经导管动脉化疗栓塞术联合静脉注射重组人血管内皮抑制素治疗肝癌45例

周禄科

经导管肝动脉化疗栓塞术（transarterial chemoembolization，TACE）已逐步成为无法接受手术切除的原发性肝癌（简称“肝癌”）病人的主要治疗手段。由于肝脏恶性肿瘤病人往往伴随癌细胞种植性转移和切除不彻底等风险，且肝脏丰富的血供可为残留的肿瘤细胞提高丰富的营养，因此术后仍需配合药物治疗［1-2］。重组人血管内皮抑素，通过抑制血管新生而阻断肿瘤细胞的营养供应，有效改善中晚期肝癌病人的预后［3］。干扰素诱导跨膜蛋白3（IFITM3）可在肝癌中高表达，通过诱导上皮细胞间质转化而增加癌症侵袭潜能，从而增加肿瘤复发风险和降低术后生存率，其水平变化与术后肝内肿瘤复发密切关联［4］。微小RNA（miRNA）是参与肿瘤发生、发展的高度保守性非编码单链RNA，已有研究表明肝癌细胞中大量的miRNA 在病人体内异常表达，如miR-122、miR-21 均能调控血管新生、肿瘤发展，可通过病人血清水平的变化判断肿瘤病情［5-6］。因此本研究将以miRNA、IFITM3 为指标，进一步评估TACE 术联合重组人血管内皮抑素静脉注射治疗对肝癌病人的疗效，现报告如下。

1.1 一般资料选取德阳市人民医院于2014 年8月至2016 年10 月收治的90 例肝癌病人，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45 例，年龄范围40～75 岁，男62 例，女28 例。两组病人入组前的基线资料（见表1）具有可比性（P＞0.05）。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 肝癌病人90例基线资料比较

纳入标准：①所有病人经影像学诊断均符合原发性肝癌诊断标准，且经术后病理学确诊［7］；
②病人预计生存期超过3 个月，剩余肝体积超过40%标准肝体积，未发生肝内、外转移，邻近组织器官侵犯，病灶单发或多发，但少于3个；
③入组前一个月内未接受过其他相关抗肿瘤治疗，无手术、麻醉禁忌证。

排除标准：①弥漫性肝癌者，合并肝性脑病、肝炎者；
②肝内多发转移者，严重黄疸、大量腹水者；
③伴随感染性疾病者，严重免疫功能抑制者，妊娠或哺乳期妇女，对生物制剂有过敏史者。

1.2 治疗方法两组病人治疗前均进行综合评估，包括行为状态评分、血液生化、血常规等。随后开展腹腔镜肝切除术（LLR）。

肝切除术后2周两组病人均行TACE术，1%利多卡因（10～20 mL）局麻起效后，均采用Seldinger技术进行右侧股动脉穿刺术，采用4F或5F导管选择性插入肝总动脉，尽量避免损伤正常肝脏，经腹腔动脉以及肠系膜上动脉造影，明确肿瘤分布、大小、血流等信息，并在X线指导下插入肝脏供血动脉。常规肝动脉化疗，评估病人肿瘤情况，通过导管注药，氟尿嘧啶（上海旭东海普药业有限公司，批号H31020593，规格10 mL/0.25 g）1～1.25 g、丝裂霉素（浙江海正药业股份有限公司，批号H33020786）10～14 mg，吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，批号H10930106）50～60 mg，超液态碘油10～20 mL，按照病人体表面积、肝肾功能以及疾病进展对剂量进行个性化调整。观察组病人联合使用重组人血管内皮抑制素注射液（恩度，山东先声生物制药有限公司，批号S20050088，规格15 mg/3 mL），将恩度溶于生理盐水（15 mg∶500 mL），缓慢滴注，每次滴注时间约3.5 h，1次/日，连续用药14 d后可休息1周，并进入下个治疗周期，连续治疗2个周期即可。两组病人术后均随访3年。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 病人从手术结束开始随访3 年，最后1例入组病人随访截止时间为2019年10月，两组病人治疗、随访期间每个月电话随访1 次，每6 个月门诊随访1 次，开展血常规、肝功能、增强CT、腹部彩超、AFP 等检查，针对乙肝病人则需检测HBVDNA，并指导病人服用抗病毒药物。并记录3 年复发情况，无进展生存时间（PFS）、不良反应发生情况，以及生存曲线。

1.3.2 血清微小RNA水平以及IFITM3、血管内皮生长因子（VEGF）水平检测 分别于术前、术后2 个月采集病人空腹外周静脉血10 mL，待自然凝固，3 000r/min、20 min 离心，取上清液，使用荧光定量PCR 扩增仪（ABI 公司）并按照Taqman 探针试剂盒的要求，以U6 作为内参基因，检测miR-106b、miR-181、miR-216、miR-222 以及miR-224 相对表达量。采用酶联免疫吸附法（ELISA）法检测血清IFITM3 水平以及VEGF水平，检测试剂盒购自于Sigma公司。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，以表示，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，采用Kaplan-Meier 法进行生存分析，并绘制生存曲线。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2.1 临床疗效比较随访3 年至2019 年10 月底，无失访情况，观察组、对照组病人中位生存时间分别为42.24 个月、27.63 个月，95%CI分别为33.47～53.27、22.64～31.83，3 年病死率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数据见表2。两条生存曲线差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。

表2 肝癌病人90例临床疗效指标比较/例（%）

图1 原发性肝癌病人的Kaplan Meier生存曲线

2.2 两组病人血清微小RNA 水平比较治疗后两组病人血清miR-21 水平显著降低，而miR-122 显著增加，且两组血清微小RNA 水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比较/

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比较/

2.3 两组病人血清IFITM3 以及VEGF 水平比较治疗后，两组病人血清IFITM3、VEGF 水平均显著降低，其中观察组病人血清IFITM3、VEGF 水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比较/

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比较/

注：IFITM3为干扰素诱导跨膜蛋白3，VEGF为血管内皮生长因子。

2.4 不良反应发生情况比较治疗期间，观察组不良反应发生率35.56%，与对照组37.78%相比差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 不良反应发生情况比较

肝癌早期容易被忽视，一旦发现则已发展至中晚期，出现肝性脑病、肝区疼痛、肝肿大等临床病症［8-9］。针对早期、中期病人，手术切除是主要治疗方案，但研究发现肝脏丰富的血供可为残留的肿瘤细胞提高丰富的氧气、营养，增加了术后复发风险，因此术后通过化疗彻底杀灭残留肿瘤细胞已成为临床研究方向。LLR 是近年发展起来的肝癌微创疗法，可作为原发性肝癌、中小型肝转移的标准术式［10］，TACE 具有创伤小、针对性强等优点，在原发性肝癌的治疗中广泛应用。恩度属于大肠杆菌工程菌发酵产品，通过抑制肿瘤血管内皮细胞的迁移以及血管新生，可有效抑制肿瘤细胞的增殖、转移［11-12］。本研究结果显示治疗后观察组的复发率显著低于对照组，复发时间以及生存率显著高于对照组（P＜0.05），表明在LLR术后化疗基础上联合静脉注射恩度，可有效降低复发率和提高生存率。尽管恩度可引起消化系统反应以及心慌、胸闷等心脏反应，绝大多数不良反应经对症处理后可以好转，不影响继续用药［12-13］，此次研究也进一步证实在LLR术、TACE术基础上联合静脉注射恩度并不会影响病人不良反应发生率，表明安全性较好。

miRNA 在肿瘤的发生、发展多个环节发挥重要的调控作用，可被用于评估肿瘤的进展状态和治疗效果［14］。例如miR-122 在肝癌细胞中低表达，可抑制肝癌细胞中促血管新生分子（如VEGF、HGF 等），从而抑制血管新生以及肿瘤生长［5，15］，miR-21 是致癌性小RNA，王亚辉等［6］研究发现miR-21 可促进膀胱癌灶中癌细胞的侵袭以及血管新生，可通过血清miRNA 水平的变化反应癌症进展。本研究结果显示治疗后观察组血清miR-21水平显著低于对照组，而miR-122 显著高于对照组，表明LLR 术、TACE 术联合恩度可有效改善肝癌病人血清miRNA 水平，从而进一步抑制肿瘤病灶血管新生和抑制肝癌细胞的增殖。分析认为，LLR 术切除绝大部分肿瘤细胞后，故而其表达的miRNA 水平显著改善，避免了对残留肿瘤细胞的促进作用，恩度可有效抑制VEGF诱导血管生成的信号传导通路，减少氨基酸、氧气等供应，导致肝脏肿瘤细胞氨基酸代谢障碍［16-17］，miR-21、miR-122 水平的改善进一步抑制血管新生，阻断了肿瘤细胞随着新生血管的转移，故而充分抑制肿瘤增殖、侵袭等恶性进程和降低复发风险，提高了治疗效果。

IFITM3 是引起肿瘤侵袭转移的重要因素，其所表达的蛋白与细胞黏附作用、免疫细胞调控等肿瘤细胞生长过程密切关联，研究发现其在肝癌、胃癌、结肠癌中高表达，可以诱导上皮细胞间质转化从而调控肝癌细胞侵袭转移［18］。VEGF 是目前已知的促血管新生效应最为强烈的细胞因子，通过与相应受体结合促进血管新生，增加肿瘤细胞转移风险［19-20］。本次结果显示治疗后观察组病人血清IFITM3、VEGF 水平显著低于对照组，表明LLR 术后化疗联合恩度可有效降低病人血清IFITM3、VEGF 水平，一方面恩度可直接抑制VEGF 诱导血管生成的信号通路，另一方面联合治疗可通过增加miR-122 水平而抑制促血管新生分子的释放，故而有效降低肿瘤转移风险，降低肿瘤复发率，提高治疗效果和生存率。