利于改善病人预后。对于超早期和次早期手术哪个效果更好，仍需要前瞻性的大样本随机试验进一步验证。

3.2 Hunt-Hess 评分Hunt-Hess 评分是神经外科医生对动脉瘤性蛛网膜下腔出血病人临床状态进行分级的常用方法之一，也是预测病人预后的重要指标［15］，分级越高，预后越差。本研究通过单因素、多因素分析，结果均表明Hunt-Hess 评分越高病人预后越差，二者呈负相关。国外研究表明，Hunt-Hess 评分与迟发性脑缺血性改变相关，分级高者，更容易发生症状性脑缺血性改变［16-17］；
Petros 等［18］研究发现Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级是动脉瘤病人急性期（＜3 d）、亚急性期（4～30 d）、晚期（1～12个月）死亡的独立危险因素；
王玉社等［19］研究发现Bnp（B 型脑钠肽）水平与Hunt-Hess 分级呈正相关，发生机制可能是蛛网膜下腔出血继发脑血管痉挛导致下丘脑发生缺血性改变，促进中枢性Bnp分泌异常，进一步释放入血后引起外周血Bnp 水平升高［20］。而C7 段后交通动脉发出乳头体动脉供应下丘脑后部［4］，当该段动脉瘤破裂出血后，会增加乳头体动脉血管痉挛的发生，更易损伤下丘脑。所以对于Hunt-Hess 评分较高病人，动态监测发现Bnp水平居高不下时，要考虑脑血管痉挛导致下丘脑功能受损可能，及时调整诊疗方案，有利于改善病人预后。我们认为对于Hunt-HessⅠ～Ⅱ级病人，建议早期手术（72 h 内）彻底清除血肿，可降低脑血管痉挛发生率；
对于Hunt-HessⅢ～Ⅳ级病人，予以控制血压、解痉、脱水等治疗后，积极完善术前准备，待病情较前稳定时，争取在24～72 h进行手术治疗。

3.3 NLRNLR 即外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值，作为一种新型炎症指标，比单独的白细胞与中性粒细胞数值，受生理状况影响更小［21］。有研究证明NLR 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）病人3 个月不良预后的独立预测指标［22-23］；
NLR 也是脑梗死病人短期病死率的独立危险因素［24］；
范仕兵等［25］研究发现NLR 是aSAH 后发生迟发性脑缺血独立危险因素。本研究通过单因素和多因素分析证明NLR 是C7 段破裂动脉瘤病人术后短期预后的独立危险因素，与既往研究结果一致。发生机制可能是：动脉瘤出血后对脑组织的原发性损伤导致外周免疫细胞在受损组织中被激活，引起中性粒细胞增多［26］，这些细胞可以进入脑实质并释放炎性细胞因子，导致广泛的神经系统炎症反应［27-29］；
出血后血红蛋白分解产物也会造成炎性物质释放，导致中性粒细胞增加，进一步刺激血管导致血管痉挛和迟发性缺血［30-31］；
对于淋巴细胞减少的机制尚未研究清楚，可能与机体免疫抑制有关［32］。

3.4 术中动脉瘤再破裂开颅显微夹闭仍是破裂动脉瘤主要治疗方法之一，随着显微技术的发展，手术水平的提升以及对颅内血管解剖的不断深入，术中动脉瘤破裂率明显降低，但仍不能避免。术中动脉瘤破裂会增加病人不良预后发生率［33］，1996年，Roux 等报道术中动脉瘤破裂率在15%～50%［34］，本研究术中动脉瘤破裂率为12%，较前报道有所降低。多因素分析结果发现术中动脉瘤破裂发生不良预后的风险是未破裂的7.395倍，较既往研究报道的3～5.6 倍较高［35-36］，可能与研究中术中动脉瘤破裂样本量较少有关。术中动脉瘤再破裂，出血量大，术野不清，难以继续分离血管，Batjer 和Samson［37］按照破裂时期将其分为三类：（1）分离动脉瘤前破裂；
（2）分离动脉瘤时破裂；
（3）动脉瘤夹闭时破裂。分离前期致动脉瘤破裂可能麻醉深度不够、开颅时电钻强烈震动，特别是处理蝶骨脊时，磨钻和咬骨钳的使用易导致动脉瘤破裂；
打开硬脑膜时，颅内压力骤降，血管内外压力骤降及脑组织移位导致动脉瘤再破裂［38］。分离动脉瘤时，脑脊液释放过多，颅内压骤降；
脑水肿较重病人，对脑组织的牵拉；
出血多、病程长的病人，蛛网膜下腔粘连严重，锐性暴露动脉瘤时均容易诱发动脉瘤再破裂。夹闭动脉瘤时，动脉瘤瘤颈过宽、血管动脉粥样硬化、动脉瘤颈暴露不充分、动脉瘤夹调整及临时阻断供血动脉等因素均易导致破裂。预防及处理方法：（1）麻醉诱导时平稳，给与足够的麻醉深度，避免气管插管时过度刺激导致血压升高，导致动脉瘤再破裂；
（2）开颅动作轻柔，使用磨钻和铣刀时避免暴力挤压硬脑膜；
处理蝶骨脊时，避免过度刺激脑组织；
打开硬膜之前，预防性静脉滴注甘露醇降低颅内压，与麻醉医生沟通密切关注血压，必要时进行控制性降血压；
（3）分离暴露动脉瘤时，动作轻柔，采用锐性分离，术中控制性降压，降低破裂出血风险；
（4）夹闭动脉瘤之前如果不能充分暴露动脉瘤颈，应使用剥离子小心试探出能足够放置瘤夹的空间，仔细辨认后交通动脉与脉络前动脉的解剖位置，避免误夹；
当动脉瘤瘤顶与周围脑组织粘连严重，避免过度牵拉，在能辨别动脉瘤颈、后交通与脉络膜前动脉及穿支血管后，无需完全暴露动脉瘤即可进行夹闭；
若动脉瘤位置靠近前颅底，可采取硬膜外磨除前床突，以充分显露瘤颈［39］；
（5）若出现动脉瘤破裂，可以选择棉片压迫止血；
若破口较大，使用双吸引器，保持术野清晰，可选择临时阻断供血动脉，进一步分离暴露后进行夹闭，切不可匆忙夹闭动脉瘤，避免误夹。必要时可切除部分无功能区脑组织。此外，经验丰富的神经外科医生、良好的团队合作、术前仔细阅片，均可降低动脉瘤术中破裂可能性，有利于改善病人预后。

除以上影响因素外，其他因素也可能对C7段破裂动脉瘤病人的预后产生影响，如动脉瘤指向、阻断时间、术后治疗方案等。在以后的工作中会进一步收集更完善、更全面的临床资料，以期建立C7 段破裂动脉瘤预后的预测模型。

综上所述，C7段破裂动脉瘤病人外科显微夹闭手术的不良预后发生率与间期手术、Hunt-Hess高分级、高NLR 比值、术中动脉瘤再破裂密切相关。临床上应准确评估C7段破裂动脉瘤病人入院时Hunt-Hess 分级，避免间期手术，及时监测NLR 比值变化，术中操作轻柔避免动脉瘤再次破裂，从而降低C7段破裂动脉瘤病人外科显微夹闭手术的不良预后发生率。